田沖，劉玲，周建梅，趙妍，李冬，嚴(yán)會榮，王寶蘭

在我國腦卒中患病率719/10萬人～745.6/10萬人，發(fā)病率約109.7/10萬人～217/10萬人，死亡率約116/10萬人～141.8/10萬人[1]。氣管切開術(shù)是腦卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭時采用的一項緊急搶救措施，是維持自主呼吸，保證有效通氣和充足氧供的關(guān)鍵[2]。目前對于氣管切開術(shù)后患者的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法以預(yù)防感染和防止并發(fā)癥為基礎(chǔ)[3]，主要是依靠醫(yī)生、護(hù)士對患者藥物治療和護(hù)理。然而氣管切開套管的留置時間過長，會使患者的上呼吸道失去保護(hù)功能，外源菌易通過此通道進(jìn)入肺部造成呼吸道的嚴(yán)重感染；不但延誤康復(fù)治療的最佳時期并且影響預(yù)后[4]，而且加大了醫(yī)療工作者工作強度。本研究通過對腦卒中氣管切開患者進(jìn)行科學(xué)合理的呼吸功能訓(xùn)練，分析其對患者呼吸功能的治療效果及與常規(guī)治療的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月～2016年11月的早期腦卒中后氣管切開的患者80例，均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRI證實；生命體征穩(wěn)定，無認(rèn)知功能障礙；伴有氣管切開；簽訂知情同意書?；颊唠S機分為2組各40例。①觀察組：男23例，女17例；平均年齡(42.7±10.9)歲；病程(27.2±8.6)d；腦梗死22例，腦出血13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；漢族28例，少數(shù)民族12例。②對照組：男24例，女16例；平均年齡(43.3±10.1)歲；病程(26.7±9.4)d；腦梗死21例，腦出血13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例；漢族27例，少數(shù)民族13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)治療包括藥物如消炎藥及抗生素的使用，護(hù)理方面進(jìn)行氣管切開的常規(guī)護(hù)理等。觀察組在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練：①體位引流：評估患者肺部需引流部位，采取正確的該部位引流姿勢，進(jìn)行引流痰液，5～10min。②輔助排痰：a.手法排痰：以叩擊排痰為主，治療師手指并攏，掌心握成杯狀，運用腕動力量在患者肺部體表投影區(qū)自外向內(nèi)、自下而上的方向雙手輪流叩擊，叩擊次數(shù)120次/min左右，每部位叩擊3～5min；b.機器排痰：使用振動排痰機，頻率≤1500轉(zhuǎn)/min，每部位5～10min。③咳嗽訓(xùn)練：患者處于舒適體位，治療師示范咳嗽和腹肌收縮，教會患者緩慢深吸氣，在呼氣時做3次哈氣以感受腹肌收縮，練習(xí)發(fā)“K”的音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮，讓患者將這些動作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。有痰無力咳出者，可用右手拇指和中指按壓總氣管，以刺激氣管引起咳嗽或用治療師一只手掌部置于患者劍突遠(yuǎn)端上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉，患者盡可能地深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時給予幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，將橫隔往上推以加強膈肌反彈力量，幫助排痰。④呼吸訓(xùn)練：a.縮唇呼吸：緊閉口唇，用鼻吸氣，在吸氣極限時，口唇縮攏成吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時收縮腹部，每次訓(xùn)練3～5min，2次/日；b.腹式呼吸：患者仰臥位，上腹部放置1～2kg沙袋作挺腹訓(xùn)練，沙袋的重量可以逐步增加到5～10kg，經(jīng)鼻緩慢吸氣(深、慢)，盡力應(yīng)用膈肌，上腹部達(dá)最大隆起，然后縮唇緩慢呼氣腹部下陷，收縮腹肌?；颊呔毩?xí)腹式呼吸時使用呼吸器，以呼吸器內(nèi)的浮力球的起伏作為阻力和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，逐漸要求患者在訓(xùn)練時使單個或多個浮球達(dá)到管腔的頂端，來直觀地顯示患者最大呼氣量、吸氣量的增加，同時可教會患者自主使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行自我康復(fù)練習(xí)，每次練習(xí)10min/次，2～3次/d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①留置氣管切開套管時間；②肺部感染率；③血氧飽和度檢測；④呼吸肌肌力評定：使用徒手肌力測試(MMT)對患者的腹直肌、斜方肌等參與呼吸的肌肉進(jìn)行評定；⑤最大呼氣量和吸氣量：患者在舒適體位下使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行測試，告知患者進(jìn)行最大程度的深吸氣和深呼氣，讀取并記錄浮球所對應(yīng)最大刻度。

2 結(jié)果

2組患者均在達(dá)到氣管切開套管拔出標(biāo)準(zhǔn)時拔管，觀察組留置氣管切開套管時間明顯低于對照組(P<0.05)。治療后，2組血氧飽和度、最大吸氣量及最大呼氣量、呼吸肌肌力4級(包括4級)以上者均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組均高于對照組(均P<0.05)。2組肺部感染率均較治療前明顯降低，觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1～3。

組別n留置氣管切開套管平均時間(d)血氧飽和度(%)治療前治療后觀察組4023.47±5.83b90.7±1.399.3±0.5ab對照組4032.64±6.1690.6±1.295.8±0.7a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n最大吸氣量治療前治療后最大呼氣量治療前治療后觀察組40323.56±46.51479.37±64.15ab320.73±43.14482.23±62.16ab對照組40327.15±43.12403.58±62.13a322.26±42.59398.37±64.24a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組患者肺部感染及呼吸肌肌力治療前后比較 例(%)

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

氣管切開套管的留置時間過長，會使患者的上呼吸道失去保護(hù)功能，與外界直接形成呼吸通道，外源菌易通過此通道進(jìn)入肺部造成呼吸道的嚴(yán)重感染[6]；下呼吸道濕化、加溫不足，造成氣管支氣管黏膜受損，痰液增多；外套管與氣管壁之間潛在的間隙構(gòu)成利于細(xì)菌生長的死角，成為反復(fù)氣管炎癥根源，而肺部感染又可以加重腦損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，影響預(yù)后；氣管黏膜因長期受到壓迫導(dǎo)致壞死，促發(fā)疤痕形成及管道狹窄，氣管軟骨容易軟化，甚至劃破動脈而致遲發(fā)性大出血；離開病房后存在痰堵、脫管等危險因素，對患者的呼吸功能和整體功能康復(fù)不利，延誤康復(fù)治療的最佳時期，增加患者的治療費用，造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療工作者帶來諸多的工作內(nèi)容，加大了工作強度[7]。目前對于氣管切開的相關(guān)治療卻僅限于藥物治療和氣切護(hù)理。

呼吸功能訓(xùn)練可以增強患者肺通氣[8]；增加咳嗽機制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性[9]；保持或改善胸廓的活動度；建立有效的呼吸方式糾正病理性呼吸，促進(jìn)痰液排出；促進(jìn)血液循環(huán)和和組織液循環(huán)[10]；教育患者處理呼吸急促；提高日常生活能力[11]和社會交往能力增強整體的功能。使其能夠在生命體征平穩(wěn)之后盡快的恢復(fù)呼吸功能[12]，如正常氣道濕化、加溫；提高呼吸肌功能，促進(jìn)排痰和痰液引流[13]，降低肺部感染的幾率[14]，改善肺和支氣管組織血液代謝，加強氣體交換效率[15]。通過科學(xué)合理的呼吸功能訓(xùn)練使氣管切開患者呼吸功能得到恢復(fù)和提高[16]，幫助患者縮短氣管切開套管留置時間，增強整體功能。

本研究證明呼吸功能訓(xùn)練能夠幫助患者盡早盡快地拔出氣管切開套管，縮短氣管切開套管留置時間，恢復(fù)呼吸功能[17]，增強整體功能[18]，降低治療費用，節(jié)約醫(yī)療開支，減輕醫(yī)療工作者的負(fù)擔(dān)和壓力。通過對患者的康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行實時評估，給康復(fù)治療提供有價值的參考數(shù)據(jù)，制定更有針對性的康復(fù)計劃。同時，呼吸功能訓(xùn)練方法和內(nèi)容的制定及持續(xù)改進(jìn)，臨床推廣及應(yīng)用于呼吸功能訓(xùn)練中也值得進(jìn)一步思考和研究[19]。為篩選出科學(xué)合理的氣管切開術(shù)后患者的康復(fù)治療方法，為有效的制定、改進(jìn)和推廣呼吸功能訓(xùn)練[20]，提供依據(jù)。

在患者了解自我的病情后，得知影響呼吸功能的原因后，通過規(guī)范的呼吸功能訓(xùn)練和自我管理的方式能夠有效的控制其癥狀緩解病情進(jìn)展的速度和并發(fā)癥的出現(xiàn)[21]，讓患者學(xué)會最基本的、切實可行的康復(fù)治療方法，如腹式呼吸[22]、深呼吸、縮唇樣呼吸、有效咳嗽，使用呼吸訓(xùn)練器自我訓(xùn)練的等方法，達(dá)到增強和恢復(fù)呼吸功能的目的[23]。同時在呼吸功能訓(xùn)練時或家庭康復(fù)指導(dǎo)時可采用多種多樣的方法，在生活娛樂中進(jìn)行訓(xùn)練，同時結(jié)合患者的需求和愛好，可以達(dá)到更好的治療效果。

呼吸訓(xùn)練器是一種新型的應(yīng)用于呼吸功能訓(xùn)練的輔助器具[24]，呼吸訓(xùn)練器安全且不添加任何藥物、無副作用、不需和藥物搭配使用，閥頭還可拆下清洗，干凈易清潔消毒，專人專用，大大降低了交叉感染率。使用方法簡便易懂，有利于治療師操作和患者使用?；颊呖梢灾庇^地看到自己的訓(xùn)練成績和進(jìn)步，即增強了自信心，又增加了訓(xùn)練的趣味性，使患者主觀的積極參與訓(xùn)練，一改以往單一乏味的訓(xùn)練模式。便捷式的小巧設(shè)計可隨身攜帶，不但降低了治療師的工作負(fù)擔(dān)，而且患者亦可以隨時隨地的使用訓(xùn)練器進(jìn)行自我的呼吸訓(xùn)練，不再因為場地、器械的局限而影響自我康復(fù)鍛煉，可以起到較好的鍛煉作用[25]，作為一種輔助方法值得推廣。

目前腦卒中氣管切開術(shù)后的患者已得到了更多醫(yī)務(wù)工作者和家屬的關(guān)注，呼吸功能訓(xùn)練能夠促使這一群體快速、安全、有效地拔出氣管套管，提高康復(fù)效率并減少降低并發(fā)癥的發(fā)生[26]，降低患者經(jīng)濟(jì)壓力，減少醫(yī)務(wù)工作者工作內(nèi)容，減少醫(yī)療成本。通過分析本研究所得到的數(shù)據(jù)結(jié)果，證明呼吸功能訓(xùn)練對早期腦卒中患者氣管切開的治療效果顯著，呼吸功能訓(xùn)練對早期腦卒中患者氣管切開的治療的重要性則日益明顯，所以呼吸訓(xùn)練的應(yīng)用前景廣闊。

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