陳培榮，李奎，吳丹麗，馬曉丹，范萌，趙綠玉，沈魯希

腦卒中是我國中老年人群的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)，且近年來呈現(xiàn)低齡化趨勢，腦卒中后所導(dǎo)致的下肢運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的平衡和步行能力[1-2]，因此促進(jìn)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。已有研究證明普通四肢聯(lián)動(dòng)和多通路功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation, FES)四肢聯(lián)動(dòng)治療都有助于腦卒中患者下肢功能的恢復(fù)[3-5]，但是，哪一種方法更有效？本研究證實(shí)，多通路 FES四肢聯(lián)動(dòng)治療對于促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的療效明顯優(yōu)于普通四肢聯(lián)動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月～2017年3月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，符合第四次全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；年齡18～75歲；病程在腦卒中后1～6個(gè)月；⑤Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[9]32分，有一定的行走能力；同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及感染；不能堅(jiān)持完成訓(xùn)練或無法配合。共入組32例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為普通四肢聯(lián)動(dòng)治療組(對照組)和多通路FES四肢聯(lián)動(dòng)治療組(觀察組)各16例。其中對照組男8例，女8例；平均年齡(54.56±14.58)歲；平均病程(88.27±27.72)d；病變性質(zhì)：腦出血7例，腦梗死9例。觀察組男9例，女7例；平均年齡(58.14±12.49)歲；平均病程(85.82±27.40)d；病變性質(zhì)：腦出血6例，腦梗死10例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加上普通四肢聯(lián)動(dòng)治療。其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括：①床上主、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；②臥坐、床椅和坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；③坐位和站立位平衡訓(xùn)練；④步行訓(xùn)練，包括平地向前、向后、向側(cè)方步行訓(xùn)練、斜坡步行訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練；⑤常規(guī)理療、作業(yè)治療和針灸治療。每天3h，每周5d，持續(xù)訓(xùn)練4周。普通四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練儀器采用雅思四肢助(聯(lián))動(dòng)康復(fù)踏車(SYC04-D06)，選用主被動(dòng)踏車模式，每次30min，每天1次，每周5d，持續(xù)訓(xùn)練4周。觀察組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加上多通路FES四肢聯(lián)動(dòng)治療。同樣采用雅思四肢助(聯(lián))動(dòng)康復(fù)踏車(SYC04-D06)，選用FES踏車模式，同樣每次30min，每天1次，每周5d，持續(xù)訓(xùn)練4周。具體方法為：在刺激患者患側(cè)下肢肌肉的同時(shí)做四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，4組FES電極片分別置于患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，刺激強(qiáng)度以患者耐受為限，個(gè)體化設(shè)置蹬踏阻力?；颊呤状斡?xùn)練前需要測試各肌群的電刺激最大值和最小值，訓(xùn)練中根據(jù)患者的具體情況設(shè)置蹬踏速度，以患者主動(dòng)參與程度為準(zhǔn)，電刺激在最大值和最小值之間調(diào)整[7]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表下肢部分(FMA-L)[8]：評定下肢運(yùn)動(dòng)功能，每項(xiàng)按0分、1分、2分打分，共17項(xiàng)，總分34分，分值越高表示下肢功能越好。②BBS：評定平衡功能，每項(xiàng)按0分、1分、2分、3分、4分打分，共14項(xiàng)，總分56分，分值越高表示平衡功能越好。③10m步行(10-Meter Walk，10-MW)[10]速度：評定在平地上步行的最快速度，共步行14m，記錄中間10m的時(shí)間，前后2m不計(jì)，測試3次取平均值，時(shí)間越短表示步行速度越快。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者FMA-L評分、BBS評分、10-MW速度較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組提高幅度明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別n時(shí)間FMA-L(分)BBS(分)10-MW速度(cm/s)對照組16治療前14.86±5.1238.38±3.1628.04±13.99治療后19.81±5.43a42.13±4.03a38.19±15.59a觀察組16治療前16.31±5.5737.44±4.2725.83±12.44治療后23.31±5.13ab43.81±2.23ab49.37±25.18ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

FES是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，按預(yù)先編定好的程序，作用于失去功能的器官或肢體，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，誘發(fā)肌肉的運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)來替代或矯正器官和肢體功能的一種治療方法[11]。FES可以同時(shí)促進(jìn)腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)，提高肢體的力量，預(yù)防肌肉萎縮，還可以改善血液循環(huán)，增加組織血流量[12]。

腦卒中患者中樞神經(jīng)受損，導(dǎo)致功能失控，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力下降，出現(xiàn)異常步態(tài)，步行能力下降[13-14]，腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因是由于下肢主動(dòng)肌和拮抗肌肉收縮不協(xié)調(diào)及肌肉無力[15]。因此，促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)和各組主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)性對恢復(fù)腦卒中患者的下肢功能至關(guān)重要。普通四肢聯(lián)動(dòng)能幫助肌肉無力或肌力較差的患者在早期進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，上下肢交替運(yùn)動(dòng)能有效維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和加強(qiáng)肢體的協(xié)調(diào)性[16]，但是這種運(yùn)動(dòng)經(jīng)常是靠健側(cè)肢體帶動(dòng)的，不能保證患側(cè)肢體的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。本研究4組FES電極片分別置于患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，這些肌肉對于下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能都非常重要，多通路FES能夠?qū)Χ嘟M肌群刺激，節(jié)律、有序地刺激相應(yīng)的主動(dòng)肌和拮抗肌，產(chǎn)生多個(gè)關(guān)節(jié)、多組肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，能更有效地促進(jìn)無力的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)主動(dòng)肌和拮抗肌的肌力，使偏癱下肢產(chǎn)生類似行走的動(dòng)作，這種刺激多種肌群、產(chǎn)生多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)的治療方式符合功能性活動(dòng)的要求，能更好地改善癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能[17-19]，同時(shí)配合肢體圓周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，更進(jìn)一步提高主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)性，保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、產(chǎn)生功能性運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)腦功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

另外，F(xiàn)ES能強(qiáng)化本體感覺，通過刺激傳人神經(jīng)，增加感覺的輸入，誘發(fā)癱瘓肌肉重新活動(dòng)，降低痙攣肌肉的張力，改善平衡功能[20]。四肢聯(lián)動(dòng)蹬踏時(shí)產(chǎn)生軀干與頭的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)刺激腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、斜方肌、背闊肌、豎脊肌等肌肉收縮，加強(qiáng)軀干、頭頸的控制和核心穩(wěn)定，四肢聯(lián)動(dòng)也能增加皮膚觸覺和本體感覺輸入，而且對下肢關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶進(jìn)行不同程度的牽伸[21]，Yeh等[22]認(rèn)為，循環(huán)反復(fù)牽伸肌肉能有效降低肌張力，恢復(fù)肌肉的彈性，能增強(qiáng)膝和踝關(guān)節(jié)的靈活性。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，對于下肢肌張力較高的腦卒中患者，F(xiàn)ES結(jié)合踏車訓(xùn)練與單獨(dú)踏車訓(xùn)練相比，能更好地降低肌張力。因此，兩者結(jié)合在一起能更好地提高腦卒中患者的平衡能力。

有研究表明[19]，與傳統(tǒng)只用FES刺激踝背屈肌群相比較，用FES同時(shí)刺激踝背屈肌群與踝跖屈肌群有助于增加腦卒中患者步行時(shí)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于矯正異常步態(tài)。陳丹鳳等[24]通過觀察傳統(tǒng)雙通路FES和基于正常行走模式的四通路FES刺激前后磁共振彌散張量成像的變化，發(fā)現(xiàn)四通路FES組的病灶側(cè)纖維束較治療前明顯增多，原先中斷的纖維也出現(xiàn)連接修復(fù)趨勢，說明四通路FES能增加突觸、神經(jīng)微絲的表達(dá)，從而促進(jìn)纖維修復(fù)。Tan等[25]的研究結(jié)果也與我們一致，證實(shí)了基于人體步行的四通路FES對于下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及步行能力的提高優(yōu)于雙通路FES。多通路FES和四肢聯(lián)動(dòng)相結(jié)合，興奮腦細(xì)胞，通過腦和脊髓機(jī)制達(dá)到易化運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、誘導(dǎo)腦功能重組、增加患者隨意運(yùn)動(dòng)控制，從而更有助于下肢功能恢復(fù)和步行能力的提高。

綜上所述，多通路FES四肢聯(lián)動(dòng)治療對于促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的療效明顯優(yōu)于普通四肢聯(lián)動(dòng)，在臨床工作中我們應(yīng)該積極應(yīng)用。

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