郭晨，江如，肖靜

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

論 著

宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連方法的臨床比較研究〔1〕

郭晨，江如，肖靜

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

目的：探討宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的方法。方法：收集2013年3月—2015年6月進(jìn)行宮腔粘連手術(shù)的患者120 例，隨機(jī)分為對(duì)照組(40 例)、觀察組1(40 例)和觀察組2(40 例)三組，對(duì)照組手術(shù)后患者進(jìn)行宮腔置入醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合人工周期監(jiān)測(cè)；觀察組1使用宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合人工周期；觀察組2進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖。觀察三組子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積；治療前后月經(jīng)量改善情況；術(shù)后宮腔鏡復(fù)查宮腔有否再粘連情況(各組均為術(shù)后3月或3次人工周期后復(fù)查宮腔鏡)；術(shù)后各組妊娠率及最終活胎數(shù)。結(jié)果：治療后宮腔形態(tài)結(jié)果比較：對(duì)照組患者宮腔形態(tài)治愈25 例，治愈率62.5%；觀察組1治愈30 例，治愈率75.0%；觀察組2治愈35 例，治愈率87.5%。月經(jīng)狀況結(jié)果比較：對(duì)照組患者月經(jīng)狀況改善20 例，改善率50.0%；觀察組1患者月經(jīng)狀況改善25 例，改善率62.5%；觀察組2月經(jīng)狀況改善30 例，改善率75.0%。妊娠情況比較：對(duì)照組患者妊娠成功8 例，妊娠率20.0%；觀察組1妊娠成功13 例，妊娠率32.5%；觀察組2妊娠成功21 例，妊娠率52.5%。觀察組2患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組和觀察組1患者。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖組治療效果高于進(jìn)行單純的醫(yī)用幾丁糖組或者宮腔鏡監(jiān)測(cè)組的患者，這為宮腔粘連術(shù)的治療提供了較為有力的理論依據(jù)，同時(shí)可改善月經(jīng)減少情況及提高妊娠率，對(duì)于預(yù)防術(shù)后的再粘連具有重要意義。

宮腔粘連術(shù)預(yù)防再粘連方法；宮腔鏡監(jiān)測(cè)；醫(yī)用幾丁糖

宮腔粘連(IUA)又稱為Asherman綜合征，由Asherman1948年初次報(bào)道，是由于人工流產(chǎn)、診斷性刮宮等宮腔操作時(shí)損傷宮頸管及宮腔黏膜乃至肌層，造成局部創(chuàng)面形成而致粘連，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，最終導(dǎo)致不孕。近年來，無痛人工流產(chǎn)、吸宮或刮宮等宮內(nèi)操作頻繁，IUA有逐年升高趨勢(shì)，同時(shí)，近年來宮腔鏡直視下有針對(duì)性的分離或切除宮腔粘連，即宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)也已經(jīng)成為治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但仍有不少中重度粘連患者術(shù)后容易再次粘連，IUA的治療及預(yù)后仍面臨極大的挑戰(zhàn)性，因此，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，改善月經(jīng)，降低不孕率仍是亟須解決的一大難題。我院經(jīng)過對(duì)120 例患者進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖，臨床效果較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年3月—2015年6月手術(shù)后患者120 例，其中包括人工流產(chǎn)者、不良孕史者、自然流產(chǎn)者、剖宮產(chǎn)者等。按照1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)制定的《宮腔粘連程度評(píng)估方法》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中對(duì)照組患者40 例，年齡20～40 歲，平均年齡(28.85±3.32) 歲；觀察1組40 例，年齡22～36 歲，平均年齡(29.50±3.55) 歲；觀察2組40 例，年齡20～35 歲，平均年齡(27.50.64±3.01) 歲。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢功能檢測(cè)正常；有規(guī)律月經(jīng)(粘連患者月經(jīng)量少甚至無月經(jīng))；排除子宮器質(zhì)性病變；無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能亢進(jìn)等神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病及術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用激素治療的患者。

1.3 方法

手術(shù)前常規(guī)檢查患者的血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、陰道分泌物[2]。手術(shù)進(jìn)行前一晚在陰道內(nèi)塞入米索前列醇，達(dá)到軟化宮頸的目的；術(shù)前進(jìn)行陰道擦洗、麻醉等其他手術(shù)前準(zhǔn)備，之后，根據(jù)宮頸粘連進(jìn)行分離術(shù)。對(duì)照組患者手術(shù)后在宮腔內(nèi)置入醫(yī)用幾丁糖，術(shù)后第1天開始口服補(bǔ)佳樂，劑量為每12小時(shí)3mg，共服用21d。最后10d加服黃體酮，每日1次，每次10 mg；觀察組1患者術(shù)后用宮腔鏡監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)部的粘連情況，有月經(jīng)患者在月經(jīng)干凈之后的3～7 d內(nèi)監(jiān)測(cè)1次，閉經(jīng)者需要每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)1次。觀察組2患者進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖，口服藥物同對(duì)照組，宮腔監(jiān)測(cè)同觀察組1。

1.4 觀察指標(biāo)

按照設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后分別記錄患者的恢復(fù)狀況，觀察的內(nèi)容有術(shù)后宮腔鏡檢查是否有再粘連的情況，術(shù)后月經(jīng)來潮情況，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度以及之后的妊娠情況。詳細(xì)記錄術(shù)后三個(gè)月至三年內(nèi)的監(jiān)測(cè)情況。檢測(cè)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：宮腔形態(tài)：治愈是指在宮腔鏡的探測(cè)下，宮腔的形態(tài)基本正?；蛘?，開口處狀態(tài)良好可見；好轉(zhuǎn)是指宮腔粘連的程度下降；無效是指宮腔粘連與術(shù)前的狀況沒有差別，甚至加重。月經(jīng)狀況：治愈是指月經(jīng)完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)是指月經(jīng)較術(shù)前有所恢復(fù)，但是月經(jīng)量仍然不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)；無效是指月經(jīng)量較術(shù)前沒有變化。術(shù)后宮腔鏡復(fù)查宮腔有無再粘連情況(各組均為術(shù)后3月或3次人工周期后復(fù)查宮腔鏡)。妊娠狀況：妊娠情況以B超監(jiān)測(cè)到胎心為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔形態(tài)結(jié)果比較見表1

表1 各組宮腔形態(tài)結(jié)果比較

2.2 月經(jīng)狀況結(jié)果比較見表2

表2 各組月經(jīng)狀況結(jié)果比較

2.3 術(shù)后有無宮腔粘連比較

對(duì)照組患者宮腔粘連5 例，失敗率為12.5%；觀察組1患者宮腔粘連3 例，失敗率為7.5%；觀察組2患者沒有宮腔粘連的情況，成功率為100%。

2.4 妊娠情況比較見表3

表3 各組妊娠率結(jié)果比較

3 討 論

宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)后預(yù)防再粘連是目前最受重視的臨床研究之一。宮腔手術(shù)后引起的粘連，使患者月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，造成不孕，給患者身心造成嚴(yán)重影響。針對(duì)TCRA術(shù)后宮腔再粘連，臨床上多采用機(jī)械擴(kuò)張法(術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、充水球囊尿管)、醫(yī)用幾丁糖、生物凝膠(透明質(zhì)酸鈉凝膠等屏障介質(zhì))、術(shù)后人工周期法等?？傮w來說育齡期婦女，術(shù)后多有強(qiáng)烈生育要求，使用術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的依從性較低，而且缺乏大樣本數(shù)據(jù)說明IUD對(duì)宮腔粘連術(shù)后的有效性，隨著新方法的層出不窮，這一傳統(tǒng)方法也受到挑戰(zhàn)。對(duì)于充水球囊，目前常用的有Foly球囊、cook球囊及三角球囊等，Bartone和Adickes稱[3]具有一定的療效，較單純使用IUD治療效果更顯著，安全性也較高，但其是否會(huì)引起感染及壓迫子宮內(nèi)膜甚至導(dǎo)致部分子宮組織缺血壞死尚有爭(zhēng)議，曾有報(bào)道術(shù)后放置球囊致子宮破裂的病例[4]。

對(duì)于其他幾種預(yù)防方式，如人工周期作為粘連分離術(shù)后的輔助措施已廣泛應(yīng)用于臨床，機(jī)制是雌激素促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜再生，分化形成功能層，覆蓋術(shù)后創(chuàng)面，預(yù)防再粘連形成，而周期性使用雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增生有刺激生長(zhǎng)的作用，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化。有學(xué)者報(bào)道重度IUA雌激素治療的傳統(tǒng)方法再粘連率仍非常高，而大劑量雌激素人工周期治療能更有效防止TCRA后的宮腔再次粘連，恢復(fù)其月經(jīng)情況[5]；醫(yī)用幾丁糖是一種組織相容性好，在人體可降解吸收的生物材料，具有生物學(xué)屏障作用，有良好的生物相容性，可充分接觸子宮前后壁及兩側(cè)宮角，并可促進(jìn)生理性修復(fù)而減少血腫及約束瘢痕的形成。申愛榮和劉瓊麗[6]對(duì)122 例宮腔粘連分離術(shù)后患者分組治療發(fā)現(xiàn)，重度宮腔粘連切除術(shù)后宮腔內(nèi)放置IUD加幾丁糖可有效預(yù)防再粘連，提高月經(jīng)改善率及妊娠率，這可能與其廣譜抑菌作用及選擇性地促內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制纖維細(xì)胞生長(zhǎng)及膠原形成的生物學(xué)特性有關(guān)；7～8 mm宮腔鏡檢查對(duì)于新近形成的粘連有較好的分離效果，Robinson等[7]建議應(yīng)用反復(fù)宮腔鏡檢查，對(duì)TCRA后1～3周行宮腔鏡復(fù)查，以防新的致密粘連形成，直至無粘連復(fù)發(fā)，平均重復(fù)操作2次，并且認(rèn)為其預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于術(shù)后放置IUD及球囊導(dǎo)尿管。同時(shí)宮腔鏡是診斷發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，可在直視下對(duì)新形成的粘連行分離術(shù)。李冬梅[8]認(rèn)為重度宮腔粘連分離術(shù)后應(yīng)用7～8 mm宮腔鏡定期監(jiān)測(cè)可以有效預(yù)防再粘連，提高月經(jīng)改善率，但未能顯著提高妊娠率[9]。

本次的研究結(jié)果顯示，觀察組2患者宮腔形態(tài)的治愈率、月經(jīng)減少的改善率、妊娠率明顯高于對(duì)照組患者和觀察組1患者，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明宮腔鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖對(duì)于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后的再粘連有很好的效果，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果是一致的。

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Comparative clinical study of postoperative adhesions intrauterine adhesions prevention methods

GUO Chen，JIANG Ru，XIAO Jing

(Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi，Nanchang 330006，China)

Objective：To compare the clinical observation and analysis methods adhesions intrauterine adhesions after surgery to prevent further.Methods：From March 2013 to June 2015 in hospital 120 cases of intrauterine adhesions surgery，and then the patients were 120 cases were randomly divided into three groups，namely the control group (40 cases) 1 and the observation group (40 cases)，the observation group 2 (n=40)，patients in the control group intrauterine surgery into chitosan artificial joint monitoring period；observation group 1 patients after surgery hysteroscopy monitoring joint artificial cycle；the patient observation group surgery 2 hysteroscopy monitoring joint chitosan group.Followed by four criteria comparison，including 1 uterine endometrial thickness and volume monitoring；2 menstrual flow before and after treatment to improve the situation；3 after hysteroscopic intrauterine review whether further adhesions (each group were after 3 months or 3 times artificial periodic review hysteroscopy)；pregnancy rate in each group after 4 and final number of live births compared.Results：After treatment，uterine morphology results contrast：the control group of patients with uterine shape cured 25 cases，the cure rate was 62.5%；uterine morphology observed in group 1 patients cured 30 cases，the cure rate is 75%；and uterine morphology observation group 2 patients cured 35 cases，the cure rate was 87.5%；menstrual status comparison results：20 patients in the control group of patients reduce menstruation improve the situation，the rate of improvement is 50%；menstrual status observed in patients in group 1 improved 25 cases，improvement rate was 62.5%；while patients in the observation group 2 menstrual status improved 30 cases，improvement rate was 75%；pregnancy：control group of patients，8 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate is 20%；the patients observed in group 1 of the 13 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate was 32.5%；group 2 is observed in 21 cases of successful pregnancy，pregnancy rate was 52.5%.Treatment observation group 2 patients was significantly higher in patients with and observation group 1 patients.Differences between the two groups was statistically significant，(P<0.05).Conclusion：Hysteroscopy Joint Monitoring chitosan treatment group were higher than those in patients with pure chitosan group or hysteroscopy Monitoring Group，which is the treatment of intrauterine adhesions surgery provides a more powerful theoretical basis，and simultaneously improve the situation and reduce menstrual improve the pregnancy rate，for the prevention of postoperative adhesions is worthy of promotion.

intrauterine adhesion prevention and readhesion method；hysteroscopy monitoring；medical chitosan

1671-8631(2017)03-0163-03

〔1〕本課題為江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20165459)

R713

B

2016-08-31

(本文編輯：張榮梅)

郭晨(1986— )，男，江西省南昌市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事生殖內(nèi)分泌及婦科內(nèi)鏡方面工作。