張芳，陳佳佳，鈕易蓓，吳月峰，高海軍，龔劍秋，馮玲

腦卒中后肩痛(Post Stroke Shoulder Pain，PSSP)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在卒中后2～3個月內[1]，主要對肩關節(jié)的外展及前屈造成影響[2]。超聲由于其便攜性及非射線性已應用于診斷卒中后肩痛[3]，本研究在超聲引導下對卒中后肩痛患者進行類固醇注射，記錄不同時間的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在我院康復科住院的腦卒中患者30例。入選標準：根據(jù)《中國腦血管病防治指南》(2010版)診斷標準確診為腦卒中；患側上肢存在功能障礙；患側肩關節(jié)疼痛；生命體征平穩(wěn)，可配合檢查和治療；本科室肩部三角肌后群、岡上肌調制中頻電治療和或超聲波治療和或運動療法治療2周不能緩解肩痛者，或肩痛緩解后再次復發(fā)者。其中，男17例，女13例；年齡48～86歲，年齡(60.1±11.2)歲；病程(10.4±8.3)周；腦出血16例，腦梗塞14例，左側患肩15例，右側15例。所有受試者自愿加入本研究，并簽訂知情同意書。

1.2 方法 對入選的患者進行肩部彩色多普勒超聲檢查，患者面向檢查者坐轉椅上，按照Mack[4]和Middleton[5]所描述的順序進行觀察：肱二頭肌肌腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌、肩峰下-三角肌下滑囊、盂肱關節(jié)及肩鎖關節(jié)。雙側肩關節(jié)對照檢查，先健側，再患側。檢查出病變處后，擦干耦合劑，定位病變處；病變處嚴格消毒鋪巾，戴無菌手套，在病變部位以5ml注射器針頭垂直進入，而后，探頭處涂抹耦合劑，帶上一次性消毒手套并固定于探頭上，再次定位病變處。有積液者，超聲下抽取積液；有炎癥者，超聲下根據(jù)病變性質及炎癥情況，注射3～6ml注射液。注射液=鹽酸利多卡因注射液5ml+復方倍他米松注射液1ml(成分：二丙酸倍他米松5mg/支，倍他米松磷酸二鈉2mg/支，1ml/支)，結束后，囑患者注射部位24h禁止接觸水，次日繼續(xù)上肢運動康復治療。上肢運動康復治療：包括被動活動及主動訓練。被動活動：肩、肘關節(jié)各方向的被動活動；肩周肌群的被動牽伸；關節(jié)局部松動訓練。主動訓練：根據(jù)患者上肢功能，徒手或借助器具，有選擇地進行輔助主動、主動或抗阻訓練，訓練內容包括上肢外展與內收、肩關節(jié)內旋與外旋、日常生活模擬訓練。1h/次，2次/日，每周5d，共4周。

1.3 評定標準 ①疼痛視覺類比法(Visual Analogue Scale，VAS)：評定肩痛程度，以0～10表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。②肩關節(jié)被動活動度評定：采用患側肩關節(jié)的被動前屈、外展和外旋(肩關節(jié)外展0°位)的關節(jié)活動度評定[6]。③Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA-U)：總分為66分，分數(shù)越高代表上肢運動功能越好。治療前、治療當天，治療1周，治療4周對患者進行以上評定。

2 結果

治療后當天、治療1周及4周后，患者患側肩關節(jié)VAS評分較治療前明顯降低(均P<0.01)，且治療當天的VAS評分減低最明顯，與治療4周比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療當天、治療1周及4周肩關節(jié)被動前屈、外展、外旋角度較治療前顯著提高(均P<0.01)，且治療當天的角度提高最明顯，與治療4周比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而治療當天及治療1周的FMA-U變化較小，與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，而治療4周FAM-U評分明顯提高，與治療前及治療當天比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

項目治療前治療當天治療1周治療4周VAS(分)6.65±1.182.81±1.01a3.85±0.87a4.45±1.02ab肩關節(jié)被動活動度(°) 前屈角度85.36±20.76143.87±19.79a121.45±19.88a107.54±19.94ab 外展角度84.57±19.02147.69±16.85a125.12±21.23a116.56±17.87ab 外旋角度5.56±1.0121.32±4.67a16.78±3.87a12.34±4.56abFMA-U(分)14.89±4.0917.57±5.0221.02±4.6730.89±5.36ac

與治療前比較，aP<0.01；與治療當天比較，bP<0.05，cP<0.01

30例患者中，肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液或炎癥的發(fā)生率最高73.3%(22例)，其次為關節(jié)積液及關節(jié)滑膜炎50.0%(15例)，再次是肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥為33.3%(10例)，肩袖肌腱炎為30.0%(9例)。

3 討論

卒中后肩痛主要原因有：肩關節(jié)周圍肌肉松弛或痙攣、肩關節(jié)半脫位處理不當、軟組織損傷及肩手綜合征等[7]。對肩關節(jié)的檢查有X線、超聲、肩關節(jié)造影、磁共振成像等，超聲可觀測到肩關節(jié)肌肉、肌腱炎癥及撕裂、關節(jié)積液等，對肩痛的痛點注射治療已有很多報道[8-9]，但在超聲引導下對積液抽吸及炎癥部位的精準注射報道甚少[10]，其提高了注射部位的準確性，有效減緩疼痛，避免了非損傷部位的不恰當或過量藥物注射。本次研究結果顯示，超聲定位下類固醇藥物的注射可明顯緩解肩關節(jié)疼痛、改善被動關節(jié)活動度；治療當天的VAS評分及被動關節(jié)活動度較治療1周、4周的效果明顯，考慮與利多卡因的局部麻醉，快速緩解疼痛，松弛局部肌肉有關；肩關節(jié)的疼痛緩解可持續(xù)4周，與長效、強力抗炎的糖皮質激素倍他米松有關[11]，其可減輕局部損傷組織的充血、水腫及炎癥反應，且藥物療效可維持3～4周。疼痛緩解后，患者被動關節(jié)活動度即明顯提高，故被動關節(jié)活動度的提高與疼痛緩解呈相同趨勢。早期的止痛效果優(yōu)于后期，指導我們應在少痛的情況下適量地增加肩關節(jié)的被動活動；治療4周后，上肢FAM明顯提高說明肢體功能的恢復是循序漸進的過程。

而本研究發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液或炎癥、關節(jié)積液及滑囊炎是卒中后肩痛的主要原因，與以往研究稍有出入[12-13]，考慮可能與入選患者病程長短、病例數(shù)量有關。同時本次研究病例數(shù)偏少，且注射后疼痛減緩的持續(xù)時間及間隔多長時間可再次進行注射等，仍需進一步研究。

[1] Ward AB. Hemiplegic shoulder pain[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78(8): 789-789.

[2] Huang YC, Liang PJ, Pong YP, et al. Physical findings and sonography of hemiplegic shoulder in patients after acute stroke during rehabilitation[J]. J Rehabil Med, 2010, 42(1): 21-26.[3] Lorbach O, Anagnostakos K, Scherf C, et al. Nonoperative management of adhesive capsulitis of the shoulder: oral cortisone application versus intra-articular cortisone injections[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(2): 172-179.

[4] Mack LA, Nyberg DA, Matsen FA. Sonographic evaluation of the rotator cuff[J]. Radiol Clin North Am, 1988, 26(1): 161-177.

[5] Middleton WD. Ultrasonography of the shoulder[J]. Radiol Clin North Am, 1992, 30(5): 927-940.

[6] 王玉龍. 康復功能評定學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008, 120-200, 475-477.

[7] 錢開林, 王彤. 中樞性損傷后肩痛的機理和治療[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2003, 18(2): 127-128.

[8] 高李俠, 馬艷, 肖府庭. 偏振光星狀神經(jīng)節(jié)照射聯(lián)合肩周封閉治療肩-手綜合征的臨床觀察[J]. 中國康復, 2016, 31(5): 375-376.

[9] 王健, 潘化平, 林樂樂. 關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療卒中后肩痛的臨床研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2012, 27(2): 172-173.

[10]黃格朗, 楊稀月, 周德文, 等. 超聲引導下醫(yī)用臭氧治療炎性偏癱肩痛的療效觀察[J]. 中國康復, 2016, 31(6): 453-454.

[11]陳宗雄, 陳劍平, 林建輝, 等. 新型聯(lián)合藥物治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2012, 28(7): 1159-1161.

[12]李濤, 宮萍, 周謀望. 腦卒中早期患者肩部病變損傷及其與肢體功能的相關性研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2013, 28(8): 719-722.

[13]賈敏, 劉志華, 于曉明, 等. 腦卒中偏癱肩痛患者的超聲圖像表現(xiàn)[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2014, 29(2): 127-132.