毛利，牟翔，袁華，胡旭，孫瑋

腦卒中和腦外傷具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點[1-2]。50%～80%患者后遺不同程度下肢功能障礙、步態(tài)異常[3]。研究證實髖部肌肉力量的增加有利于偏癱患者平衡和步行能力的改善[4-7]。此外，研究也證實了家庭康復對偏癱患者的必要性和有效性[8-11]。本研究探討家屬指導的髖外展肌群訓練對偏癱患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2016年12月在我科住院治療的腦卒中患者50例，符合第四屆全國腦血管病會議診斷標準[12]。50例患者隨機分為2組各25例。①家庭組，男20例，女5例；年齡(52.59±9.21)歲；病程(61.65±11.32)d；腦出血14例，腦梗死11例；左側偏癱11例；右側14例。②治療師組，男19例，女6例；年齡(53.15±9.12)歲；病程(62.75±10.46)d；腦出血13例，腦梗死12例；左側偏癱12例；右側13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組均進行常規(guī)康復治療：包括藥物治療、物理因子治療、作業(yè)治療、運動療法和針灸等，其中，運動療法主要運用神經促通技術增加患側肢體的運動功能，包括軀干及骨盆的控制訓練；髖關節(jié)控制訓練；膝關節(jié)控制訓練；踝背屈誘發(fā)訓練；站立平衡訓練；單腿站立訓練；步行訓練等，每次40min，每周6次，連續(xù)治療6周。在此基礎上，家屬指導家庭組患者進行髖外展肌群訓練，治療師指導治療師組患者進行髖外展肌群訓練。①治療師組：根據患者的肌力評估結果選擇適當顏色的Thera-Band彈力帶[13]。仰臥位，在患髖稍內收位、外展5°位置和最大外展位利用Thera-Band彈力帶進行等長抗阻訓練，并盡量長時間維持。每個位置先后做2組動作，每組12次，組間休息30～60s；仰臥位，在雙橋的基礎上，骨盆向左右兩側進行側向移動；站立位，患者雙足前后分開站立(前后距離約一步)，雙足橫向寬度與肩同寬，保持軀干垂直，輔助患者逐步將兩足間的橫向距離縮小，隨著患者功能進步，可逐漸達到雙足前后一線；橫向移動：站立位，患者沿著地面上畫的直線向患側橫向跨步。每次40min，每周6次，連續(xù)治療6周。②家庭組：治療前，治療師教會家庭組家屬和患者上述四種髖外展肌群訓練方法，并告訴家屬相關注意事項：多角度等長抗阻收縮過程中，及時口頭和手法糾正患者出現(xiàn)的憋氣、軀干側屈等代償動作，鼓勵和監(jiān)督患者每次動作維持足夠時間，并令患者體會患髖外展肌群收縮及抗阻的緊繃感。仰臥位時，鼓勵患者做出正確的雙橋動作，且糾正骨盆移動時上部軀干和頭頸部的代償?；颊哒玖r，給予距離縮小的輔助量要依據患者的具體情況，不能縮小橫向距離導致患者失平衡甚至摔倒，保證患者的安全。橫向跨步時，通過視覺和言語反饋，盡量確保橫跨的軌跡不偏離直線。治療師監(jiān)督家屬指導患者訓練40min，確保家屬和患者均掌握了以上4種髖外展肌群訓練方法。然后家屬指導患者訓練，每次40min，每周6次，連續(xù)治療6周。每周訓練后家屬向治療師匯報訓練情況，治療師進一步糾正和規(guī)范訓練內容。

1.3 療效標準 ①Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評定[14]：由評價者要求并觀察患者做出14個項目的活動。每個項目的評分由0～4分，0分代表無法完成動作，4分代表可正常完成動作，總分56分。②Fugl-Meyer下肢運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment of Lower Extremity，F(xiàn)MA-LE)評定[15]：運動功能最高分100分，只選取下肢運動功能的評定項目，共17項，最高分34分。③徒手肌力檢查(Manual Muscle Testing，MMT)評定[16]：采用Lovett分級法評定標準。④Holden功能性步行量表(Holden Functional Ambulation Category Scale，F(xiàn)AC)評定[16]：評定等級分為0～5級， 5級任何地方都能獨立步行。4級可在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助； 3級需1人在旁監(jiān)護或用言語指導，但不接觸身體；2級需1人在旁間斷的接觸身體幫助行走，步行不安全；1級需1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；0級不能步行或需2人以上的協(xié)助。⑤功能獨立性測量(Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM)中的“行走/輪椅”進行評定[17]：首先確定是行走還是輪椅，有些患者既可走也可用輪椅，評估時以其主要的活動方式進行評分。因為部分患者治療中改變移動方式，則根據治療6周后的行走方式重新評估治療前得分。最高7分，最低1分。

2 結果

治療6周后，2組的BBS、FMA-LE、MMT、FAC及FIM量表評定均較治療前明顯提高(均P<0.05)，2組間比較均差異無統(tǒng)計學意義。見表1～3。

表1 2組治療前后BBS、FMA-LE及FIM評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05

表2 2組治療前后MMT量表評定比較 級，例

2組與治療前比較，P<0.01

表3 2組治療前后FAC量表評定比較 級，例

2組與治療前比較，P<0.01

3 討論

家庭是腦卒中患者最重要的社區(qū)支持資源，直接影響到患者的疾病康復與轉歸[18]。何愛群等[19]以“患者為中心”進行了家庭康復指導需求調查分析，指出58.33%的患者面臨功能性行走困難。“具體家庭訓練指導需求”包括了功能性行走。平衡問題是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，存在平衡功能障礙的患者常伴隨著較差的日常生活活動能力和移動能力，同時跌倒的風險增加[20]。且郭京偉等[21]采取的多種強化髖外展肌群方法均能顯著改善患者的平衡功能和步行能力，因此本研究探討髖外展肌群訓練的家庭康復對偏癱患者的影響。

邵爽等[22]發(fā)現(xiàn)應用在社區(qū)中治療肢體功能障礙的康復技術多與醫(yī)院中應用的技術相仿，且過于復雜，需要經過長時間的學習和實踐才能夠掌握，很多患者和家屬在理解和學習上都存在困難。因此本研究選擇了4種簡單易操作的訓練方法。偏癱患者步態(tài)周期明顯高于正常人，雙腿支撐期所占比例明顯增加，而患側單腿支撐期所占比例明顯減少[23]。研究發(fā)現(xiàn)[24]，髖外展肌群的最大力矩在當它被拉長的時候產生。當髖關節(jié)稍微內收或處于中立位時，外展肌群可以產生最大力矩。而這個冠狀面上的髖關節(jié)角度，通常發(fā)生在步態(tài)周期中的單腳支撐期，此時髖關節(jié)在冠狀面上的平衡需要這些肌肉來維持。運動療法研究發(fā)現(xiàn)，與等張收縮相比，等長收縮增加肌力的效果更顯著，且小強度多次數(shù)的抗阻練習與大強度少次數(shù)的抗阻練習相比，訓練效果沒有顯著差異[25]。郭京偉等[21]已證實了其余3種訓練方法均能顯著改善患者的平衡功能和步行能力。

雷芬芳等[26]發(fā)現(xiàn)家庭康復指導實施者多為主管醫(yī)生和護士，由治療師提供的只占17.6%。賴桂鳳等[27]指出73.5%患者出院回家后有進一步接受康復治療的愿望，能夠進行比較規(guī)范的肢體功能訓練者僅6.0%。本研究中，家庭組治療前，治療師一對一教會家屬和患者髖外展肌群訓練方法，并告知相關注意事項，治療師監(jiān)督家屬指導患者訓練40min。且家屬每周1次的訓練匯報及治療師的糾正，均確保了家屬指導的規(guī)范性。

馬曉超等[28]發(fā)現(xiàn)了患者和家屬對家庭康復的渴求，同樣也提出了家庭康復的專業(yè)指導人員少、治療方案復雜、訓練不到位、依從性差等情況。本研究參與者皆有較好的康復欲望和良好的家庭支持，治療方法簡單易行且治療師一對一專業(yè)指導和監(jiān)督。結果表明髖外展肌群訓練和治療師指導的髖外展肌群訓練均能明顯改善腦卒中患者的平衡和步行能力，且2組效果無明顯差異。提示髖外展肌群訓練可加入出院回家后有進一步接受康復治療愿望的家庭康復方案中，以滿足患者家庭康復中功能性行走的指導需求。后續(xù)的臨床研究將進一步確認含髖外展肌群訓練的家庭康復方案的療效。

后續(xù)的家庭康復方案將繼續(xù)遵循以下原則：①充分調動家屬和患者的積極性，充分發(fā)揮家屬的指導監(jiān)督作用。②具體的方法要簡單有效。③家庭康復開始前，治療師教會家屬和患者方法，并告知注意事項，必要時可讓家屬親自體會訓練方法。④家庭康復開始前，治療師要檢測家屬和患者對訓練方法的熟練情況，確保家庭康復的規(guī)范性。⑤治療師要定期隨訪，確保家庭康復的效果。

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