李文立，何小英，張嘉默，徐開(kāi)壽，羅桂鵬

腦卒中被認(rèn)為是導(dǎo)致成年人殘疾的重要原因之一[1]。大約有80%的腦卒中幸存者出現(xiàn)急性上肢功能障礙，其中45%～75%的患者在卒中后6個(gè)月仍會(huì)存在上肢功能受限[2-3]。有報(bào)道顯示：許多腦卒中患者利用其健側(cè)上肢可維持日常生活，致逐漸減少患側(cè)上肢的使用[4]，最終導(dǎo)致其廢用，嚴(yán)重影響其參與社會(huì)活動(dòng)的能力[5-6]，故持續(xù)的治療對(duì)腦卒中后的患者來(lái)說(shuō)是非常必要的，尤其是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT)，此法已被廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療，國(guó)際上給予了趨向一致的肯定[7-8]。大多數(shù)研究顯示，CIMT已顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)，提高了其上肢的日常生活能力[9-10]。部分報(bào)告還顯示了CIMT具有長(zhǎng)期療效[11]。優(yōu)先使用健側(cè)上肢的習(xí)慣，本質(zhì)上是人及靈長(zhǎng)目類(lèi)動(dòng)物的生物性本能，故表現(xiàn)得相對(duì)頑固[12-13]。而以家庭為基礎(chǔ)的mCIMT對(duì)改善這種情況非常有益[14]。本文即是我們開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的mCIMT對(duì)腦卒中患者上肢能力恢復(fù)的研究的一些實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2015年8月在本中心及轄內(nèi)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療的腦卒中后偏癱成年患者64例作為研究對(duì)象，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊唠S機(jī)分為2組各32例。①觀察組：男22例，女10例；平均年齡(61.7±7.7)歲；平均病程(30.1±13.2)個(gè)月；②對(duì)照組：男17例，女15例；平均年齡(62.9±10.7)歲；平均病程(29.2±12.4)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均接受康復(fù)機(jī)構(gòu)常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括異常姿勢(shì)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、肌緊張控制訓(xùn)練、促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練和手功能訓(xùn)練等。每周進(jìn)行4次，每次1h，療程12周。治療期間2組均按治療師制定的方案在家自我訓(xùn)練，療程結(jié)束后2組繼續(xù)原方案在家自我訓(xùn)練維持12周后隨訪，觀察其手功能恢復(fù)狀況。觀察組給予mCIMT自我訓(xùn)練。①限制健側(cè)，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)：采用懸吊帶或保護(hù)性安全手套限制健側(cè)上肢，阻止患者屈從使用健側(cè)上肢的欲望，使健側(cè)上肢限制占其清醒時(shí)間的60%。②訓(xùn)練患側(cè)上肢：采用指定任務(wù)動(dòng)作、堅(jiān)持-強(qiáng)化的策略訓(xùn)練患側(cè)上肢，每天7～8個(gè)指定任務(wù)動(dòng)作，訓(xùn)練前后和中間各進(jìn)行5min的放松、牽拉練習(xí)。指定任務(wù)動(dòng)作包括：下棋、套圈圈、擰螺絲、投小球、包裝禮盒、書(shū)寫(xiě)等趣味競(jìng)賽游戲和往箱子上放積木、折疊或分類(lèi)衣服、刷牙、系扣等日常生活功能訓(xùn)練。要求一位患者的監(jiān)護(hù)人參與進(jìn)入患者的mCIMT訓(xùn)練中。治療師將指導(dǎo)患者的監(jiān)護(hù)人對(duì)患者健側(cè)手的使用進(jìn)行監(jiān)督并達(dá)到占其清醒時(shí)間的60%。其任務(wù)為：讓患者選擇能夠接受的3～4個(gè)簡(jiǎn)單指定任務(wù)動(dòng)作，讓患者的監(jiān)護(hù)人能堅(jiān)持學(xué)習(xí)，讓患者在家庭日常生活中能保證持續(xù)mCIMT訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于治療前、治療后評(píng)定以及治療結(jié)束12周后隨訪，①運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)估表上肢部分(Fugl-Meyer Scale Upper Limb，F(xiàn)MA-UE)，包括上肢肌肉的反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手指功能和協(xié)調(diào)能力等33項(xiàng)，總分66分；評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)能力越好。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)，包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)分依據(jù)，不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)，評(píng)分≤40分，嚴(yán)重功能障礙；41～60分，中度功能障礙；>60分，輕度功能障礙；評(píng)分越高，生活自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療后以及12周后隨訪，2組FMA-UE評(píng)分及MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組2項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。組間、時(shí)間及其交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)2組FMA-UE、MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

CIMT是美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)學(xué)者為解決中樞神經(jīng)受損的靈長(zhǎng)目類(lèi)動(dòng)物“習(xí)慣性廢用”問(wèn)題而提出的一種康復(fù)治療手法[15，24]。經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)及發(fā)展，CIMT近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)治療。CIMT的理論基礎(chǔ)是大腦功能重組[16]，其重點(diǎn)在于限制健手，克服患肢習(xí)慣性廢用，以及在限制的同時(shí)加入強(qiáng)化訓(xùn)練即引入重塑訓(xùn)練技術(shù)，并輔以固定健側(cè)手或手臂以限制健手。臨床研究顯示：該技術(shù)能夠改善因腦卒中、腦外傷、腦癱等所致的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力受限的大部分臨床癥狀。大量研究表明：CIMT能改善腦卒中偏癱患者肢體的運(yùn)動(dòng)模式及運(yùn)動(dòng)控制能力[17-18]。但也有報(bào)告顯示：大多數(shù)患者不理解CIMT的訓(xùn)練方法及設(shè)施，導(dǎo)致其在臨床上的依從性非常低[19]。更為嚴(yán)重的是：非常多的患者對(duì)強(qiáng)制性訓(xùn)練及持續(xù)性的限制健側(cè)活動(dòng)較為反感，導(dǎo)致很多康復(fù)治療師都有了畏難的觀點(diǎn)，認(rèn)為很難讓CIMT得到廣泛的應(yīng)用。此外高強(qiáng)度的訓(xùn)練會(huì)加大治療師的體力負(fù)荷[20-21]，客觀上使此類(lèi)訓(xùn)練受阻。

因此，在不引起患者反感的基礎(chǔ)上，把CIMT的效果帶到日常生活中，成為很多康復(fù)治療師的研究重點(diǎn)。有報(bào)道稱(chēng)：部分研究者依據(jù)CIMT理論及實(shí)踐提出的改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中患者身上取得了良好的療效[22-23]。本研究提出的以家庭為基礎(chǔ)的mCIMT也正是為了減少對(duì)患者健側(cè)上肢的限制，把CIMT訓(xùn)練徹底的融入到患者日常生活的各個(gè)環(huán)節(jié)，更進(jìn)一步減少患者及治療師的負(fù)擔(dān)。治療師也會(huì)根據(jù)患者的興趣愛(ài)好選擇個(gè)異性強(qiáng)、形式多樣的訓(xùn)練方案，以減少訓(xùn)練的枯燥乏味。總之，通過(guò)政策支持+家庭配合+靈活多樣的訓(xùn)練模式+積極互動(dòng)的訓(xùn)練氣氛+心理支持等具體方式，不斷提高患者的訓(xùn)練意志和欲望，從而促進(jìn)患者及社會(huì)各方面對(duì)CIMT的接受。

在提高患者對(duì)CIMT的依從積極性方面，本研究采用如下改良措施：①將健側(cè)手限制時(shí)間縮短至占患者清醒時(shí)間的60%；②根據(jù)患者的康復(fù)目標(biāo)和興趣愛(ài)好，將個(gè)異的訓(xùn)練項(xiàng)目和指定任務(wù)動(dòng)作融入患者的日常生活當(dāng)中；③要求至少有一位患者的監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)督、陪伴、鼓勵(lì)患者在家庭、社區(qū)、轄區(qū)康復(fù)站等不同環(huán)境氛圍中進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，以疏導(dǎo)化解患者在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的逆反情緒；④治療師設(shè)定可實(shí)際執(zhí)行的整套規(guī)則，使到康復(fù)站訓(xùn)練的患者互相監(jiān)督和鼓勵(lì)，從而營(yíng)造集體訓(xùn)練的正面氣氛。

事實(shí)上，患者對(duì)治療依從性的提高，也與以下原因有關(guān)：①社區(qū)康復(fù)中的患者均進(jìn)入了疾病慢性期。從心理學(xué)角度上看，這類(lèi)患者在此時(shí)期都能漸漸接受疾病事實(shí)，能夠較好的配合訓(xùn)練；②參與本研究的患者均由廣州市殘疾人康復(fù)經(jīng)費(fèi)資助，大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③治療師提供入戶一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)和就近康復(fù)站集體訓(xùn)練相結(jié)合的模式，解決了患者外出就醫(yī)的各種不便。

綜合來(lái)看，本研究的結(jié)果顯示：以家庭為基礎(chǔ)的mCIMT明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力。當(dāng)然，本研究樣本量太小，患者入選范圍偏窄，還需要多中心、大樣本的臨床研究去支持。

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