戴大軍，徐衛(wèi)力，潘朝榮，余靜平

(德安縣中醫(yī)院，江西 德安 330400)

羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

戴大軍，徐衛(wèi)力，潘朝榮，余靜平

(德安縣中醫(yī)院，江西 德安 330400)

目的：研究低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果和并發(fā)癥。方法：選擇1 200 例足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為三組，鎮(zhèn)痛藥配方為：F組0.1%鹽酸羅哌卡因+1 μg/mL芬太尼，P組0.1%鹽酸羅哌卡因+0.3 mg/mL噴他佐辛，C組為對(duì)照組，自然分娩，未行分娩鎮(zhèn)痛。在宮口開到3 cm時(shí)行硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛組記錄鎮(zhèn)痛前5 min、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)VAS和改良Bromage評(píng)分，對(duì)照組記錄宮口開大3 cm、宮口開全、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)的VAS和改良Bromage評(píng)分。記錄所有產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間，鎮(zhèn)痛后30 min血壓較鎮(zhèn)痛前基礎(chǔ)血壓下降值，催產(chǎn)素使用率，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，器械助產(chǎn)率，胎兒娩出后2 h陰道出血量。結(jié)果：F組和P組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前5 min、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和P組新生兒Apgar評(píng)分均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和P組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和P組血壓下降幅度明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和P組催產(chǎn)素使用率明顯高于C組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組器械助產(chǎn)率和胎兒娩出后2 h陰道出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛鎮(zhèn)痛效果顯著，不影響下肢肌力，不增加產(chǎn)后出血量和器械助產(chǎn)率，且可以縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，均可以安全地用于分娩鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因；芬太尼；噴他佐辛；分娩鎮(zhèn)痛；并發(fā)癥

近年來硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道非常多。由于低濃度羅哌卡因不良反應(yīng)少、不影響產(chǎn)婦下肢肌力的優(yōu)點(diǎn)[1]，使其成為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物，復(fù)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥能增加鎮(zhèn)痛效果[2]。我院自2011年開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛至今已完成2 178 例。本文研究低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果和并發(fā)癥，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2016年2月健康足月、單胎、頭位的初產(chǎn)婦1 200 例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20～31 歲，身高156～167 cm，體重55～79 kg。產(chǎn)前檢查無陰道順產(chǎn)禁忌，估計(jì)可以經(jīng)陰道分娩且無椎管內(nèi)阻滯禁忌證。其中自愿接受分娩鎮(zhèn)痛800 例，分成兩組，分別為芬太尼組(F組)和噴他佐辛組(P組)，另外400 例不接受分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦作為對(duì)照組(C組)。三組患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

產(chǎn)婦有規(guī)律性宮縮，宮頸口開至3 cm時(shí)，行L2-3間隙硬膜外穿刺，頭向置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，固定后先給予試驗(yàn)劑量(1%利多卡因5mL)，觀察3 min，排除導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔。芬太尼組(F組)給予鎮(zhèn)痛配方藥液(0.1%鹽酸羅哌卡因+1 μg/mL芬太尼)負(fù)荷劑量15 mL，隨后連接PCEA泵，持續(xù)背景輸注9 mL/h，PCA每次9 mL，鎖定時(shí)間30min。噴他佐辛組(P組)給予鎮(zhèn)痛配方藥液(0.1%鹽酸羅哌卡因+0.3 mg/mL噴他佐辛)負(fù)荷劑量15 mL，隨后連接PCEA泵，持續(xù)背景輸注9 mL/h，PCA每次9 mL，鎖定時(shí)間30 min。兩組宮口開全停止泵藥。對(duì)照組(C組)不行分娩鎮(zhèn)痛，在宮口開大到3 cm時(shí)記錄產(chǎn)婦的各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分別于鎮(zhèn)痛前5 min、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)進(jìn)行評(píng)分。疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分：0 分，無痛；10 分無法忍受的劇痛。下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(改良Bromage)評(píng)分：0 分，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1 分，不能抬腿；2 分，能彎曲膝部；3 分，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。對(duì)照組記錄宮口開大3 cm，宮口開全，會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)的VAS和改良Bromage評(píng)分。記錄所有產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間。記錄鎮(zhèn)痛后30 min血壓較鎮(zhèn)痛前基礎(chǔ)血壓下降值、催產(chǎn)素使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率、胎兒娩出后2 h陰道出血量(用彎盤法和紗布，產(chǎn)墊稱重法計(jì)算)。記錄各組新生兒的Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

F組和P組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前5 min、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但F組和P組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前5 min、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)、會(huì)陰修補(bǔ)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 三組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分

2.2 三組新生兒Apgar評(píng)分比較

F組Apgar評(píng)分(8.87±1.14) 分，P組(8.89±1.17) 分，C組(7.03±1.06) 分，F(xiàn)組與P組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但F組和P組明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間比較

三組產(chǎn)婦的改良Bromage評(píng)分均為0分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；F組和P組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期，第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但F組和P組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間比較

2.4 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

F組和P組鎮(zhèn)痛后30 min血壓較鎮(zhèn)痛前基礎(chǔ)血壓分別下降(7.5±3.5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(7.8±4.3) mm Hg，下降幅度明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組和P組催產(chǎn)素使用率明顯高于C組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組器械助產(chǎn)率和胎兒娩出后2 h陰道出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

分娩鎮(zhèn)痛在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)很普遍了，國內(nèi)也在陸續(xù)開展。分娩鎮(zhèn)痛方法很多，包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩、針刺鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛、笑氣吸入法[3]、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等，但效果最確切，能達(dá)到真正意義上的“無痛分娩”只有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。對(duì)于麻醉藥用于經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦、家屬及產(chǎn)科醫(yī)生護(hù)士仍有相當(dāng)大的顧慮，主要表現(xiàn)為懷疑鎮(zhèn)痛效果，抑制產(chǎn)力，延長產(chǎn)程，血壓下降，產(chǎn)后出血增多及新生兒Apgar評(píng)分降低等[4]。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛操作技術(shù)成熟，并發(fā)癥少，是目前應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛肌松作用分離的特性也促進(jìn)了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展，復(fù)合芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥效果更好。噴他佐辛是第一個(gè)用于臨床的阿片受體激動(dòng)/拮抗劑，能提供包括嗎啡、哌替啶等阿片樣藥物相近的鎮(zhèn)痛作用，而呼吸抑制作用較弱，廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文用0.1%羅哌卡因分別復(fù)合芬太尼和噴他佐辛用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察兩藥的效果[5]，結(jié)果顯示，F(xiàn)組和P組均有較好的鎮(zhèn)痛效果，VAS評(píng)分和改良Bromage評(píng)分相近，說明噴他佐辛用于分娩鎮(zhèn)痛可以達(dá)到芬太尼同等的效果，且均不影響產(chǎn)婦下肢肌力。F組和P組的第一產(chǎn)程活躍期，第二產(chǎn)程時(shí)間較不鎮(zhèn)痛組縮短，我們認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯解除了盆底肌肉緊張和痙攣，軟產(chǎn)道擴(kuò)張，可以加快產(chǎn)程，與國內(nèi)的研究結(jié)果相近[6-8]。實(shí)施鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦血壓有所下降，但幅度不大，小于基礎(chǔ)血壓的10%。但有6 例產(chǎn)婦血壓降低>20%，改側(cè)臥位后回升到正常，分析認(rèn)為是仰臥位低血壓綜合征導(dǎo)致(子宮壓迫致下腔靜脈血回流減少)，與椎管內(nèi)阻滯關(guān)系不大。雖然分娩鎮(zhèn)痛對(duì)血壓影響很小，但也應(yīng)警惕仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h陰道出血量與不鎮(zhèn)痛組持平，不增加產(chǎn)后出血。F組和P組增加了產(chǎn)程中催產(chǎn)素的使用率，表明椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛確實(shí)能減弱子宮收縮力，使子宮收縮周期延長，強(qiáng)度減弱。和大多數(shù)報(bào)道一樣，本研究中分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率是下降的，器械助產(chǎn)率沒有增加。分析認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯支配子宮的交感神經(jīng)，使子宮血管擴(kuò)張改善了血液灌注，減少胎心音不佳和羊水混濁的發(fā)生率，另外懼怕產(chǎn)痛導(dǎo)致的不必要的剖宮產(chǎn)大為減少也是實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率下降的重要原因[9]。另外，本研究中F組和P組新生兒Apgar評(píng)分均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也提示羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛在改善新生兒Apgar評(píng)分方面也有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼或噴他佐辛鎮(zhèn)痛效果顯著，不影響下肢肌力，不增加產(chǎn)后出血量和器械助產(chǎn)率，且可以縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，均可以安全地用于分娩鎮(zhèn)痛。本文不足之處在于沒有測(cè)定新生兒臍動(dòng)脈血?dú)饧叭樗嶂担耘袛喾姨岷蛧娝粜翆?duì)胎兒氧合和酸堿平衡的影響。

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The observation on the effect of ropivacaine combined with fentanyl or pentazocine on labor analgesia

DAI Dajun，XU Weili，PAN Zhaorong，YU Jingping

( Chinese Medicine Hospital of De′an Country，De′an 330400，China)

Objective：To study effect and complications of ropivacaine combined with fentanyl or pentazocine on labor an-algesia.Methods：All 1 200 cases of full-term，singleton，cephalic primipara，divided for three groups，analgesic formula：0.1% ropivacaine hydrochloride+1 μg/mL fentanyl in Group F，0.1% ropivacaine hydrochloride+0.3 mg/mL pentazocine spray in group P，C group as the control group，natural childbirth，no labor analgesia.Analgesia was recorded 5 min before analgesia，10 min after analgesia，30 min after analgesia，when the cervix was opened and the perineum was repaired，visual analogue scale (VAS) and modified Bromage.The VAS and modified Bromage score of the cervix were 3 cm，the cervix was open and the perineum was repaired in the control group.The first stage of labor，the second stage of labor and the third stage of labor were recorded.The blood pressure at 30 minutes after analgesia was lower than that before analgesia，the rate of oxytocin use，the rate of cesarean section，2 h after delivery of vaginal bleeding.Results：The VAS scores of F group and P group were significantly lower than those of C group at 5 min before analgesia，10 min after analgesia，30 min after analgesia，(P<0.05).The Apgar scores of group F and group P were significantly higher than those of group C (P<0.05).The duration of the first stage of labor and the duration of the second stage of labor in group F and group P were significant (P<0.05).The decrease of blood pressure in group F and group P was significantly higher than that in group C (P<0.05).The rate of oxytocin use in group F and group P was significantly lower than that in group C (P<0.05)，the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference between the three groups in the rate of vaginal bleeding and the rate of vaginal bleeding at 2 hours after the delivery of the fetus (P>0.05)，but the difference was not statistically significant (P>0.05) (P>0.05).Conclusion：Epidural low dose ropivacaine combined with fentanyl or pentazocine can relieve analgesia without affecting the lower limb muscle strength，increase the amount of postpartum hemorrhage and the rate of the instrumental delivery.It can shorten the labor course and reduce the cesarean section，can be safely used in labor analgesia.

ropivacaine；fentanyl；pentazocine；labor analgesia；complications

1671-8631(2017)03-0186-04

R614

B

2016-08-24

(本文編輯：張紅)

戴大軍(1980— )，男，江西省九江市人，主治醫(yī)師，主要從事麻醉科臨床工作。