唐萌，陳慧娟

創(chuàng)傷性顱腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)多見于交通事故、工傷事故、意外墜落、運(yùn)動(dòng)損傷及失足跌倒等[1]，造成的死亡率、致殘率極高。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)救治水平的不斷進(jìn)步，TBI的死亡率明顯降低，但神經(jīng)損傷后遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言及心理等多方面的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。注意力的改善是所有認(rèn)知障礙訓(xùn)練的前提。國內(nèi)外臨床研究中對(duì)于康復(fù)治療后改善注意障礙的研究甚少[3]。本文對(duì)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加音樂治療，探討其對(duì)患者認(rèn)知功能特別是注意力的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年11月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院TBI后認(rèn)知功能障礙患者40例，均符合TBI及認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診；意識(shí)清醒；病程≤1個(gè)月，年齡20～75歲；入院前未經(jīng)正規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有認(rèn)知障礙或精神疾??；有言語障礙；文化程度為小學(xué)以下。經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，將患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男9例，女11例；年齡(35.1±14.15)歲；病程(61.23±1.46)d；額葉損傷8例，顳葉損傷12例。②對(duì)照組：男12例，女8例；年齡(34.45±12.78)歲；病程(61.54±1.37)d；額葉損傷7例，顳葉損傷13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均采用常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，進(jìn)行“一對(duì)一”的個(gè)體化訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括注意力、記憶力、執(zhí)行與解決問題的能力、計(jì)算力、定向力、視覺空間結(jié)構(gòu)能力和失認(rèn)癥與失用癥等方面的訓(xùn)練。注意力訓(xùn)練：提醒患者集中注意力，去除干擾，關(guān)注所指事物。記憶力訓(xùn)練：強(qiáng)化記憶鍛煉，增加信息的刺激量。治療師給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物，讓患者記憶。執(zhí)行與解決問題的能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行定勢轉(zhuǎn)移、優(yōu)勢抑制、工作記憶、概念形成和流暢性的訓(xùn)練。計(jì)算能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)字識(shí)別、數(shù)字符號(hào)含義的理解、計(jì)算方法的選擇、運(yùn)算規(guī)則和特殊計(jì)算程序的執(zhí)行等進(jìn)行由易到難的訓(xùn)練。定向力訓(xùn)練：對(duì)患者反復(fù)的進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及對(duì)自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力訓(xùn)練。視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：對(duì)由視覺原因造成物體在空間內(nèi)的各種特性的認(rèn)知障礙進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練同時(shí)結(jié)合與日常生活有關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練、日常生活行程安排及運(yùn)用日常記事本等以提高患者訓(xùn)練的積極性和能動(dòng)性。該訓(xùn)練為整體性訓(xùn)練，每次總時(shí)間為40min，每天1次，每周5d。觀察組在常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練前增加音樂治療，治療師選曲時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同情緒，選取不同的曲目[7]。本研究主要為了提高患者的注意能力，所以選取振奮精神的樂曲——《步步高》，治療地點(diǎn)為言語治療室內(nèi)，無干擾因素，治療方式為聆聽式，音量應(yīng)控制在40～60dB左右，每次15min[8]，每天1次，每周5d。2組均干預(yù)2個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后均采用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini Mental Status Examination,MMSE)[5]及洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套檢測量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA)[6]進(jìn)行評(píng)定。MMSE量表總分范圍為0～30分，測驗(yàn)成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。LOTCA分值范圍為1～115分，分值越高，認(rèn)知功能越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療2個(gè)月后，2組患者M(jìn)MSE和LOCTA評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，而觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表12組MMSE及LOCTA評(píng)分治療前后比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

顱腦損傷多見于外力致顱腦、腦膜、腦血管及腦組織損傷，認(rèn)知功能減退是TBI患者中最常見的功能障礙，為了提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)TBI患者進(jìn)行早期的認(rèn)知功能訓(xùn)練非常必要。音樂治療是新興的邊緣學(xué)科，它以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設(shè)計(jì)的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗(yàn)，達(dá)到修復(fù)認(rèn)知功能的目的[9]。沉溺于音樂治療被認(rèn)為是認(rèn)知靈活性的一個(gè)練習(xí)，使用音樂的各種創(chuàng)造性動(dòng)態(tài)特征比如音高和節(jié)奏來改善注意力和執(zhí)行能力。音樂包括所有已知的認(rèn)知過程，作為一種生物現(xiàn)象，它被認(rèn)為是認(rèn)知情感靈活性和適應(yīng)性的“誠實(shí)信號(hào)”。音樂使所有邊緣與旁邊緣腦功能區(qū)域參與，這些在顱腦損傷患者的喚起、維持和情緒的調(diào)節(jié)中都起著至關(guān)重要的作用[10]。音樂治療的干預(yù)能夠促進(jìn)顱腦損傷患者早期反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者注意障礙的恢復(fù)[11]。

恢復(fù)注意障礙的目的是幫助認(rèn)知障礙患者適應(yīng)及提高殘損整體功能，促進(jìn)患者更好的理解自己顱腦損傷的反應(yīng)情況[12]。近年來的腦科學(xué)研究成果證明右半球在很多方面明顯優(yōu)于左半球。人類許多高級(jí)的認(rèn)知功能，如具體思維能力、空間認(rèn)知能力以及對(duì)復(fù)雜關(guān)系的理解能力等，都集中在右半球。右半球同時(shí)主管人類的音樂能力，因此在音樂的刺激下大腦右半球可產(chǎn)生直觀的創(chuàng)造性和想象力，通過作用于淋巴系統(tǒng)、情感中樞來喚醒患者心理、生理反應(yīng)；而且音樂刺激神經(jīng)可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域的血流量增加，調(diào)解大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，促使未受損的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)受損腦細(xì)胞的功能，加快恢復(fù)認(rèn)知功能的目的[13]。同時(shí)，音樂也能調(diào)動(dòng)人們產(chǎn)生思維、記憶、聯(lián)想、想象等，進(jìn)而達(dá)到認(rèn)知功能的恢復(fù)。

本研究表明：增加音樂治療的觀察組MMSE及LOCTA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，注意力較只單純進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練的患者有明顯改善。音樂治療是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界矚目的新興課題,其應(yīng)用前景極其可觀。音樂對(duì)大腦有何影響，不同的音樂對(duì)大腦有怎樣不同的作用，以及音樂治療的機(jī)理等間題尚未得到令人信服的結(jié)論。鑒于音樂影響認(rèn)知的腦神經(jīng)機(jī)制尚不明確，沒有一個(gè)明確的指標(biāo)來衡量音樂對(duì)腦功能的影響，在今后的研究中，可將腦電、事件相關(guān)電位等列入研究對(duì)象，進(jìn)行跨學(xué)科的研究，隨著各種研究手段的應(yīng)用，音樂對(duì)認(rèn)知功能的影響會(huì)越來越透徹，音樂將會(huì)對(duì)認(rèn)知功能有更深遠(yuǎn)的作用，本研究團(tuán)隊(duì)將會(huì)繼續(xù)對(duì)顱腦損傷患者注意力能力的變化進(jìn)行長期隨訪。

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