高明峰

(響水縣人民醫(yī)院急診科，江蘇 響水 224600)

機(jī)械通氣在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭中的應(yīng)用

高明峰

(響水縣人民醫(yī)院急診科，江蘇 響水 224600)

目的 探討急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣在救治中的作用。方法 收集25例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床資料。在常規(guī)方法治療的基礎(chǔ)上,均加用機(jī)械通氣救治,并對(duì)其效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 25例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的患者經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣及綜合治療后,成功22例,死亡3例,成功率為88%。結(jié)論 在搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭時(shí),及時(shí)采用機(jī)械通氣是救治成功的關(guān)鍵。

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;呼吸衰竭;呼吸機(jī);機(jī)械通氣

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOP)是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院急診最多最常見(jiàn)的口服中毒性疾病之一,常并發(fā)呼吸衰竭，是本病的主要死亡原因,多發(fā)生在急性中毒后幾個(gè)小時(shí)，即膽堿能危象期，也可能發(fā)生在中毒后的1～4d，即中間肌無(wú)力綜合征階段；不論何時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,早期行機(jī)械通氣，積極維持呼吸功能，是搶救成功的關(guān)鍵[1]。我院于2014年1月至20015年12月在常規(guī)清除毒物,特效解毒藥(抗膽堿藥與膽堿酯酶復(fù)活劑的聯(lián)合使用)等方法治療的基礎(chǔ)上,及時(shí)插管行機(jī)械通氣搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者25例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年12月急診收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者25例(男7例,女18例),年齡在19歲～71歲,均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(甲胺磷10例、樂(lè)果8例、敵敵畏5例、對(duì)硫磷2例)服藥量大約在50～250 mL左右,服藥至就診時(shí)間1.5～10 h。入院時(shí)患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、紫紺、呼吸困難。檢體為神志不清，呼吸頻數(shù)，呈抽泣嘆息樣，節(jié)律不齊，針尖樣瞳孔，兩肺布滿濕羅音。全血膽堿酯酶(ChE)均低于30%,急診血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧分壓<60 mm Hg(PaO),動(dòng)脈血二氧化碳分壓> 50 mm Hg(PaCO2)。其中有7例患者在入院時(shí)因呼吸淺慢，立即給予氣管插管吸氧吸痰機(jī)械通氣后洗胃,18例患者在入院后4小時(shí)內(nèi)相繼出現(xiàn)呼吸淺慢〈8次/分)，給予氣管插管。所有患者臨床診斷均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(重度)并發(fā)呼吸衰竭[2]。

1.2 方法 所有病例均給予清水徹底洗胃,洗至液清無(wú)味,且保留胃管反復(fù)洗胃,應(yīng)用抗膽堿藥并盡快達(dá)到阿托品化,同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用膽堿酯酶復(fù)能劑及給予對(duì)癥等綜合治療(吸氧、防治感染、利尿、維持水電、營(yíng)養(yǎng)支持等)。監(jiān)測(cè)生命體征,根據(jù)病情，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一旦認(rèn)為發(fā)生呼吸衰竭立即給予呼吸機(jī)治療。25例患者均經(jīng)口氣管插管，采用輔助控制(A/ C)通氣模式。設(shè)置潮氣量為6～8 mL/kg,呼吸頻率為12～20次/min,吸呼比為1:1.5～2,觸發(fā)靈敏度-0.5～1.5 cmH2O,保持氣道壓力小于35～40cmH2O,吸氧濃度為<50%(一般在35%～50%),肺水腫者給予呼氣末正壓(PEEP，3～10 cmH2O)，根據(jù)患者自主呼吸改善情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸入氧濃度及通氣相關(guān)參數(shù)。當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清,自主呼吸明顯改善，吸入氧濃度(FiO2)低于40%后，動(dòng)脈血氧分壓(PaO)大于60 mm Hg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)小于45 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)高于95%，可以間斷脫機(jī),選用同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)模式，逐步增加停機(jī)時(shí)間，之后24h若穩(wěn)定可拔管撤機(jī)。

2 結(jié)果

25例患者,采用機(jī)械通氣及綜合治療后,脫機(jī)成功并痊愈出院22例(88%),3例死亡,機(jī)械通氣時(shí)間16小時(shí)至7天,平均上機(jī)時(shí)間78h。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因是呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭,而機(jī)械通氣是目前唯一有效的急救治療措施[3],中毒早期(膽堿能危象期),膽堿酯酶活性受到抑制,神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿不能得到水解，造成大量蓄積,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，臨床表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng),后期則發(fā)生肌張力減退、癱瘓,嚴(yán)重時(shí)可致呼吸肌麻痹,引起周圍性呼吸衰竭;毒蕈堿樣作用又出現(xiàn)肺水腫而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥,加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后可直接抑制呼吸中樞,引發(fā)中樞性呼吸衰竭。中間綜合征(IMS)發(fā)生時(shí)間在膽堿能危象癥狀消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變之前，一般在中毒后1～4d,以一組肌無(wú)力為主要表現(xiàn),易發(fā)生呼吸肌麻痹,引起通氣障礙,發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為：膽堿酯酶(ChE)受抑制后,突觸間隙內(nèi)蓄積的乙酰膽堿，持續(xù)作用于突觸后膜上N2受體，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙，臨床表現(xiàn)為：抬頭無(wú)力、睜眼困難、吞咽及發(fā)音障礙、呼吸困難，最后導(dǎo)致呼吸衰竭。另外,在ASOP救治過(guò)程中,不恰當(dāng)?shù)厥褂每鼓憠A藥，或膽堿酯酶復(fù)能劑,可能造成腦水腫。有報(bào)道阿托品大量應(yīng)用,可出現(xiàn)"阿托品化反轉(zhuǎn)",導(dǎo)致腦水腫，由于腦水腫導(dǎo)致中樞抑制,進(jìn)而引起呼吸衰竭，故阿托品中毒造成腦水腫所致呼吸衰竭亦較常見(jiàn)。無(wú)論何種原因所致,一旦發(fā)生,及時(shí)采取有效人工輔助或代替呼吸〔機(jī)械通氣〕是搶救成功的關(guān)鍵,機(jī)械通氣是治療呼吸功能障礙的主要方法[4]。自主呼吸微弱或無(wú)自主呼吸時(shí),采用輔助控制通氣(A/C)模式，自主呼吸功能改善后，推薦采用壓力支持通氣(PSV)加/或同步間歇指令通氣(SIMV)。PSV模式輔以壓力支持,對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,有助于逐步脫機(jī)。ASOP中毒患者,對(duì)于中樞性呼吸抑制恢復(fù)快,而呼吸肌麻痹恢復(fù)慢。盡早的采用氣管插管，機(jī)械通氣治療及呼吸道保護(hù)措施,能夠?yàn)榻舛局委煚?zhēng)取一定的時(shí)間[5]。也只有借助機(jī)械通氣才能為重度中毒患者達(dá)到阿托品化提供時(shí)間上的可能,有效地給氧是搶救ASOP1并發(fā)呼吸衰竭的先決條件。

通過(guò)本組病例分析,體會(huì)到在應(yīng)用呼吸機(jī)治療ASOP時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)(1)插管上機(jī)時(shí)機(jī): ASOP所致呼吸衰竭，病情來(lái)勢(shì)較兇險(xiǎn),有中間綜合征的患者在初期就要采用呼吸機(jī)治療，危重患者有心跳驟?；蚝粑ソ邥r(shí)應(yīng)馬上給予呼吸機(jī)治療[6]， 當(dāng)ASOP患者出現(xiàn)呼吸頻率過(guò)快、過(guò)慢、紫紺嚴(yán)重、意識(shí)障礙、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<8.0kPa即應(yīng)行氣管插管機(jī)械通氣,千萬(wàn)不能等到呼吸停止再插管。對(duì)已發(fā)生呼吸衰竭,首先要插管吸痰機(jī)械通氣，后洗胃,同時(shí)給予阿托品及解磷定等,可避免低氧血癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),防止因過(guò)度缺氧致腦部不可逆損害而致?lián)尵仁　?2)撤機(jī)撥管時(shí)機(jī):嚴(yán)密觀察呼吸麻痹及呼吸功能恢復(fù)情況是撤機(jī)撥管的有效措施，當(dāng)患者神志恢復(fù)呼吸功能穩(wěn)定，可逐步調(diào)整通氣相關(guān)參數(shù)，穩(wěn)定24h后可以撤機(jī)。停機(jī)后患者要求達(dá)到自主呼吸規(guī)則有力，吸氧濃度低于40%時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)接近正常。(3)選用恰當(dāng)機(jī)械通氣模式: ASOP對(duì)伴有肺水腫的,可給予適當(dāng)PEEP(3～10cmH2O)即可。對(duì)不能自主呼吸或者自主呼吸弱的患者，用A/G模式通氣，能避免呼吸肌疲勞，和對(duì)呼吸機(jī)依賴。自主呼吸有效改善后，SIMV+PSV模式有利于早期進(jìn)行呼吸肌鍛煉,可作為脫機(jī)模式。(4)加強(qiáng)氣道管理:ASOP患者因毒蕈堿樣癥狀,早期氣道分泌物多,要注意吸痰;后期因阿托品化,痰液過(guò)稠不易吸出,要注意濕化;如出現(xiàn)躁動(dòng)并抵抗呼吸機(jī),影響機(jī)械通氣效果,可給予安定、芬太尼、或丙泊芬鎮(zhèn)靜,使呼吸肌得到充分休息。同時(shí)要注意固定好有關(guān)管道，防止氣管插管脫出。

綜上所述,急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行氣管插管,選用合適的機(jī)械通氣模式，并做好氣道管理，正確使用呼吸機(jī)輔助通氣，才能大大提高搶救成功率。

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Application of mechanical ventilation in respiratory failure caused by acute severe organophosphorus pesticide poisoning

Gao mingfeng

Department of Emergency,The pelple's hospital of xiangshui Country in Jiangshu Province ,xiangshui 224600, China

Objective To investigate the effect of mechanical ventilation in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure.Methods the clinical data of 25 patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning complicated with respiratory failure were collected. On the basis of routine treatment, were treated with mechanical ventilation, and the result were analyzed retrospectively.Results the patients with respiratory failure in 25 cases of acute severe organophosphorus pesticide poisoning patients after mechanical ventilation and comprehensive treatment, 22 cases were successful, 3 cases of death, the success rate is 88%.Conclusion poisoning complicated with respiratory failure in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide, timely use of mechanical ventilation treatment is the key to success

acute severe organophosphorus pesticide poisoning; respiratory failure; mechanical ventilation; mechanical ventilation

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.066

2095—9559(2017)02—2985—02

2016-04-26