孫 輝

(河南省南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科， 河南 南陽 473009)

替格瑞洛在急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

孫 輝

(河南省南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科， 河南 南陽 473009)

目的：觀察替格瑞洛在ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的近期療效及其用藥安全性。方法：將165例STEMI患者隨機分為兩組，冠狀動脈造影前，對照組(n=82)給予負荷量阿司匹林+氯吡格雷，觀察組(n=83)給予負荷量阿司匹林+替格瑞洛，同時兩組均給予常規(guī)滴注肝素抗凝處理，PCI術(shù)后，對照組給予氯吡格雷75mg，1次/d，觀察組給予替格瑞洛90mg，2次/d，兩組均治療12個月。結(jié)果：觀察組PCI術(shù)后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)，術(shù)后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術(shù)后左心室射血分數(shù)(LVEF)高于對照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論：STEMI患者在PCI圍術(shù)期應(yīng)用替格瑞洛能夠有效抑制血小板聚集，改善心肌組織灌注水平，降低MACE發(fā)生率，改善患者預后。

急性心肌梗死； ST段抬高型； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)； 替格瑞洛； 血小板聚集率；主要不良心血管事件

本研究觀察對比了替格瑞洛與氯吡格雷在STEMI 患者急診PCI中的近期療效及其用藥安全性?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用單中心、前瞻性、隨機、對照研究方法，研究方法符合倫理學標準并報經(jīng)我院醫(yī)學倫理會研究同意。選擇我院2014年6月至2015年11月期間收治的確診并行PCI治療的165例STEMI患者作為研究對象。納入標準：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010)》的診斷標準；②發(fā)病12h內(nèi)入院接受治療或12～24h仍存在缺血證據(jù)；③無急診冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療禁忌癥；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有出血性腦卒中病史或近期有嚴重出血史；②嚴重的肝、腎功能不全、凝血功能障礙者；③罹患惡性腫瘤、出血性疾病者；④嚴重心力衰竭或心源性休克者；⑤急慢性感染患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞者；⑦氯吡格雷或替格瑞洛禁忌證者；⑧出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥；⑨未行支架置入術(shù)者。急診PCI標準：①STEMI發(fā)病在12h內(nèi)；②冠狀動脈造影示梗死相關(guān)動脈100%閉塞或伴有血栓的次全閉塞病變；③病變近端血管無明顯彎曲，梗死相關(guān)血管直徑≥2mm；④無抗凝、抗血小板禁忌。采用分層隨機分組法將所有患者分配為對照組(n=82)和觀察組(n=83)。對照組中，男54例，女性28例；年齡55～70歲，平均(58.4±8.5)歲；伴發(fā)高血壓42例，糖尿病34例，高脂血癥46例，長期吸煙29例。觀察組中，男56例，女性27例；年齡54～72歲，平均(59.2±8.8)歲；伴發(fā)高血壓44例，糖尿病33例，高脂血癥45例，長期吸煙31例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對照組和觀察組患者均行急診PCI術(shù)。冠狀動脈造影前，對照組給予負荷量阿司匹林300mg+吡格雷600mg，觀察組給予負荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。同時，兩組患者均常規(guī)給予2000～10000IU肝素靜脈注射進行抗凝處理。常規(guī)行急診PCI術(shù)后，兩組患者均依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010)》給予標準化治療，包括給予抗栓、抗缺血、他汀類藥物以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，同時，對照組給予氯吡格雷75mg，1 次/d，觀察組給予替格瑞洛90mg，2次/d。兩組均治療12個月。

1.3 觀察內(nèi)容：①觀察兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后2h、24h的血小板聚集率。②采用TIMI心肌灌注分級(TMPG)對梗死相關(guān)血管所供應(yīng)的心肌組織灌注情況進行評估。TMPG 0級：無心肌充盈顯影，無排空；TMPG 1級：心肌緩慢充盈顯影，排空很慢，直到下一次造影時(30s)仍有造影劑殘留；TMPG 2級：心肌充盈顯影、排空均較慢，影劑滯留時間稍長(超過3個心動周期)；TMPG 3級：心肌充盈顯影和排空均正常。③術(shù)前與術(shù)后2h行心電圖檢查，計算術(shù)后2h心電圖ST段回落百分比。④術(shù)后1周行心臟彩超檢查，測量左心室射血分數(shù)(LVEF)。⑤記錄術(shù)后主要心血管事件(MACE)和出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0軟件進行處理，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(s))表示，組間比較采用t檢驗，重復測量設(shè)計資料的方差分析及LSD-t多重比較；均以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血小板聚集率：觀察組PCI術(shù)后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后2h24h的血小板聚集率比較(s))

表1 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后2h24h的血小板聚集率比較(s))

組別 n PCI術(shù)前 PCI術(shù)后2h PCI術(shù)后24h對照組 82 73.82±11.52 37.52±8.26 29.35±6.24觀察組 83 74.02±11.85 58.26±9.25 46.21±7.20 t 1.335 7.635 7.265 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肌灌注水平與術(shù)后1周LVEF術(shù)后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術(shù)后左心室射血分數(shù)(LVEF)高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后TMPG 3級ST段完全回落以及術(shù)后1周LVEF比較n(%)

2.3 MACE與出血事件發(fā)生情況：觀察組術(shù)后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3和表4。

表3 兩組患者的術(shù)后1年MACE發(fā)生率比較n(%)

表4 兩組患者術(shù)后1年的出血情況比較n(%)

3 討 論

隨著急診PCI治療中就診至球囊擴張時間的不短縮短，STEMI患者死亡率進入平臺期，此時，早期應(yīng)用抗血小板聚集藥物成為了治療STEMI、改善患者預后的關(guān)鍵[1]。

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是治療急性心肌梗死的常用方法，但隨著心梗治療要求的不斷提高尤其是氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，在急診PCI圍術(shù)期采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有較大的局限性[2]。氯吡格雷是抗血小板聚集藥物，能夠不可逆性作用于血小板ADP受體。所以，若機體組織正常血小板功能的恢復只能有賴于新造血小板。這不僅強行破壞了機體的凝血機制，更加提高了患者的出血風險。鑒于STEMI病情緊急、兇險，就診至球囊擴張時間應(yīng)該控制在2h內(nèi)。大量研究結(jié)果[3]顯示，即便是術(shù)前給予負荷劑量600mg氯吡格雷，也很難達到有效抑制血小板聚集的理想效果。近年來，氯吡格雷抵抗現(xiàn)象越來越多出現(xiàn)臨床中，使得部分患者無法從服藥當中受益，貽誤病情。氯吡格雷的負荷劑量較大，部分患者服藥之后出現(xiàn)嚴重的嘔吐不良反應(yīng)，使得藥物有效吸收無法保證，不僅無法到達治療效果，還有可能增加不良反應(yīng)事件發(fā)生率。

替格瑞洛與氯吡格雷相同的是，兩者都是P2Y12受體拮抗劑；但與之不同的是，替格瑞洛可逆性作用于血小板ADP受體，藥效過后，機體組織的血小板功能能夠快速恢復，有效降低了患者的出血風險[[5]證實，機體局部腺苷反應(yīng)可通過紅細胞ENT-1對腺苷的再攝取而得到強化，這一結(jié)果可促進血小板聚集和活化。替格瑞洛可有效針對這一環(huán)節(jié)通過抗局部腺苷反應(yīng)而抑制機體額外血小板聚集和活化反應(yīng)，有利于降低心肌梗死面積與冠狀動脈血管舒張。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)后2h、24h的血小板聚集率均低于對照組(P均＜0.05)，而術(shù)后TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級、ST段完全回落患者比例高于對照組(P均＜0.05)，術(shù)后左心室射血分數(shù)(LVEF)高于對照組(P＜0.05)，這說明替格瑞洛不僅有良好的抗血小板集聚作用，還能夠降低心肌梗死面積，改善心功能；同時，本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1年主要不良心血管事件(MACE)低于對照組(P＜0.05)，但出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這說明替格瑞洛具有較高的安全性，能夠降低心臟不良事件發(fā)生概率。STEMI患者在急診PCI中應(yīng)用替格瑞洛近期療效顯著，用藥安全性較好，是一種療效確切、安全性較好的臨床治療方法。

[1] 楊敏，姜祖超，王文堯，等.替格瑞洛和氯吡格雷對急性ST段抬高心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后慢血流的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23(12)：677～681.

[2] 周松，李振蓮，王連芹，等.替格瑞洛聯(lián)合替羅非班在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的近期療效[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2015，07(6)：798～803.

[3] 許驥，華琦，胡少東.替格瑞洛在老年STEMI患者急診PCI中的療效與安全性分析[J].首都醫(yī)科大學學報，2015，36(1)：73～77.

[4] 李蕾，韓江莉，李海燕，等.冠心病患者氯吡格雷抵抗與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93 (12)：916～920.

[5] 劉曉剛，胡立群，劉玉峰，等.替格瑞洛與氯吡格雷對急性非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后炎癥因子的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32(9)：789～791.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.045

1006-6233(2017)01-0135-04

河南省衛(wèi)生廳資助基金，(編號：2012827234)