伍俊，羅國(guó)剛

卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是卒中后發(fā)生的以持續(xù)情感低落、興趣喪失、治療配合意愿減低甚至抗拒、睡眠障礙為主要特征的心境障礙，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多數(shù)報(bào)道PSD發(fā)生率在31.0%～36.2%[1-2]。卒中后抑郁影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力[3]。本研究觀察首發(fā)腦卒中患者發(fā)病1個(gè)月后PSD發(fā)生的相關(guān)因素，以期對(duì)PSD早期有效預(yù)防，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市高新醫(yī)院2013年1月～2015年12月住院的腦卒中患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)初次腦卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者能配合康復(fù)訓(xùn)練治療及量表評(píng)定；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重癡呆、既往有精神病及抑郁癥病史，合并神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病如帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，病前有骨關(guān)節(jié)殘疾。

1.2 方法 ①一般資料收集：所有患者均記錄姓名、性別、年齡、婚姻、開(kāi)始康復(fù)治療的時(shí)間等一般情況；記錄患者卒中類型、部位、卒中病灶個(gè)數(shù)(分析患者頭顱CT；頭顱MRI，計(jì)算近期病灶個(gè)數(shù))；記錄患者既往基礎(chǔ)疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、高血脂等。記錄入院首次生化檢查包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血同型半胱氨酸(Homocysteine, HCY)、超敏C反應(yīng)蛋白(C Reactive Protein, CRP)、空腹血糖等。②量表評(píng)價(jià)：a.漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評(píng)定。漢密爾頓抑郁量表<17分，且無(wú)臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)為非PSD患者；漢密爾頓抑郁量表≥17分且臨床癥狀持續(xù)2周，符合卒中后抑郁臨床實(shí)踐專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定為PSD患者[5]。其中17～24分為輕-中度抑郁，>24分為重度抑郁。卒中后言語(yǔ)障礙患者，心理醫(yī)師根據(jù)9項(xiàng)抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：情緒低落、興趣喪失、精力減退、遲滯或激越、訓(xùn)練完成低于自身能力、自殺企圖、睡眠障礙、食欲不振、體重減輕。觀察患者臨床表現(xiàn)，滿足其中的3項(xiàng)(同時(shí)必須符合第一項(xiàng)或第二項(xiàng))，且持續(xù)1周以上診斷為PSD。如果9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中患者出現(xiàn)了5項(xiàng)，且持續(xù)時(shí)間>2周診斷為重度PSD[5]； b.神經(jīng)功能缺損程度(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)0～5分為輕度，6～13分為中度，≥14分為重度；c.發(fā)病1個(gè)月評(píng)定患者的BI指數(shù)(Barthel Index,BI)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer Motor Function Assessment, FMA)、NIHSS、步行能力、手功能、是否發(fā)生肩痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位等。手功能評(píng)定按照規(guī)定的5項(xiàng)動(dòng)作(健手在患手的幫助下剪開(kāi)信封；患手拿錢(qián)包，健手從錢(qián)包中取出硬幣；患手撐傘；患手為健手剪指甲；患手系紐扣)分為：廢用手：5個(gè)動(dòng)作均不能完成；輔助手：5個(gè)動(dòng)作能完成1～3個(gè)；實(shí)用手：5個(gè)動(dòng)作能完4～5個(gè)[6]。步行能力采用Holden步行能力評(píng)定[7]：0級(jí)不能行走；1級(jí)大量輔助轉(zhuǎn)移；2級(jí)部分輔助轉(zhuǎn)移行走；3級(jí)監(jiān)護(hù)下行走；4級(jí)平地行走；5級(jí)獨(dú)立行走。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 納入患者中PSD組占61例，發(fā)生率為38.1%。PSD組和非PSD組患者在性別、年齡、婚姻、既往基礎(chǔ)疾病、卒中部位方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者在既往是否患有基礎(chǔ)疾病、缺血性卒中病灶數(shù)目上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料2組間比較 例(%)

2.2 2組患者入院時(shí)血液生化分析 PSD組與非PSD組的膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三脂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者血同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目PSD組(n=61)非PSD組(n=99)tP總膽固醇(mmol/L)3.97±0.983.76±1.031.1730.243低密度脂蛋白(mmol/L)2.04±0.751.95±0.820.6050.546高密度脂蛋白(mmol/L)1.14±0.291.25±0.821.1630.247甘油三酯(mmol/L)1.79±1.561.43±0.911.7320.086空腹葡萄糖(mmol/L)6.12±2.345.77±1.670.9940.322血同型半胱氨酸(μmol/L)17.95±7.7213.72±5.044.1870.000超敏C反應(yīng)蛋白(ng/L)1.96±3.210.85±1.792.2400.027

2.3 2組患者神經(jīng)功能?chē)?yán)重程度以及并發(fā)癥情況比較 2組患者發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同嚴(yán)重程度的NIHSS發(fā)生PSD的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度神經(jīng)功能缺損者發(fā)生率明顯增高(P<0.05)。發(fā)病1個(gè)月NIHSS、BI、FMA、手功能、步行能力、是否患有肩手并發(fā)癥，2組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)病1個(gè)月后，NIHSS、BI、FMA及ADL評(píng)分2組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3，4。

表3 神經(jīng)功能?chē)?yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生率2組間比較 例(%)

項(xiàng)目PSD組(n=61)非PSD組(n=99)tP康復(fù)介入時(shí)間(d)13.95±7.9213.43±9.110.3660.715發(fā)病時(shí) NIHSS(分)12.77±3.2811.79±4.061.5770.117發(fā)病1個(gè)月時(shí) NIHSS(分)9.38±3.627.78±3.862.5800.011 FMA(分)18.36±17.4227.17±20.312.8090.006 ADL(分)28.36±16.5238.58±19.893.3550.001

2.4 多因素分析 以是否發(fā)生PSD為因變量，0代表未發(fā)生PSD，1為發(fā)生PSD。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量共計(jì)9項(xiàng)作為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。回歸分析結(jié)果顯示HCY、CRP、康復(fù)中發(fā)生肩手并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)的NIHSS程度、缺血性卒中病灶的數(shù)目與PSD的發(fā)生正相關(guān)，為恢復(fù)期發(fā)生PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者的步行能力與PSD的發(fā)生負(fù)相關(guān)，為恢復(fù)期發(fā)生PSD的獨(dú)立相關(guān)因素。見(jiàn)表5。

表5 PSD相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中是世界范圍的多發(fā)疾病，研究顯示腦卒中為我國(guó)主要的死亡原因，首位的致殘因素[8]。PSD是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究多認(rèn)為PSD發(fā)病率在25%～49%[9-10]，且在卒中的各個(gè)階段均可發(fā)生。本研究中腦卒中患者發(fā)病后1個(gè)月的PSD的發(fā)生率為38.1%，輕中度抑郁發(fā)生率為29.3%，重度抑郁患者發(fā)生率為8.7%，與國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究一致。

目前對(duì)于PSD發(fā)生的相關(guān)因素，推測(cè)可能與心理、社會(huì)和生物學(xué)等有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚。例如有研究認(rèn)為卒中部位在左側(cè)半球者、前額葉背外側(cè)者抑郁發(fā)生率高[11]。部分研究認(rèn)為女性高發(fā)，年齡>65歲高發(fā)，患者家庭關(guān)系融洽和護(hù)理監(jiān)護(hù)好者低發(fā)[12]。但楊克俊[13]的研究則認(rèn)為病灶體積及數(shù)量是PSD發(fā)生的相關(guān)因素，而與患者的年齡、既往生活等一般情況無(wú)關(guān)。申龍燮等[14]研究則認(rèn)為腦卒中后抑郁的發(fā)病是因?yàn)榛颊哐獫{中5-HT含量明顯低于正常人或腦卒中患者。還有研究認(rèn)為住院時(shí)間越長(zhǎng)越易并發(fā)PSD[15]。因此在本研究中將上述存在爭(zhēng)議的研究點(diǎn)納入分析，同時(shí)對(duì)比恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。

對(duì)缺血性卒中的病灶數(shù)目做出統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為缺血性卒中病灶數(shù)目越多，越易并發(fā)PSD，單個(gè)病灶、2個(gè)病灶及多個(gè)病灶之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因有二，首先，病灶的體積和多少與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)；其次，PSD神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)學(xué)說(shuō)認(rèn)為PSD的發(fā)生與血漿5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等胺類遞質(zhì)失衡有關(guān)，病灶數(shù)目增多，導(dǎo)致了胺類遞質(zhì)相關(guān)部位受損，遞質(zhì)分泌減少，從而發(fā)生PSD。國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為PSD與左側(cè)半球損傷有關(guān)，以左側(cè)大腦半球的額顳葉、基底節(jié)多發(fā)[16]。研究中對(duì)出血性卒中的發(fā)病部位分析未得出上述結(jié)論可能與分組后病例數(shù)較少，樣本量不足有關(guān)。

PSD組患者的血同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白較非PSD組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將其納入logistics回歸分析后認(rèn)為HCY、CRP為PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)可能的原因有：①HCY是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。其增加氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞毒性作用損傷神經(jīng)元，同時(shí)誘導(dǎo)海馬細(xì)胞凋亡，造成患者認(rèn)知、情感障礙。故認(rèn)為HCY水平升高增加PSD的風(fēng)險(xiǎn)[17]。涂文軍等[18]測(cè)定老年腦卒中患者、老年P(guān)SD患者及健康老年對(duì)照人群后，認(rèn)為血清同型半胱氨酸水平與抑郁發(fā)病相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)卒中患者隨訪了7年，認(rèn)為通過(guò)補(bǔ)充維生素B6、維生素B12、葉酸，降低血同型半胱氨酸的濃度，可以使卒中后抑郁發(fā)生率減少[19]，這也間接說(shuō)明了PSD與HCY有關(guān)；②CRP表達(dá)的高低與動(dòng)脈粥樣硬化以及血管的再通預(yù)后密切相關(guān)，在卒中后激發(fā)整體炎癥水平，使內(nèi)環(huán)境紊亂失去平衡。已有研究認(rèn)為卒中后抑郁組CRP含量高于非抑郁組[20]，本研究也發(fā)現(xiàn)高CRP患者發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的1.45倍。因此HCY、CRP早期預(yù)測(cè)了卒中的嚴(yán)重程度，從而間接提示恢復(fù)期PSD發(fā)生的可能。

本研究認(rèn)為發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能較差者易發(fā)生PSD?？祻?fù)治療后手功能及步行能力較差者易患PSD。這可能與PSD發(fā)生的社會(huì)心理學(xué)說(shuō)相關(guān)，患者在康復(fù)訓(xùn)練后仍為廢用手或者行走不能，導(dǎo)致患者心理應(yīng)激障礙、心理失衡，更易產(chǎn)生病后有罪感、絕望感、自卑感。肩手綜合征的發(fā)生使手功能受限且疼痛明顯。疼痛及功能障礙加重了患者的情緒異常，對(duì)疼痛的不能耐受增加了軀體性焦慮和精神性焦慮。能否步行直接關(guān)系到患者對(duì)預(yù)后的期望。經(jīng)過(guò)logistics回歸分析顯示有肩手并發(fā)癥的患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)并發(fā)癥患者的4.13倍。對(duì)比發(fā)病1個(gè)月后2組患者的運(yùn)動(dòng)功能，PSD組患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著低于非PSD組，說(shuō)明了神經(jīng)功能差與PSD發(fā)生有關(guān)，而PSD的發(fā)生又進(jìn)一步影響了運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，二者是相互影響的。

綜上所述，PSD的發(fā)生是一系列綜合因素導(dǎo)致，對(duì)卒中患者的恢復(fù)有較明顯影響，要多時(shí)間點(diǎn)篩查和防治；建議患者有條件時(shí)早期離床，促進(jìn)患者步行能力對(duì)心理恢復(fù)十分必要，同時(shí)要早期重視患者手功能的訓(xùn)練，防止廢用手及肩手并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于缺血性卒中病灶數(shù)目較多者，NIHSS程度較重者，可以早期介入心理治療，存在高同型半胱氨酸血癥及高CRP的腦卒中患者應(yīng)早期給予HAMD篩查，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，輕度到中度可以心理支持聯(lián)合康復(fù)治療，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練；重度PSD患者建議給予在康復(fù)及心理治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)藥物治療。今后繼續(xù)納入更大樣本量，完成更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，對(duì)PSD的早期識(shí)別和預(yù)防治療提供依據(jù)。

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