王海波，周偉宏

腦卒中是嚴重威脅人類健康的重要疾病之一[1-2]，具有高發(fā)病率、高致殘率和病死率的特點[3]。氣管切開開放氣道是臨床上搶救早期重癥腦卒中患者的重要手段，但是氣管切開后患者的呼吸道正常的生理功能遭到破壞，氣管分泌物增多、變稠，不易排出，呼吸道不暢，易受到外部細菌感染[4]，這些原因會導致肺部感染甚至死亡[5-6]，臨床上常用翻身拍背排痰方法促進痰液排出，本研究是探討系列排痰訓練治療腦卒中氣管切開術后患者合并肺部感染的療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2017年8月在我科住院的腦卒中有氣管切開合并肺部感染的患者40例，入選標準：符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[7]；符合肺部感染的相關診斷標準[8]；住院期間接受過氣管切開術；有不同程度的咳嗽能力欠缺；無認知功能障礙。排除標準：臨床病情不穩(wěn)定；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)；近期肋骨骨折；住院期間有過咳血病史；嚴重的骨質疏松患者。40例患者隨機分為2組各20例，①觀察組：男12例，女8例；年齡(59.2±8.7)歲；病程(37.2±31.6)d；氣管切開時間(34.1±27.5)d；腦出血11例，腦梗死9例。②對照組：男11例，女9例；年齡(58.3±8.4)歲；病程(36.6±32.3)d；氣管切開時間(36.1±28.5)d；腦出血7例，腦梗死13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的臨床治療，如：抗生素使用、止咳、霧化、吸痰等治療。對照組給予常規(guī)的翻身拍背排痰方法，觀察組采用系列排痰訓練治療方法，2組患者均連續(xù)訓練4周。具體方法如下：①體位引流：偏癱患者由于長期臥床，痰液大部分會集中在雙肺的中內段和基底段，左側肺上葉中內段的可以采取右側臥位軀干旋轉45°～60°體位引流，左下肺基底段可采用墊高臀部高于胸廓，軀干向右旋轉25°～35°體位引流，右側肺部引流方法較左側肺部方法相反。采用特定的體位引流方法使病變部位痰液向主支氣管引流，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有多個部位，則總時間不超過30min，以免疲勞；②胸部叩擊與震顫：治療者手指并攏，掌心成杯狀；運用腕關節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流(由下至上，由外至內)輕叩30～45s，叩擊拍打后用手按在病變部位，囑患者做深呼吸，在深呼吸時做胸壁顫摩振動，連續(xù)3～5次；再作叩擊，如此重復2～3次，再囑患者咳嗽以排痰；③正確咳嗽：a.主動咳嗽訓練法：深吸氣，達到必要的吸氣容量，吸氣后短暫憋氣，關閉聲門，增強氣道中的壓力，利用腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內壓來增加胸內壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流，開放聲門，形成由肺內沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。b.輔助咳嗽訓練法：患者平臥位，治療者手掌交疊，掌跟置于劍突下方?；颊呦壬钗鼩猓缓笤谥噶钕驴人?，咳嗽同時治療者向內、向上推擠腹部。以上方法順序進行。

1.3 評定標準 ①日吸痰次數(shù)；②感染窗控制時間：患者達到呼吸道分泌物減少、體溫38℃～38.5℃、白細胞總數(shù)有所下降的時間即達到臨床治療效果有效階段的時間；③拔管成功率：患者在治療4周的期間中能夠順利拔出氣切管的人數(shù)占總人數(shù)的比例。④臨床療效：顯效，呼吸道分泌物明顯減少且體溫<38℃；白細胞總數(shù)正常；有效，呼吸道分泌物減少且體溫38～38.5℃,白細胞總數(shù)有所下降；無效，呼吸道分泌物沒有減少且體溫>38.5℃，白細胞總數(shù)增多[9]；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

治療4周后，2組日吸痰次數(shù)均明顯低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后，觀察組感染窗控制時間明顯低于對照組(P<0.05)，拔管成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1，2。

治療后2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組患者感染窗控制時間、拔管成功率及臨床療效比較

組別n感染窗控制時間(d)拔管成功率(例,%)臨床療效(例)顯效有效無效總有效率%觀察組2015.7±5.8a18(90.0)a163195.0a對照組2023.1±6.514(70.0)114575.0

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者具有發(fā)病急、病情變化快等特點。以往人們對腦卒中的運動功能、語言功能、認知功能障礙關注較多，近年來，越來越多的臨床醫(yī)生開始關注到腦卒中患者的呼吸功能障礙[10]，由于患者偏癱側的軀干肌和呼吸肌功能下降，不利于痰液排出，易并發(fā)肺部感染[11-12]。部分腦卒中患者早期會出現(xiàn)嚴重威脅生命的并發(fā)癥，如：呼吸心跳驟停、電解紊亂、多器官衰竭等，嚴重影響患者的預后，臨床上針對此類患者通常選擇氣管切開等急救措施，以挽救患者的生命。但氣管切開容易導致肺部感染[13]。肺部感染是致使患者死亡的主要原因之一[14-15]。臨床治療常運用霧化吸入化痰藥及拍背排痰方法可使氣道內滯留的痰液出現(xiàn)松動，有一定的排痰作用[16]。郭君等[17]通過合理安排排痰訓練時機運用排痰機對氣管切開患者進行排痰訓練，取得了較好的療效。

本研究中對照組采用常規(guī)的翻身拍背排痰方法，由于氣管切開的部分患者咳嗽反射減弱或消失，排痰訓練后深部松動并進入大氣道的痰液由于不能得到及時有效的清理，隨著患者的自主呼吸和重力作用，可能重新進入肺底，從而影響排痰效果。而觀察組采用系列排痰訓練治療方法，首先根據(jù)病變部位采用不同的引流體位，讓患者的病變部位盡量處在高處，使病變部位痰液向主支氣管引流，然后采用胸部叩擊與震顫在引流部位胸壁上輪流(由下至上，由外至內)輕叩，叩擊拍打后用手按在病變部位，讓患者做深呼吸，在深呼吸時做胸壁顫摩振動，再作叩擊，再囑患者咳嗽以排痰。如果患者有咳嗽反射則采用主動咳嗽訓練法：深吸氣，達到必要的吸氣容量，吸氣后短暫憋氣，關閉聲門，增強氣道中的壓力，利用腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內壓來增加胸內壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流，開放聲門，形成由肺內沖出的高速氣流，促使分泌物移動，隨咳嗽排出體外。如果患者咳嗽反射減退或者消失則采用輔助咳嗽訓練法。通過系列順序的排痰方法，預防了痰液回流至肺底，避免其加重肺部感染的機會。2組結果證實了系列排痰訓練治療較常規(guī)的翻身拍背排痰有更好的臨床療效，能顯著減少日吸痰次數(shù)、感染窗控制時間和提高拔管成功率。

綜上所述，采用系列排痰訓練治療腦卒中患者氣管切開術后合并肺部感染有較好的療效，由于樣本例數(shù)有限，需要進一步研究來完善。

[1] Lee SH,Kim BJ,Ryu WS,et a1.White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage:anationwide cohort study[J].Neurology,2010,74(19):1502-1510.

[2] Steiner T,Vincent C,Morris S,et a1.Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage:results of the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke Trial(FAST)[J].J stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(4):287-294.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-318.

[4] 阮青容,周蘭英,萬敏,等.重型顱腦損傷合并肺部感染患者的護理干預效果觀察[J].海南醫(yī)學,2013,24(14):2173-2174.

[5] 黃娥,雷鴻斌,范文,等.老年患者呼吸機相關性肺炎的臨床與病原菌研究[J].中華醫(yī)藥感染學雜志,2009,19(18):2490-2492.

[6] 徐德明,錢佳棟,萬默各.高血壓腦出血并發(fā)肺部感染相關因素的多元線性回歸分析[J].浙江實用醫(yī)學,2012,17(5):325-327.

[7] 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中國腦血管病防治指南(節(jié)選)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)病雜志,2012,27(3):200-201.

[8] 葛均波,徐永健.內科學第八版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:41-48.

[9] 王曉光.痰熱清注射液輔治高血壓性腦出血行血腫清除術后并發(fā)肺部感染療效觀察[J].臨床合理用藥,2014,7(7A):67.

[10]黃岳,崔麗華,劉麗旭,等.腦卒中患者的呼吸功能障礙及其康復[J].中國康復理論與實踐,2015,21(9):1055-1057.

[11]Miller KJ,Hunt MA,Pollock CL,et a1.Protocol for a randomized controlled clinical trial investigating the effectiveness of Fast muscle Activation and Stepping Training(FAST) for improving balance and mobility in sub-acute stroke[J].BMC Neurology.2014,14(2):187-209.

[12]Bettger JP,Zhao X,Bushnell C,et a1.The association between socieconomic status and disability after stroke :findings from the Adherence evaluation After Ischemic stroke Longitudinal(AVAIL) registry[J].BMC Public Health,2014,14:281-288.

[13]Hannawi Y,Hannawi B,Rao CP,et a1.Stroke-associated pneumonia:major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(5):430-443.

[14]吳美華.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染的分析及護理對策[J].中華醫(yī)學感染學雜志,2011,21(23):4978-4979.

[15]Crouch-Brewer S,Wunderink RG,Jones CB,et a1.Ventilator-associated pneumonia due to pseudomonas aeruginosa[J].Chest,1996,109:1019-1029.

[16]Pollock RD,Rafferty GF,Moxham J,et a1.Respiratory muscle strength and training in stroke and neurology: a systematic review[J].Int J Stroke,2013,8(2):124-130.

[17]郭君,郭剛花,李哲,等.合理安排排痰訓練時機對氣管切開患者康復療效的影響.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(9):734-737.