吳吉麗

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

基層園地

不典型肺結(jié)核的CT特征分析

吳吉麗

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

目的：探討不典型肺結(jié)核的CT特征，以提高其診斷準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析2015年1月—2016年4月收治的42 例確診為肺結(jié)核而CT表現(xiàn)不典型的患者影像資料。結(jié)果：肺葉或肺段實(shí)變型10 例(23.8%)，間質(zhì)改變?yōu)橹餍? 例(19.0%)，粟粒結(jié)節(jié)型9 例(21.4%)，單發(fā)空洞型7 例(16.7%)，雪花片狀影3 例(7.1%)，成人原發(fā)型肺結(jié)核5 例(11.9%)。結(jié)論：不典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但一些CT表現(xiàn)具有特征性，熟悉這些特征性改變，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于對(duì)不典型肺結(jié)核做出準(zhǔn)確診斷。

結(jié)核；肺；不典型；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

肺結(jié)核是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，近年來由于人口的流動(dòng)性增加，抗生素的不規(guī)范使用，免疫抑制患者數(shù)量的增加，肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均變得不典型，且表現(xiàn)出多樣性的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致誤診、誤治增加。本文回顧性分析我院2015年1月—2016年4月42 例確診為肺結(jié)核而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者的影像資料，旨在分析不典型肺結(jié)核患者CT圖像特征，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，力求做出準(zhǔn)確診斷，為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月—2016年4月經(jīng)臨床確診的42 例不典型肺結(jié)核患者，其中男19 例，女23 例；年齡16～79 歲。3 例患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，其余39 例患者臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血、盜汗、腹瀉、體質(zhì)量下降等。本組中經(jīng)痰涂片陽性或痰涂片陰性痰培養(yǎng)陽性確診10 例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗證實(shí)5 例，經(jīng)皮CT引導(dǎo)下穿刺活組織檢查證實(shí)4 例，手術(shù)病理證實(shí)3 例，其余20 例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后復(fù)查好轉(zhuǎn)證實(shí)。3 例患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫，5 例患者合并糖尿病，4 例為HIV(+)患者。

1.2 掃描方法

使用日本東芝公司Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈底，所有患者均行吸氣后屏氣采用螺旋容積掃描模式。電壓120 kV、電流250 mA；層厚8 mm，層距8 mm。骨算法行圖像重建，對(duì)病灶部位行1 mm層厚、3 mm層距觀察，并行MPR矢狀位、冠狀位重建。5 例患者在外院行CT增強(qiáng)掃描。圖像均經(jīng)雙窗觀察，肺窗窗寬1 000 Hu，窗位-600 Hu；縱膈窗窗寬400 Hu，窗位-40 Hu。所有圖像資料經(jīng)兩位高年資醫(yī)師閱片意見一致后做出診斷。

2 結(jié) 果

不典型肺結(jié)核CT表現(xiàn)分類如下。第一，肺葉或肺段實(shí)變型10 例：病變呈一個(gè)或多個(gè)肺葉或肺段實(shí)變影，肺體積縮小或無變化，實(shí)變影內(nèi)見支氣管氣相，有或無空洞，其余肺野內(nèi)見播散灶。第二，間質(zhì)改變?yōu)橹餍? 例：團(tuán)片狀小葉內(nèi)間質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀影、微結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚，2 例見“反暈征”，病灶邊界較清，其余肺野見結(jié)節(jié)灶或片狀實(shí)變?nèi)诤显睿? 例合并胸腔積液。第三，粟粒結(jié)節(jié)型9 例：均顯示為大小不等粟粒結(jié)節(jié)影，分布不均勻，3 例可見肺野透亮度減低，呈磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚，支氣管血管束周圍間質(zhì)增厚等急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)樣改變，3 例伴有縱膈淋巴結(jié)腫大，1 例伴有縱膈、肺門、雙側(cè)腋窩、頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，2 例伴雙側(cè)胸腔積液。第四，單發(fā)空洞型7 例：薄壁空洞3 例，厚壁空洞4 例。薄壁空洞中2 例空洞內(nèi)外側(cè)壁均光整，可見引流支氣管略擴(kuò)張，病灶周圍未見衛(wèi)星灶；1 例薄壁空洞內(nèi)側(cè)壁光整，外側(cè)壁見長毛刺影，空洞壁厚壁欠均勻，伴同側(cè)胸腔少量積液。4 例厚壁空洞內(nèi)側(cè)壁不光整，凹凸不平，3 例外側(cè)壁欠光整，可見淺分葉或毛刺影，1 例空洞位于片狀實(shí)變影內(nèi)，邊緣模糊，2 例空洞周圍見衛(wèi)星灶。第五，雪花片狀影3 例：2 例為中雪花片狀影，呈雙肺彌漫分布斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分融合實(shí)變，實(shí)變區(qū)見支氣管氣相。1 例為小雪花片狀影、小結(jié)節(jié)影，邊界較清，合并雙側(cè)胸腔少量積液。第六，成人原發(fā)型肺結(jié)核5 例：縱膈及單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大3 例，同側(cè)肺野見斑片狀或結(jié)節(jié)狀密度增高影；2 例縱膈及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，提高結(jié)核病診斷率，對(duì)控制疾病傳播、治愈患者具有重要意義。典型肺結(jié)核患者由于其具有典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及特征性影像學(xué)表現(xiàn)，容易做出準(zhǔn)確診斷。而對(duì)于不典型肺結(jié)核患者，容易誤診、漏診，特別是菌陰肺結(jié)核，其占全部肺結(jié)核患者的40%～60%[1]。如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型更容易誤診、誤治，如何從不典型的影像學(xué)表現(xiàn)中尋找特征性改變，做出早期診斷，顯得尤為重要。

本組不典型肺結(jié)核CT表現(xiàn)特征，歸納總結(jié)如下。第一，肺葉或肺段實(shí)變型：本型患者多以急性發(fā)熱、咳嗽就診，影像表現(xiàn)為以葉、段分布為主的片狀實(shí)變影，病灶內(nèi)見支氣管氣相，支氣管未見擴(kuò)張或變窄，其余肺野見斑片狀、絮狀影，與急性肺炎難以鑒別，1 例誤診為肺炎患者，均表現(xiàn)為滲出為主的斑片狀影、實(shí)變影。用左氧氟沙星治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而復(fù)查CT肺內(nèi)病灶未見明顯吸收，右肺下葉實(shí)變影內(nèi)見蟲蝕樣空洞，纖維支氣管鏡檢確診結(jié)核(見圖1)。本組中青年8 例，老年2 例，出現(xiàn)此種影像學(xué)表現(xiàn)可能與患者機(jī)體對(duì)結(jié)核分支桿菌變態(tài)反應(yīng)性增高，血管通透性增加，肺泡及肺間質(zhì)均受累有關(guān)。文獻(xiàn)中也見相關(guān)報(bào)道[2]。

1a 1b

1c 1d

第二，間質(zhì)改變型：此類型患者CT表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)狀影，微結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚。2 例見“反暈征”，病灶邊界較清。此種影像表現(xiàn)多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為與肺泡間質(zhì)、小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、纖維化有關(guān)[3-4]。蛋白纖維素滲出、肉芽腫形成、支氣管的播散、小葉間隔增厚、中心性結(jié)節(jié)及小葉內(nèi)間質(zhì)網(wǎng)格狀改變形成，這一系列組織病理學(xué)的改變導(dǎo)致了相應(yīng)的CT影像學(xué)表現(xiàn)。此類型結(jié)核有學(xué)者認(rèn)為系活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)[3]。本組中8 例患者，6 例治療后隨訪，1 例發(fā)展為多發(fā)片狀實(shí)變影，5 例病灶吸收好轉(zhuǎn)，但病灶好轉(zhuǎn)明顯慢于滲出病灶，符合活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)，且由于是以間質(zhì)改變?yōu)橹?，病灶吸收緩慢?/p>

第三，粟粒結(jié)節(jié)型：本組9 例患者均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小不等、分布不均勻，非典型血行播散型肺結(jié)核特點(diǎn)。3 例輔助生殖后孕中期孕婦，以急性高熱就診，CT表現(xiàn)為雙肺彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)影，大小不一、分布不均，且伴有不同程度的磨玻璃影，小葉間隔增厚等改變，且病變進(jìn)展迅速，1 例很快進(jìn)展為ARDS，這種表現(xiàn)可能與孕婦激素水平發(fā)生變化、毛細(xì)血管通透性增高有關(guān)。1 例艾滋病(AIDS)患者，以卡氏肺孢子菌肺炎為首發(fā)表現(xiàn)就診，治療1周后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，2周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，CT復(fù)查時(shí)見雙肺分布不均粟粒結(jié)節(jié)，左肺上葉見小空洞灶，痰涂片抗酸桿菌陽性，抗癆治療后復(fù)查病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。此種不典型粟粒結(jié)節(jié)型肺結(jié)核常出現(xiàn)在孕產(chǎn)婦、AIDS患者及老年人等免疫功能低下患者中，臨床中需引起重視。

第四，單發(fā)空洞型：單發(fā)空洞型肺結(jié)核患者主要需與肺癌、肺膿腫、肺真菌感染等疾病鑒別。本組中2 例單發(fā)空洞病灶誤診為周圍型肺癌，術(shù)后證實(shí)為結(jié)核。主要是由于病灶孤立，洞壁厚薄不均，外緣見淺分葉，灶周未見衛(wèi)星病灶，這些肺癌征象導(dǎo)致誤診。本組2 例單發(fā)空洞灶，空洞引流支氣管局部擴(kuò)張，此征象為結(jié)核空洞較特征性改變，文獻(xiàn)中亦見報(bào)道[5]。

第五，雪花片狀影：本組中3 例呈雪花片狀影，2 例為中雪花片狀影，1 例為小雪花片影。片狀影表現(xiàn)基本一致，且分布隨機(jī)，部分融合呈片狀實(shí)變影，病灶內(nèi)見支氣管氣相(見圖2)。病灶符合支氣管播散特點(diǎn)。

2a 2b

第六，成人原發(fā)型肺結(jié)核：此型肺結(jié)核最容易誤診為肺轉(zhuǎn)移[6]，特別是老年患者以及一些合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，其免疫功能低下，實(shí)驗(yàn)室檢查多無支持結(jié)核依據(jù)，更容易誤診。本組中3 例患者見縱隔內(nèi)多組織淋巴結(jié)腫大，且單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，同側(cè)肺野內(nèi)見斑片狀、結(jié)節(jié)狀影，1 例患者7區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化。單側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，伴同側(cè)肺葉病灶可能為成年人原發(fā)性肺結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的主要鑒別點(diǎn)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大常出現(xiàn)雙肺門及縱隔多組織淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)病常表現(xiàn)為雙肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大及縱隔淋巴結(jié)腫大，鑒別困難時(shí)需行纖維支氣管鏡下透壁活組織檢查。

以上各型不典型肺結(jié)核CT表現(xiàn)多樣均可引起臨床誤診，但CT表現(xiàn)具有一些特征性改變，因此仔細(xì)研讀影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查可減少誤診發(fā)生，當(dāng)影像診斷與臨床表現(xiàn)均不典型時(shí)，需進(jìn)一步行穿刺活組織檢查或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

[1]肖和平.菌陰肺結(jié)核在結(jié)核病控制中的重要性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10)：665-666.

[2]宋敏，劉文，方偉軍，等.肺結(jié)核患者的不典型CT表現(xiàn)[J].中國防癆雜志，2013，35(3)：168-172.

[3]路希偉，伍建林，苗延巍.活動(dòng)性肺結(jié)核肺間質(zhì)病變的HRCT研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27(5)：605-608.

[4]伍建林，沈品，徐凱，等.肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的CT診斷價(jià)值與療效評(píng)價(jià)[J].中國防癆雜志，2012，34(4)：207-211.

[5]冉燕，史軍麗.以單發(fā)空洞為主要表現(xiàn)的15 例肺結(jié)核分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(24)：4134-4 135.

[6]李琦，黃興濤，柳彬，等.118 例肺結(jié)核的不典型CT表現(xiàn)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(19)：2 478-2 480.

1671-8631(2017)03-0233-03

R814.42

B

2016-09-25

(本文編輯：王作利)

吳吉麗(1971— )，女，山西省太谷縣人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病影像學(xué)診斷工作。