李淑華 馬倩倩 王 艷 郭文雯 聞素玲

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

放療聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤術后患者的護理

李淑華 馬倩倩 王 艷 郭文雯 聞素玲

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233000)

目的 總結惡性膠質瘤術后患者行放療聯合替莫唑胺同步化療期間的護理方法。方法 選取2013年9月～2015年11月間我院收治惡性膠質瘤術后患者共27例，對同步放化療期間出現的不良反應實施針對性護理干預。結果 經過科學有效的護理干預，27例患者均完成治療過程，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結論 護理干預對惡性膠質瘤術后患者行放療聯合替莫唑胺同步化療的順利進行有重要作用，有助于緩解患者痛苦，提高依從性。

適形放療；替莫唑胺；惡性膠質瘤；護理

惡性膠質瘤是惡性星型細胞瘤和膠母細胞瘤的統(tǒng)稱，是臨床上常見的中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一，多采用手術切除聯合放療、化療治療[1]。適形放療較傳統(tǒng)放療具有更高的針對性，能減輕對周圍正常組織的損害，適合惡性膠質瘤術后的患者。替莫唑胺是咪唑四嗪類的新型口服化療藥，能有效透過血腦屏障，腦脊液中血藥濃度遠遠高于外周血漿，適用于中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤的輔助化療，尤其是惡性膠質瘤患者，有助于抑制惡性腫瘤細胞持續(xù)增殖、分化，緩解臨床癥狀，改善總體預后[2]。目前對于惡性膠質瘤手術切除后的患者，多采用適形放療聯合替莫唑胺治療，本研究對治療期間的護理要點進行分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2013年9月至2015年11月間我院收治惡性膠質瘤術后患者共27例，男性16例，女性11例，年齡25～63歲，中位年齡49歲。所有患者均經術中快速冰凍切片或術后永久石蠟切片病理檢查明確診斷為惡性膠質瘤，其中WHO Ⅲ級20例，WHO Ⅳ級7例。術后2～4周至我院行同步放化療。排除標準：既往曾接受其他輔助放化療方案治療；嚴重肝腎功能異常；明顯骨髓抑制，WBC<1.5×109/L，PLT<100×109/L。

1.2 同步放化療方法 適形放療采取CT模擬定位，三維適形放射治療(3D-CRT)技術，選取3～5個視野，共面或非共面照射，常規(guī)方法進行分割，2Gy/次，每周照射5次，休息2天，4周共照射20次，總照射劑量為40Gy。1月放療結束后行頭顱增強磁共振檢查，了解腫瘤直徑有無變化，根據腫瘤大小調整照射范圍和劑量，如放療前后腫瘤無顯著縮小，則維持原方案繼續(xù)照射6周，總劑量60Gy。放療同時聯合替莫唑胺治療，常規(guī)劑量75mg/m2，療程1月，療程結束后則開始序貫化療方案，替莫唑胺劑量加倍(150mg/m2)，連續(xù)口服5天后停藥23天，此28天為一療程，持續(xù)6療程。

2 護理干預

2.1 心理護理 心理護理不但能調整患者的心態(tài)，也能拉近護患、醫(yī)患之間的心理距離，從而獲得良好的治療依從性，為同步放化療的順利實施提供保障。護士通過問答的形式了解患者的基本情況，如文化程度、社會背景，個體化制定溝通辦法，選擇通俗易懂的語言盡量讓能夠患者理解。用關切和安慰的語氣與患者交談，發(fā)現患者的不良情緒，有無焦慮、恐懼以及抑郁等悲觀心態(tài)，分析引起負面情緒的原因，多給予患者心理支持，比如向患者分析同步放化療治療的原理和效果，列舉既往通過放化療成功治愈的案例，幫助恢復樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，告知患者治療過程中可能出現的不適，讓其有一定心理準備。

2.2 放療護理 頭顱行放射治療時可能損傷病灶周圍正常神經組織，表現為腦水腫、顱內壓增加以及神經損傷等等，可出現面癱、感覺異常以及癲癇等并發(fā)癥。放療前遵醫(yī)囑預防性應用脫水降顱壓藥物，輔以保護神經和抗癲癇藥物，服藥要按時、按量，告知患者切勿私自停藥、改量。一旦出現癲癇發(fā)作，要立即將患者頭偏向一側，用棉條包裹在壓舌板上制成咬墊，防止傷及舌頭和舌后墜引起窒息，避免反復刺激患者。同時，多數患者會出現脫發(fā)，尤其是放療劑量達20Gy以后較為明顯，但是放療結束后3月左右毛發(fā)可以新生，故無需特殊處理，應做好放療前解釋工作。除此之外，部分患者還可出現納差、乏力癥狀，囑注意飲食，以清淡、溫和、易消化食物為主，多進食水果、蔬菜，補充維生素和微量元素。

2.3 服藥護理 替莫唑胺最佳保存環(huán)境為5℃左右，可放置在恒溫冰箱內保存，每日定時取藥發(fā)放。本品口服后吸收迅速，1h左右血藥濃度及達峰值，食物可影響藥物的吸收利用率，尤其是脂肪攝入將大大降低其生物利用度，所以建議空腹給藥，服藥后2h內避免進食，尤其是高脂食物[3]。替莫唑胺不得打開、咀嚼，應整粒吞服，溫水200ml送服。放化療期間用藥順序一般為：用藥前應用托烷司瓊6mg止吐，半小時后再口服替莫唑胺，服藥后適當運用20%甘露醇、地塞米松預處理，1h后行放療。

2.4 化療不良反應護理

2.4.1 胃腸道反應 替莫唑胺引起胃腸道反應較為常見，約占所有不良反應的50～70%之間，以惡心嘔吐為主，少數出現便秘。惡心、嘔吐與替莫唑胺對消化道黏膜刺激以及引起的植物神經紊亂有關，具有自限性，服藥期間出現，停藥后不再反復[4]。所以，本研究中所有患者在服藥前均給予托烷司瓊6mg靜脈滴注作止吐處理，促進胃腸道動力，減輕胃腸道癥狀，一般療程結束后再用1～3天即可停藥，無需長期給藥。需要注意的是，當患者出現劇烈嘔吐、噴射狀嘔吐時，要警惕放療后腦水腫或腫瘤壓迫性顱內壓增高所致嘔吐的可能，應當與替莫唑胺引起的嘔吐相鑒別，后者可有惡心的先兆，而前者無惡心癥狀直接出現噴射性嘔吐，兩者治療策略也有一定差異。

對于便秘的患者，囑進行適當活動，配合腹部手法按摩，每天按順時針方向按摩3～5次，每次10min。注意飲食結構，多進食富含纖維素的食物，如薯類、莖類蔬菜等，幫助大便成形，易于排出。同時，少量應用潤腸通便或緩瀉藥物，如開塞露和乳果糖等。

2.4.2 骨髓抑制 骨髓抑制是替莫唑胺的少見、嚴重并發(fā)癥，患者一旦出現白細胞、血小板嚴重下降，要停止服藥且中斷放療。因此，在服用替莫唑胺期間，要定期復查血常規(guī)，了解血細胞變化，及早發(fā)現有無粒細胞和血小板減少，平素注意觀察患者眼瞼有無蒼白，有無頭暈、心慌、乏力等貧血表現。當白細胞<3.5×109/L時，口服升白細胞藥物如芪膠升白膠囊，嚴重降低者(<2.5×109/L)可適當應用粒細胞刺激因子[5]。血小板減少的患者有一定出血傾向，要注意避免磕碰，應用升血小板藥物。另外，治療期間要注意營養(yǎng)支持，合理搭配，確保造血原料供應充足。

2.4.3 肝腎功能損害 肝臟、腎臟是替莫唑胺主要代謝途徑，故具有一定肝腎毒性。治療期間定期復查肝功能、腎功能，觀察尿量、尿液性質有無改變，有無眼瞼、顏面水腫，適當應用保護肝臟藥物。

3 結果

本組27例患者中，共出現7例(25.93%)不良反應，其中惡心嘔吐3例(11.11%)，肝功能損害2例(7.41%)，便秘1例(3.70%)，腎功能異常1例(3.70%)。經過對癥處理以及科學有效的護理干預，27例患者均完成治療過程，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結

腦膠質瘤呈惡性侵襲性生長，手術切除雖然是有效的治療手段，但術后容易局部復發(fā)，進而導致患者最終死亡[6]。所以，腦惡性膠質瘤患者術后多繼續(xù)采用放化療等輔助治療方法。適形放療具有更強的目的性，在不顯著提升射線劑量的情況下，對病灶部位照光，提高局部控制率，不增加周圍正常組織損傷，有助于改善預后。放療期間聯合使用替莫唑胺同步化療是當前普遍接受的治療方案，替莫唑胺是唯一治療惡性膠質瘤的口服化療藥物，能透過血腦屏障，具有針對性強、特異性高等優(yōu)點，相比靜脈化療藥物，它沒有引起血管炎、化療藥外滲等并發(fā)癥，安全可靠，簡便易行[7-8]。

但是，放療聯合替莫唑胺同步化療期間，患者可能出現納差、乏力、惡心嘔吐、頭痛等不適，也有繼發(fā)肝腎功能損害、骨髓抑制等風險，部分患者無法耐受甚至中斷治療，給康復和預后帶來不利影響。所以，我們強調要加強治療期間的護理干預，做好患者的心理干預，對放療和用藥期間可能出現的不良反應做出提前預判，給予預見性護理，比如放療前脫水降顱壓、服藥前加用促胃動力藥物，定期抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能。加強臨床觀察，及早發(fā)現并發(fā)癥并給予出現，減輕患者痛苦，幫助患者更好地完成治療，這對提高生存質量和總體預后都要重要意義。

[1] 張熠丹,馬文斌,王任直.惡性膠質瘤化療的過去、現在和未來[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2012,3(3):344-349.

[2]王玲,華海俠,王曉華,等.替莫唑胺治療人惡性腦膠質瘤40例及對血清反應因子表達的影響[J].中國藥業(yè),2015,24(21):81-82.

[3]郭連梅,沈鉞.腦膠質瘤術后放療同步替莫唑胺化療的護理[J].天津護理,2012,21(2):109-110.

[4]呂東陽,徐瑩,閻英.惡性腦膠質瘤術后螺旋斷層放療聯合替莫唑胺治療的臨床護理[J].實用藥物與臨床,2013,16(7):638-639.

[5]常香云.適形放療聯合替莫唑胺同步治療惡性腦膠質瘤術后患者的護理[J].天津護理,2012,20(4):217-218.

[6]康勛,李珊,謝錚錚,等.惡性腦膠質瘤同步放化療中替莫唑胺化療的不良反應及對策[J].首都醫(yī)科大學學報,2012,33(5):589-593.

[7]侯斌斌,林月慶,張杏蘭.腦膠質瘤術后調強放療聯合替莫唑胺化療的觀察和護理[J].護理實踐與研究,2012,9(10):50-51.

[8]廖珩.惡性膠質瘤術后應用替莫唑胺化療并發(fā)癥的預防及護理[J].中國醫(yī)藥,2011,6(2) :249．

The nursing of radiotherapy combined with temozolomide treatment for malignant brain glioma

Li Shu-hua,Ma Qian-qian,Wang Yan,Guo Wen-wen,Wen Su-ling

Department of radiotherapy,The first affiliated hospital of bengbu medical college,Beng bu,Anhui,233000

Objective To summarize the nursing point of postoperative malignant brain glioma patients treated with radiotherapy combined temozolomide.Methods 27 cases of postoperative malignant glioma patients in our hospital between September 2013 to November 2015 were recruited,given nursing intervention for adverse reactions appeared during the period of chemoradiation.Results Through the scientific and effective nursing intervention, 27 patients complete treatment process, no serious complications happened.Conclusion Nursing intervention play an important role in the process of radiotherapy combined with temozolomide treatment for postoperative malignant brain glioma patients,its will help ease the patients pain and improve compliance.

Conformal radiotherapy,temozolomide, malignant glioma, nursing

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.079

2095—9559(2017)02—3003—02

2016-04-26