楊杜明，張繼源，許三雄，張樹

（大理大學大理教學醫(yī)院骨科，云南大理671000）

經皮椎間孔鏡技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的近期療效

楊杜明，張繼源，許三雄，張樹

（大理大學大理教學醫(yī)院骨科，云南大理671000）

目的：評價經皮椎間孔鏡技術（PTED）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的近期療效。方法：選擇2015年2月至2016年6月行經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者30例，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者腰腿痛緩解情況，改良Macnab療效評定標準評估臨床療效。結果：所有病例均順利完成手術，手術時間60～120 min，出血30～60 mL，術后1 d、1周及術后3月VAS評分明顯低于術前，差異有統計學意義，P＜0.01。術后3月以改良Macnab標準評價臨床療效：優(yōu)23例，良4例，可3例，優(yōu)良率達90%，所有患者無一例發(fā)生硬脊膜破裂、神經根損傷、感染等并發(fā)癥，術后復查MRI顯示突出椎間盤基本消失。結論：經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥安全有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛常見的疾病，傳統開放手術行椎間盤切除，需要全麻，切除部分椎板和黃韌帶，手術損傷大，風險較高，經皮椎間孔鏡技術是一種治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法，與傳統開放手術相比療效無明顯差異，且具有創(chuàng)傷更小，安全可靠，病情恢復迅速等優(yōu)點〔1-2〕。我院自2015年2月至2016年6月開展該技術治療30例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準①經3個月以上嚴格保守治療無效或效果不佳的患者；②急性腰椎椎間盤突出患者，有明顯的神經功能受損和并發(fā)嚴重的神經根性疼痛。以上所有患者癥狀、體征及影像學應相互吻合。

1.2 排除標準①嚴重凝血功能障礙的患者；②穿刺部位感染、椎間盤炎、椎體結核、椎體或椎管內腫瘤的患者；③不能平臥或側臥，難以完成手術的患者；④中央椎管狹窄、椎間盤鈣化、Ⅱ度以上椎體滑脫、嚴重脊柱側彎或后突及椎間隙明顯狹窄的患者；⑤有嚴重內科疾病，不能耐受手術的患者。

1.3 病例資料按上述標準選擇在大理市第一人民醫(yī)院骨科住院治療的LDH患者30例，男20例，女10例；年齡20～71歲，平均40.8歲；病程3個月～5年，平均10.6個月，均為單節(jié)段的腰椎間盤突出，其中L4-5突出20例，L5-S1突出10例。

1.4 手術方法①手術器械：采用德國Joimax公司生產的Thessys脊柱椎間孔鏡內鏡系統；②體位及麻醉：患者俯臥位于脊柱手術床上，采用1%利多卡因作局部麻醉；③標記并穿刺定位：采用C型臂透視定位分別標記出腰椎棘突中線、經椎間盤上緣的水平線及髂脊體表線，然后視患者體形于該平面患側旁開10～14 cm進行穿刺，通常L4-5的外展穿刺角為30°～40°，L5-S1為40°～50°，理想的進針點通常在正位X線透視下針尖位于椎弓根中心點連線，側位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上；④椎間盤造影：采用22號穿刺針通過18號穿刺針經椎間孔插入椎間隙或突出的椎間盤內，注射1～2 mL泛影葡胺、亞甲藍混合液（泛影葡胺與亞甲藍比例為9：1），進行椎間盤造影；⑤椎間孔擴大成型，建立工作通道：取出22號穿刺針，采用18號穿刺針插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中點切一條約8 mm長的皮膚小切口，沿導絲插入2 mm直徑的擴張導棒，并沿擴張導棒逐級插入3.5、4.5、5.5 mm直徑的擴張導管，以逐級擴大手術通路。逐級取出3.5、4.5 mm直徑的擴張導管，沿2 mm直徑的擴張導棒置入4 mm直徑的環(huán)鋸絞除上關節(jié)突外側緣部分骨質，插入導絲，取出環(huán)鋸和擴張導棒，再沿導絲插入3 mm直徑的擴張導棒，取出導絲，在X線透視下將3 mm直徑的擴張導棒緊貼上關節(jié)突的前下緣，經椎間孔小心地扣擊入椎管內，沿擴張導棒分別插入5.0、6.5、7.5 mm直徑的環(huán)鋸，再絞除上關節(jié)突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，并置入7.5 mm直徑的工作套管；⑥椎間盤髓核摘除：經工作通道置入椎間孔鏡，使用不同型號的髓核鉗摘除突出、脫出或游離的髓核組織，并探查和松解神經。最后，在雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形，反復沖洗殘存的髓核組織，雙極射頻止血，拔除外套管，縫合包扎傷口。

1.5 術后處理術后常規(guī)應用甘露醇脫水3 d，術后臥床休息24 h時后佩帶腰圍下床活動，進行腰背肌功能鍛煉，腰圍護腰1月，術后3月內避免腰部過度負重〔3〕。

1.6 隨訪及療效評價讓患者定期門診復查，術后1 d、1周及3月分別進行VAS評分，術后3月采用改良Macnab療效評定標準評定療效。

1.7 統計學分析采用SPSS 11.5統計軟件對數據進行處理和分析，所有數據均以表示，治療前后VAS評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例患者術中出血量30～60 mL，手術時間60～120 min，術后住院時間3～7 d。30例患者術前VAS評分為（6.83±0.80）分，術后1 d VAS評分為（0.50± 0.25）分、術后1周VAS評分為（1.05±0.45）分、術后3個月VAS評分為（0.90±0.30）分。術后1 d、1周及3個月的VAS評分值均較術前顯著降低（P＜0.01）。術后3月以改良Macnab標準評價臨床療效：優(yōu)23例，良4例，可3例，優(yōu)良率90%，療效滿意。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因〔4〕，傳統的開放手術需要廣泛分離椎旁肌，切除部分椎板和黃韌帶，手術損傷大，出血多，對脊柱骨性結構破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，術后恢復時間長，術后瘢痕和組織黏連可引起椎間盤切除術后并發(fā)癥〔5〕。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術和手術器械的不斷改進和發(fā)展，微創(chuàng)技術應用于LDH的治療已成為不可阻擋的趨勢〔6〕。PTED技術作為微創(chuàng)技術的一種，能夠進入椎管內直接對神經根松解和減壓，手術不經過狹窄的Kambin三角進入椎間盤內，有效降低了穿刺和置管過程中對神經根的損傷〔7-8〕。與傳統開放手術相比，PTED技術具有創(chuàng)傷小、療效確切、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點。

PTED術中可采用的麻醉方式有3種，分別是局麻、硬膜外麻醉和全麻，3種麻醉方式各有優(yōu)缺點，目前以局麻麻醉應用較多。局麻麻醉下，整個手術過程中患者處于清醒狀態(tài)，術者與患者可進行及時和必要的交流與溝通，患者將術中疼痛感受迅速地反饋給術者，以幫助醫(yī)生了解和判斷手術的安全性，降低手術風險。造影劑與亞甲藍混合液椎間盤注射可進行疼痛復制和椎間盤造影，可以進一步明確責任椎間盤，亞甲藍可將退變、受損的椎間盤組織染成藍色，對神經根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，從而在增加了需切除目標的精確性的同時，降低了手術損傷神經根、脊髓的風險〔9-10〕。

各種脊柱微創(chuàng)手術有其各自的優(yōu)勢，手術適應證相輔相成，應根據突出椎間盤的不同，選擇相應的微創(chuàng)手術方法，才能取得良好的手術效果，最大程度的降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終使患者獲得滿意的療效。本研究所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，隨訪3月，療效滿意，結果令人鼓舞，證實PTED是治療LDH的有效方法之一，近期療效確切，確實有其獨特優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，幾乎不影響脊柱自身的解剖結構和生物力學穩(wěn)定性，療效確切，并發(fā)癥少，術后恢復快，極大地減少了患者痛苦。雖然PTED具有上述諸多優(yōu)勢，但仍存在不足與局限性，其學習曲線長而陡峭，要求術者具備豐富的脊柱開放手術及在內窺鏡下手術操作的經驗，術中需反復利用C臂透視，增加了醫(yī)務人員的放射線暴露，對于髂嵴位置較高或脫垂游離型L5-S1段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋、穿刺困難、操作空間狹小、難以達到靶點位置等原因，常常無法徹底摘除突出的椎間盤組織，手術療效不佳。但是相信在不久的將來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，PTED的學習曲線將不斷降低，更多的脊柱外科醫(yī)生將能夠掌握和運用該技術，PTED將有更廣闊的應用前景，遠期療效也有待繼續(xù)研究和觀察。

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Short-term Efficacy of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of the Single-segment Lumbar Disk Herniation

Yang Duming,Zhang Jiyuan,Xu Sanxiong,Zhang Shu
（Department of Orthopaedic,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000，China）

Objective：To evaluate the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disk herniation.Methods：This study selected randomly 30 patients with single-segment lumbar disk herniation on whom percutaneous transforaminal endoscopic nucleus pulposus discectomy was conducted from February 2015 to June 2016.The clinical efficacy of treatment was evaluated by using the pain visual analog scale（VAS score）and the criteria of the improved Macnab.Results：All the surgeries on the 30 patients were successfully completed with the operation time of 60-120 min and blood loss of 30-60 mL.The postoperative VAS score within one day,one week and three months after surgery was significantly lower than the preoperative one.The comparative result（P＜0.01）showed significantly statistical differences.According to the criteria of the improved Macnab evaluation,the excellence rate was much higher with excellent in 23 cases and good in 4 cases,and the rate of excellent and good was 90%.There were no complications such as dural rupture,nerve root injury,infection and other complications in all patients,and MRI examination showed that the protrusion of intervertebral discs basically disappeared.Conclusion：Percutaneous lumbar disc herniation is a safe and effective way to treat the patients with lumbar disc herniation with less trauma,less blood loss, faster rehabilitation,shorter postoperative hospital stay and other advantages alike.

lumbar disc herniation;transforaminal endoscopy;minimally invasive surgery

R681.5+3

B

2096-2266（2017）08-0041-03

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.010

（責任編輯 董杰）

2016-11-14

2017-01-20

楊杜明，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科、脊柱外科研究.