田國華，趙英，郭軍輝，郎建龍，聶志強，劉超，李世科

我國的工傷保險事業(yè)起步于2004年，在過去10年中發(fā)展迅速，國內(nèi)2013年官方數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，9年來累計享受工傷待遇人數(shù)達816.8萬人[1]。近年來，隨著工傷患者康復意識的增強，進行住院康復的患者不斷增加。相比較于非工傷患者，工傷患者的工傷康復療程能夠得到有效保證，但由于種種原因，有些工傷患者的康復訓練的主動性不強，過分依賴治療師，康復效果不盡人意。本研究把患者按照損傷部位分成若干小組，在小組模式下康復治療,療效滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2016年5月本科收治的下肢骨折工傷康復患者68例，納入標準：心肺功能良好，無其他并發(fā)癥；骨折術后已達到骨科出院標準；下肢功能障礙者。排除標準：下肢有骨關節(jié)疾病或損傷、皮膚破潰未愈合需要進一步手術，不能進行訓練；嚴重認知或聽理解障礙，不能有效交流；不能堅持治療者。68例患者隨機分為2組各34例，①研究組：男29例，女5例；平均年齡(41.6±4.8)歲；平均病程(4.5±0.6)d；受傷類型：股骨骨折11例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折4例，踝部骨折10例，跟骨骨折6例。②對照組：男27例，女7例；平均年齡(42.2±5.1)歲；平均病程(4.3±0.7)d；受傷類型：股骨骨折12例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折3例，踝部骨折10例，跟骨骨折6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者在入院時行康復評定，制定康復計劃，給予關節(jié)松動(約25min/次)、下肢連續(xù)被動運動(Continuous Passive Motion, CPM)(約20min/次)、多關節(jié)等速運動(約20min/次)、威伐光(約15min/次)、短波(約20min/次)、雙下肢空氣壓力波(約20min/次)、電動起立床(約15min/次)，每天2次，每天干預時間約5h，5d/周，共3個月。研究組按受傷部位分成若干小組，每組3～5人，小組康復的內(nèi)容有：①所有康復項目均與常規(guī)康復一樣；②每個小組由一名治療師負責，根據(jù)康復訓練情況選出一名患者，負責督促并記錄小組成員的康復訓練完成情況；③每周一次康復訓練交流會，交流內(nèi)容為各自對康復訓練的理解、心得以及康復項目完成情況，對康復訓練中發(fā)現(xiàn)的問題，康復醫(yī)師和治療師給予詳細講解并鼓勵患者發(fā)表意見，必要時修正康復計劃。④邀請已經(jīng)康復出院的患者講解他們的康復過程和經(jīng)驗。⑤按照康復效果，小組之間每四周進行一次評比，選出最佳康復小組給予表揚，并分享康復經(jīng)驗。對照組按照常規(guī)康復治療，即按照康復處方在安排的時間內(nèi)進行各個項目的康復訓練。患者在治療師指導下進行一對一個人訓練，由治療師根據(jù)患者下肢功能情況安排訓練項目。

1.3 評定標準 ①采用Lysholm評分對膝關節(jié)功能進行評定[2]，該量表包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8個方面，滿分100分，總分越高表明膝關節(jié)功能越好；②采用美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(American Orthopaedic Foot & Ankle Society Ankle Hindfoot Scale，AOFAS AHS)評價踝關節(jié)功能，該量表包括疼痛程度、踝關節(jié)功能、力線3個方面，滿分為100分，得分越高則踝關節(jié)功能越好[3]；③采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)量表評定患者日常生活活動能力，該量表評定內(nèi)容包括修飾、洗澡、穿衣、進食、用廁、控制大小便、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等，滿分為100分，評分越高表示患者日常生活活動能力越好[4]；④采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD)24項版和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評定患者情緒狀況，評分越高，抑郁或焦慮狀況越重。Lysholm評分、AOFAS AHS評分、MBI評分由康復治療師(中級)評定，HAMD和HAMA由心理治療師(中級)進行評定，評定時間為入院時、治療1個月時、3個月時。

2 結果

經(jīng)1個月、3個月治療后，2組患者Lysholm、AOFAS AHS、MBI評分較均逐漸明顯提高，HDMA、HMHD評分均逐漸明顯降低(均P<0.05)，并且研究組在治療后2個時間點各項評分均較對照組的改善幅度更顯著(均P<0.05)，經(jīng)過重復測量方差分析，研究組和干預時間點沒有交互作用(P>0.05)。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與治療1個月后比較，cP<0.05；與對照組比較，dP<0.05

3 討論

工傷康復是利用現(xiàn)代康復技術和手段，整合各種資源，為工傷致殘人員提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復及社會康復等服務，促使殘障人員能重返社會，最大程度地恢復和提高其肢體功能和日常生活能力，盡可能恢復或提高傷殘職工的職業(yè)勞動能力，從而實現(xiàn)工傷患者重返工作崗位和全面回歸社會的系統(tǒng)康復治療和訓練[5-6]。

相比較一般康復患者，工傷康復患者有如下特點：①《工傷保險條例》規(guī)定應按傷殘鑒定等級給付待遇，但由于部分工傷患者對工傷康復認識不足，發(fā)生工傷后首要目標是追討工傷賠償金。在選擇康復后的“低補償”還是不康復的“高補償”時，有些職工選擇了后者，有的甚至拒絕工傷康復治療[7]。②在康復初期，由于疼痛、認知、情緒等因素不能很好地接受康復訓練，部分患者康復積極性差，對康復治療有抵觸情緒，不能完成治療師的康復計劃，也不愿意進行主動康復訓練；到康復后期，康復訓練短期效果不明顯，見效較慢，容易產(chǎn)生懈怠和依賴心理，康復效果欠佳。③工傷患者大部分為中年人，是家庭的重要成員，需要承擔的責任及思考的問題較多，工傷之后涉及的工傷認定及鑒定、工傷賠償、勞動待遇、肢體功能康復情況、傷殘問題、家庭經(jīng)濟狀況、婚姻、子女等諸多問題，都會對患者身心造成困擾，心理壓力普遍較高[8]。

小組治療又稱集體治療、團體治療，與常規(guī)康復訓練時治療師與患者一對一的治療模式不同，小組治療時治療師與患者通常為一對多模式，組內(nèi)各成員之間可通過相互觀察、交流，促使個體在互動中學習并調(diào)整訓練，有助于建立新的態(tài)度與行為方式，改善心理狀態(tài)及人際關系，有利于康復訓練[8]。目前有大量文獻報道，小組治療模式常被用于治療單純及軀體疾患相關精神心理障礙的康復[9-12]、腦卒中患者及腦癱兒童認知功能的康復[13-14]，均取得一定療效。目前鮮見采用小組模式治療工傷患者下肢功能障礙的報道，本研究在這方面做了新的嘗試。

研究結果顯示，經(jīng)過3個月的住院康復，小組模式康復組在工傷患者下肢功能、日常生活能力和社會適應能力、情緒方面的改善程度均顯著優(yōu)于對照組，相對于治療1個月時，治療3個月時改善更為顯著。本研究中小組模式康復治療是以治療師為引導，根據(jù)患者受傷部位進行分組。本研究中小組模式康復與常規(guī)康復的項目及作業(yè)量不變，只是在小組的機制下進行，有約束，有支持，有助于患者意識到自身功能改善，并更積極配合相關康復治療，使得康復項目的完成質(zhì)量得到提升，從而取得理想治療效果。對于情緒的改善，其治療機制可能包括：①在小組模式訓練過程中，通過患者間相互交流以及治療師康復宣教，有助于患者正確認識自身疾病，從而樹立積極應對疾病的信心；②小組活動訓練的支持、監(jiān)督、競爭性打破了傳統(tǒng)康復模式的刻板與枯燥，能明顯提高患者訓練積極性及依從性，患者在康復訓練時具有更好的主動性；③患者作為個體參與到集體小組訓練中，相互之間感同身受，彼此的支持與鼓勵對改善焦慮、急躁情緒具有重要作用，并且還能增強其完成康復目標的信心與動力[15]。

本研究采取按損傷部位分組的方式進行分組，也可以考慮結合患者的年齡、性別、籍貫、職業(yè)特點、人格特點進行分組，探討不同的分組方式對康復效果的影響，為以后的課題研究提供了思路和方向。

綜上所述，本研究結果表明，相較于常規(guī)康復治療，小組模式康復訓練可進一步提高工傷患者的下肢功能狀況，提高患者日常生活能力，改善抑郁、焦慮情緒，該治療模式值得在臨床康復中推廣、應用。

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