郭新安， 薛 輝

(山東省萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院， 山東 萊蕪 271104)

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

郭新安， 薛 輝

(山東省萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院， 山東 萊蕪 271104)

目的：研究比較防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折臨床療效。方法：選取我院股骨粗隆間骨折擬手術(shù)治療的患者80例，隨機分為：防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)組和髖關(guān)節(jié)置換組各40例。PFNA組采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定，髖關(guān)節(jié)置換組進行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后，兩組患者均進行常規(guī)抗凝、抗感染、消腫以及功能鍛煉。記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、患側(cè)肢體開始負重的時間，髖關(guān)節(jié)功能評分，早期及晚期并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者的術(shù)中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間以及術(shù)后引流量明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組的優(yōu)良率為87.5%，明顯高于PFNA組(77.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組早期并發(fā)癥的發(fā)病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；患者術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關(guān)節(jié)置換組(15. 0%)明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的遠期臨床療效更好，更有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是手術(shù)損傷大，應(yīng)注意早期感染的及基礎(chǔ)疾病的防治。

股骨粗隆間骨折； 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 臨床療效

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)固定以穩(wěn)定性強、可抗壓抗旋轉(zhuǎn)、保護周圍組織的優(yōu)勢成為研究的焦點。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最早應(yīng)用于股骨頭壞死及股骨頸骨折，取得了良好的療效，近年來有研究顯示，其在治療嚴重骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折方面取得了良好療效，但相關(guān)研究較少。為了指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇，本研究通過觀察兩種手術(shù)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標、髖關(guān)節(jié)功能、早期并發(fā)癥發(fā)生率、晚期并發(fā)癥發(fā)生率等指標，來比較防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年1月于我院診斷為股骨粗隆間骨折的患者80例，隨機分為防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)組和髖關(guān)節(jié)置換組。PFNA組40例，其中男22例，女18例，平均年齡77.3±6. 2歲；髖關(guān)節(jié)置換組40例，其中男25例，女15例，平均年齡78.5±7.1歲。兩組患者的一般資料相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 納入標準：有明確的外傷史及患髖疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)；經(jīng)影響學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；按照Evans分類法屬于Ⅲa、Ⅲb型骨折；年齡在70～85歲之間；既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；病歷資料完整。

1.3 排除標準：病理性骨折；開放性骨折；病程在一個月以上；傷前已長期臥床；惡性腫瘤；嚴重的心、腦血管疾病；肝、膽嚴重疾?。簧裰井惓?；存在手術(shù)禁忌癥；凝血系統(tǒng)異常；由于各種原因不能配合的患者。

1.4 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前進行皮牽引，對癥治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)中注意監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏等生命體征，維持其平穩(wěn)。PFNA組：患者仰臥于牽引床上，墊高患側(cè)臀部，在x線下進行復(fù)位；在大粗隆上方取長月5cm的縱行切口，暴露大粗隆頂點，插入導(dǎo)針進行擴髓，沿導(dǎo)針將PFNA主釘插入髓腔，除去導(dǎo)針后在x線下觀察調(diào)整主釘深度，借助瞄準器將導(dǎo)針打入股骨頸中，使其側(cè)位在股骨頸中央，正位在股骨頸中下部位；沿導(dǎo)針打入螺旋刀片，鎖定，安裝尾帽，鎖定遠端螺釘；縫合，置入負壓引流管。髖關(guān)節(jié)置換組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)定位臀中肌前1/3，逐層切開，暴露關(guān)節(jié)囊并切斷，截斷股骨頸，取出股骨頭后對大小粗隆進行復(fù)位，采用克氏針固定，擴髓，根據(jù)骨折情況置入股骨柄假體，將前傾角保持在10度左右，注入骨水泥，安裝股骨頭假體，活動人工關(guān)節(jié)至滿意后，沖洗，縫合，置入負壓引流管。手術(shù)完成后進行常規(guī)抗凝、抗感染、消腫治療，2～3d除去引流管，第2天可進行下肢肌肉收縮鍛煉，第3天指導(dǎo)患者進行髖關(guān)節(jié)屈伸活動，1周后拄拐進行不負重練習(xí)。

1.5 觀察指標及檢測方法

1.5.1 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標：術(shù)中分別記錄患者的手術(shù)時間和出血量，手術(shù)后分別記錄患者的引流量以及患側(cè)肢體開始負重的時間。

1.5.2 髖關(guān)節(jié)功能評價：采用Harris髓關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)：≥90分；良：得分在80～89分之間；可：得分在70～79分之間；差：＜70分。

1.5.3 早期并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者術(shù)后感染、靜脈血栓、坐骨神經(jīng)損傷以及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病加重等早期并發(fā)癥的發(fā)病情況并進行比較。

1.5.4 晚期并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者術(shù)后固定物松動、異位骨化以及髖內(nèi)翻等晚期并發(fā)癥的發(fā)病情況并進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗處理，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較：兩組患者的術(shù)中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間以及術(shù)后引流量明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)，具體見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較(s))

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較(s))

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 負重開始時間(d) PFNA組 54.63±6.84 122.55±17.43 69.57±13.04 15.12±3.01髖關(guān)節(jié)置換組 62.56±6.12 129.46±18.82 81.37±14.98 24.42±3.53 T 2.602 0.711 3.499 3.169 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較：髖關(guān)節(jié)置換組的 優(yōu)良率為87.5%，明顯高于PFNA組(77.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表2。

2.3 兩組患者早期并發(fā)癥比較：髖關(guān)節(jié)置換組早期并發(fā)癥的發(fā)病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者早期并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者晚期并發(fā)癥比較：患者術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關(guān)節(jié)置換組(15.0%)明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表4。

表4 兩組患者晚期并發(fā)癥比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折常見于老年人群，近年來隨著社會老齡化的發(fā)展，發(fā)病率不斷上升，而且老年人多有嚴重的骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)病多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，占到髖部骨折的45%左右[1]。不僅如此，老年患者常伴有基礎(chǔ)疾病，身體機能本就低下，骨折導(dǎo)致的功能障礙使得患者活動減少，容易加重原有疾病，引起嚴重并發(fā)癥，升高患者的死亡率。因此，早期恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能是治療的最終目的，保守治療臥床時間過長，顯然不會取得理想效果，手術(shù)成為目前臨床治療的常用手段。隨著外科技術(shù)及醫(yī)用材料學(xué)的發(fā)展，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)固定和髖關(guān)節(jié)置換成為目前研究的熱點，本實驗即對這兩種方法的臨床療效進行比較。實驗結(jié)果表明：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的遠期臨床療效更好，更有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是手術(shù)損傷大，應(yīng)注意早期感染的及基礎(chǔ)疾病的防治[2]。

研究結(jié)果顯示[3]，兩組患者的術(shù)中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時間以及術(shù)后引流量明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)；髖關(guān)節(jié)置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)置換組患者髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為87.5%，明顯高于PFNA 組(77.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)髖關(guān)節(jié)置換需要取出碎掉的骨質(zhì)，植入人工關(guān)節(jié)，手術(shù)中創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，但是其能夠使迅速恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)形態(tài)，早期下地進行負重鍛煉，有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對于骨質(zhì)疏松嚴重但基礎(chǔ)疾病較少的患者較為適合；PFNA創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，但能夠負重所需時間長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢；髖關(guān)節(jié)置換組早期并發(fā)癥的發(fā)病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22. 5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；患者術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關(guān)節(jié)置換組(15.0%)明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，髖關(guān)節(jié)置換組早期并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是感染、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的加重，考慮與其創(chuàng)傷大，失血多，機體免疫力下降，過度疼痛刺激加重基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但由于其固定效果好，能夠早期活動，遠期并發(fā)癥較少；而PFNA組與之相反，很少出現(xiàn)傷口感染及內(nèi)科疾病發(fā)作，但是由于患者高齡，骨質(zhì)疏松，對內(nèi)固定物缺少足夠的把持能力，容易出現(xiàn)固定物脫松、髖內(nèi)翻等遠期并發(fā)癥[4]。綜合來看，對于伴有嚴重內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松較輕的患者，可權(quán)衡使用PFNA固定，后期應(yīng)注意骨質(zhì)疏松的治療；而對于基礎(chǔ)疾病不嚴重的患者，在嚴格抗感染、維持生命體征平穩(wěn)后，考慮使用髖關(guān)節(jié)置換以取得更好的臨床療效[5]。

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A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.048

1006-6233(2017)01-0144-04

山東省自然科學(xué)基金項目，(編號：ZR2011HM082)