李雨鳳 李玉鳳

(泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰州 225300)

CBP治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展

李雨鳳 李玉鳳*

(泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇 泰州 225300)

了解近年來(lái)連續(xù)性血液凈化(CBP)作為一種多臟器保護(hù)及生命支持手段已由最初的應(yīng)用于急性腎功能衰竭，逐漸拓展到其他危重癥救治方面尤其是急性重癥胰腺炎治療中的護(hù)理進(jìn)展。 本文從血管通路護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等方面對(duì)急性重癥胰腺炎患者在接受CBP治療中的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

CBP；急性重癥胰腺炎；護(hù)理

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)又稱(chēng)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指所有連續(xù)緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)，包括連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltraton,CVVH)、連續(xù)性靜-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)等多種透析模式。它通過(guò)建立體外循環(huán)，以彌散、對(duì)流、吸附等原理快速、持續(xù)高效地清除血液中各種代謝廢物，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)已受干擾的某些機(jī)體生命功能[1]。急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺出血壞死，繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多并發(fā)癥時(shí)，就稱(chēng)為急性重癥胰腺炎[2]。SAP病死率高達(dá)20%-30%，合并多器官功能衰竭(MODS)則病死率高達(dá)30%～50%[3]。CBP技術(shù)最初主要用于急性腎功能衰竭的治療，近年來(lái)的研究[4-8]表明，CBP在SAP的治療中能夠很好地清除細(xì)胞因子、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能障礙，在緩解癥狀、降低病死率方面有著重要的作用。 但當(dāng)患者出現(xiàn)休克時(shí)要慎用CBP，因?yàn)榇藭r(shí)患者的循環(huán)血量明顯減少，CBP有加重休克的危險(xiǎn)。CBP在SAP治療中的良好效果與CBP過(guò)程中的護(hù)理是密不可分的。本文現(xiàn)將CBP治療SAP的臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 應(yīng)用于急性重癥胰腺炎的儀器設(shè)備及相關(guān)技術(shù)方法

1.1 透析模式在急性重癥胰腺炎治療中，最常用的方式是CVVH和CVVHDF。胡萍等[9]將常規(guī)的CVVH改進(jìn)為反復(fù)間斷靜-靜脈血液濾過(guò)(repeated intermit tent veno-venos hemofiltration,RIVVH)，這種方法在達(dá)到相同治療效果的同時(shí)，減少了護(hù)理工作量，縮短了平均在機(jī)時(shí)間。SAP治療中透析模式的選擇原則是:(1)清除大分子物質(zhì)(如炎癥介質(zhì)、胰酶等)常選用CVVH,合并高血脂可以加用HP；(2)清除小分子物質(zhì)(如肌酐等)宜選用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)[10]；(3)血漿置換[11]雖價(jià)格昂貴，且血漿來(lái)源緊張，但它能有效清除體內(nèi)異常增高的物質(zhì)(如高膽固醇、高膽紅素等)，故也被用于SAP的治療。

1.2 置換液置換液的配制要求無(wú)菌、無(wú)致熱源；原則：電解質(zhì)濃度應(yīng)接近生理水平；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽；滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)。當(dāng)然治療SAP時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者血液中的鹽離子成分和治療目的及時(shí)調(diào)整置換液的成分。

1.3 透析機(jī)和濾器 治療SAP的透析機(jī)主要有德國(guó)貝朗透析機(jī)[9,12]、美國(guó)百特BM25血液濾過(guò)機(jī)[13-15]、瑞典金寶primsa及primsa flex等。濾器主要有德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的AV600聚砜膜(膜面積1.5m2)、金寶公司的AN69血濾器(膜面積0.6m2)等。在治療SAP時(shí)，要根據(jù)醫(yī)院的條件選擇合適的透析機(jī)和濾器。

1.4 血流量和置換液流速 在治療SAP時(shí)，一般血流速在150～250ml/min,置換液流速則根據(jù)血流量和超濾系數(shù)計(jì)算出，不同的濾器超濾系數(shù)不同。

2 連續(xù)性血液凈化治療SAP的護(hù)理

2.1 血管通路的護(hù)理

2.1.1 保證血管管路通暢 CBP血管通路建立首選頸靜脈或股靜脈，采用單針雙腔血透管[16]。血管通路的暢通是進(jìn)行CBP的前提，也是SAP治療時(shí)觀察的一個(gè)重點(diǎn)，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈的壓力和導(dǎo)管有無(wú)凝血。導(dǎo)管安全固定的方法是將導(dǎo)管上的翼縫于皮膚上，用2塊透明敷料分別從 2 個(gè)方向沿著導(dǎo)管將導(dǎo)管作“三明治式覆蓋，并固定于皮膚上。這種覆蓋方式涉及皮膚面積大，避免了意外滑脫的可能[17]。雙腔導(dǎo)管使用后先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管的血液，再用肝素生理鹽水封管，大多數(shù)患者采用1：500的肝素液封管。下次使用前先回抽管內(nèi)肝素及血凝塊，保持管路通暢。如雙腔導(dǎo)管發(fā)生凝血或阻塞，可用( 2～3)×104U/ml 尿激酶封管30min后再回抽血凝塊及尿激酶[18]。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作各管路連接必須無(wú)菌，更換置換液時(shí)接口要用碘伏消毒，并以無(wú)菌紗布包裹[19]。嚴(yán)禁在管路上直接采血和用藥，以免影響檢測(cè)結(jié)果和增加感染機(jī)會(huì)。血液管路使用24h應(yīng)以更換。深靜脈置管處每天消毒，無(wú)菌貼膜覆蓋，無(wú)菌肝素帽每天更換1次。注意保持置管周?chē)つw清潔、干燥，觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲出，并觀察有無(wú)發(fā)熱等全身反應(yīng)。如出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖引起的全身感染，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔管，并將導(dǎo)管前端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。

2.1.3 防止體外循環(huán)和濾器凝血在透析中，抗凝是一個(gè)很具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，它的預(yù)防和護(hù)理應(yīng)首先保持體外血路通暢，最易形成血凝塊的部位分別為血管通路、血濾器、靜脈壺[20]。低血流量極易導(dǎo)致血液凝固，因此血流量最好維持在150～250ml/min。正確選擇濾器: 目前使用的濾器有中空纖維型和平板型濾器。前稀釋法補(bǔ)充置換液，就溶質(zhì)清除以及降低血液黏滯度而言，明顯優(yōu)于后稀釋法，對(duì)預(yù)防凝血的發(fā)生效果明顯[17]。

2.1.4 抗凝的護(hù)理 掌握正確的肝素預(yù)沖抗凝技術(shù)，每30～60min用生理鹽水50～100ml沖管一次[16],而且護(hù)理觀察中要將凝血狀況作為重點(diǎn)觀察項(xiàng)目(1)導(dǎo)管處有無(wú)滲血，全身皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，胃液、尿液、痰液、大便的顏色有無(wú)變化；(2)透析管路及其濾器顏色有無(wú)加深、有無(wú)絮狀物或血液分層等變化；(3)觀察各種壓力的變化，包括動(dòng)靜脈壓、濾器前后壓及跨膜壓等[12]；(4)嚴(yán)格檢查導(dǎo)管和濾器內(nèi)是否有氣泡；(5)觀察凝血四項(xiàng)的變化并對(duì)癥處理，若提示抗凝過(guò)度，及時(shí)使用相應(yīng)拮抗劑(如魚(yú)精蛋白)對(duì)抗[21-22]。

2.2 監(jiān)測(cè)患者的生命體征 SAP患者常合并有多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)綜合征，因此生命體征也常有紊亂，在CBP治療時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征也是重點(diǎn)之一。在透析過(guò)中，建議采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀24h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、體溫、呼吸、中心靜脈壓及血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)生命體征。(1)體溫的監(jiān)測(cè)：雖然SAP患者常常會(huì)有高熱情況，且在透析前透析液會(huì)預(yù)熱處理，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者體溫仍然可能出現(xiàn)下降，特別是高容量血液濾過(guò)時(shí)會(huì)經(jīng)常發(fā)生。一旦出現(xiàn)體溫低于正常，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)器加溫檔自動(dòng)加溫并為患者加蓋被服[23]，也可減少超濾、減慢超濾速度[13-16]。(2)呼吸的監(jiān)測(cè)：SAP患者特別是在合并呼吸功能衰竭時(shí)常常出現(xiàn)呼吸頻率的變化，在CBP治療時(shí)要嚴(yán)密觀察其變化。(3)血壓和心率：SAP本身可能引起患者心功能衰竭，在CBP過(guò)程中患者容易出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血容量不足而導(dǎo)致休克，此時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生適當(dāng)減慢血泵和脫水的速度，并及時(shí)進(jìn)行抗休克治療。

2.3 皮膚護(hù)理 由于患者危重，長(zhǎng)期臥床，浮腫和末端循環(huán)障礙，皮膚抵抗力和愈合力減低，彈性差,容易受到損傷。加之CBP時(shí)患者活動(dòng)受限，應(yīng)每2～3h協(xié)助病人翻身。此外，保持衣服、被褥干燥柔軟，床單整潔亦是皮膚護(hù)理的一個(gè)重要方面。但值得注意的是，翻身時(shí)要注意保持血管通路通暢。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持CBP療法中所用的置換液中沒(méi)有人體必需的蛋白質(zhì)成分, 在置換過(guò)程中患者會(huì)損失大量的血漿蛋白, 因此保證充足的營(yíng)養(yǎng)支持是非常有必要的，合理為患者輸入白蛋白、球蛋白、血液制品等靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物[24]。營(yíng)養(yǎng)支持是目前公認(rèn)的能有效幫助SAP患者順利度過(guò)急性期、改善機(jī)體代謝狀態(tài)、維持消化道結(jié)構(gòu)和功能完整性、使生化指標(biāo)較快恢復(fù)的一種重要手段。病情初期，可以給予患者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，然后隨著血淀粉酶的下降逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡；在恢復(fù)期，可經(jīng)口進(jìn)食[22]。國(guó)外研究[25]表明，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的SAP患者而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.5 心理護(hù)理 急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn),患者常高度緊張,ICU環(huán)境變化及封閉式治療加重患者恐懼,在護(hù)理過(guò)程中保持患者體位舒適,滿足心理需求,耐心解釋、熱情鼓勵(lì)、動(dòng)員患者家庭支持力量,促進(jìn)患者積極配合治療。

3 小結(jié)

綜上所述，在采用CBP治療急性重癥胰腺炎的過(guò)程中，護(hù)理是至關(guān)重要的。CBP的護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理操作技能。SAP患者本身病情危重，并發(fā)癥多，病情變化快且迅速，往往伴有不同程度的意識(shí)障礙，這些使得監(jiān)護(hù)尤為重要。在CBP治療時(shí)，護(hù)士一定要做好病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，認(rèn)真熟練地做好配合搶救工作，以保證危重患者可以獲得高質(zhì)量醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

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注：*

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.091

2095—9559(2017)06—3602—03

2016-12-19