曹海燕，廖曼霞，廖麟榮，沈偉，劉書奇

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是一種老年常見疾病[1]，其發(fā)病主要由機(jī)械因素及生物因素所致，病理進(jìn)展過程復(fù)雜，眾多環(huán)節(jié)目前尚未完全清楚[2]。當(dāng)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力下降和本體感覺障礙等問題[3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Replacement, TKR)目前已成為治療OA的重要手段[4]。隨著人口平均壽命的延長，OA的發(fā)病率在老齡人群中呈明顯的增加趨勢，導(dǎo)致TKR手術(shù)量急劇增加[5]。TKR術(shù)后影響患者功能恢復(fù)的因素較為復(fù)雜，包括術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、性別、病程、體重和術(shù)后并發(fā)癥(如感染、關(guān)節(jié)纖維化和異位骨化)等。而且，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者沒有得到及時(shí)和有效的康復(fù)治療，出現(xiàn)功能障礙(如關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限和功能活動(dòng)受限等)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。本研究采用超激光治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療TKR術(shù)后疼痛和活動(dòng)受限患者26例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科治療的OA術(shù)后的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：必須符合國際疾病分類手冊第10版(International Classification of Diseases-10, ICD-10)中對OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者年齡范圍是18～83歲，性別不限；符合TKR手術(shù)指征；第一次進(jìn)行TKR手術(shù)；TKR術(shù)后進(jìn)行X光線檢查提示假體位置安放理想；簽署知情同意書，自愿參加并能配合完成本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的全身性疾病，如心、肝、肺和腎功能衰竭等；伴有髖、踝關(guān)節(jié)畸形等影響膝關(guān)節(jié)功能的疾??；同時(shí)行雙側(cè)TKR手術(shù)的患者；患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或精神疾病，不能配合本研究的患者；在研究期間，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、假體松動(dòng)和下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)等嚴(yán)重不良事件，需要終止研究的患者。按就診順序隨機(jī)分成2組各26例。①觀察組，男11例,女15例；年齡(68.21±2.32)歲；病程(3.65±1.12)年；受累關(guān)節(jié)左側(cè)16例，右側(cè)10例。②對照組，男12例,女14例；年齡(67.19±3.87)歲；病程(3.22±1.09)年；受累關(guān)節(jié)左側(cè)14例，右側(cè)12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均采用相同材料、相同廠家生產(chǎn)的假體；手術(shù)由同一組骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，康復(fù)治療在術(shù)后第一天就介入。①對照組：TKR常規(guī)康復(fù)治療，包括患側(cè)手術(shù)后的良肢位擺放：在小腿遠(yuǎn)端墊1～2個(gè)枕頭，確保下肢抬高，注意保持膝關(guān)節(jié)于過伸位，使膝關(guān)節(jié)稍離開床面，利用肢體重力，從而達(dá)到膝關(guān)節(jié)過伸，預(yù)防屈膝畸形；肌力訓(xùn)練：早期進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌、臀肌等下肢肌肉靜力性收縮練習(xí)，視情況增加肌力練習(xí)的強(qiáng)度；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：主要進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Continue Passive Movement, CPM)；在無痛范圍做主動(dòng)屈膝練習(xí)；髕骨向上及向下關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：臥位到坐位，床上端坐位到椅子、站起和坐下轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；平衡功能：主要進(jìn)行站立平衡功能訓(xùn)練，患側(cè)站于體重磅上，逐漸增加負(fù)重比例，先由雙腿站立平衡訓(xùn)練開始，最后進(jìn)行單腿站立平衡訓(xùn)練；本體感覺訓(xùn)練：從睜眼過渡到閉眼進(jìn)行不同膝關(guān)節(jié)角度下的本體感覺訓(xùn)練；步行能力訓(xùn)練：監(jiān)護(hù)下使用助行架、雙拐或肘拐進(jìn)行平地、障礙物和上下樓梯的步行能力訓(xùn)練。以上所有治療共約120min/d，1次/d，6d/周，共6周。②觀察組：觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上增加超激光治療，選用日本產(chǎn)HA2200型超激光治療儀，患者采取舒適體位，暴露治療部位，選取C杯治療頭置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，照射強(qiáng)度為90%，連續(xù)輸出，治療10min，1次/d，6d/周，共6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有評(píng)估由一位具有10年骨科康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)的物理治療師分別于治療前和治療6周后進(jìn)行，具體方法如下：①使用通用的量角器，測試時(shí)患者保持在俯臥位，主動(dòng)屈曲和伸展膝關(guān)節(jié)到最大范圍，避免代償動(dòng)作，然后測量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和伸展的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Active Range of Motion,AROM)。②疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛情況，所使用的VAS標(biāo)尺是兩端標(biāo)有0和10，長度為10cm，輕微疼痛1～4分，中度疼痛5～6分，嚴(yán)重疼痛7～9分，劇烈疼痛10分，總分0～10分，分值越高，疼痛越重。③使用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，疼痛占30分，行走能力占22分，功能情況占18分，肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定各占10分，總分100分，分?jǐn)?shù)越低功能越差，高則功能越好[8]。④采用簡版生活質(zhì)量量表(12-Item Short Form Health Survey, SF-12)評(píng)價(jià)TKR患者的生活質(zhì)量，SF-12量表共12個(gè)條目，包括8個(gè)維度，分別為生理功能、生理功能對角色的影響、疼痛、健康總評(píng)、活力、社會(huì)功能、情緒對角色的影響和心理健康，分別計(jì)算各維度原始得分，通過電腦軟件計(jì)算SF-12量表中的生理總得分(Physical Component Summary,PCS)和心理總得分(Mental Component Summary, MCS)來評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[9]。

2 結(jié)果

治療6周后，2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)AROM屈曲、伸展角度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；2組SF-12量表MCS、PCS得分及總分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1～3。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n屈曲治療前治療后伸展治療前治療后觀察組2663.06±6.55113.27±6.34ab-3.31±0.40-0.89±0.21ab對照組2662.86±5.79102.09±6.93a-3.29±0.37-1.11±0.12a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

TKR術(shù)后患者由于疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)制動(dòng)以及清創(chuàng)手術(shù)時(shí)對周圍組織的損傷等，嚴(yán)重疼痛限制了患者主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，是影響患者功能訓(xùn)練的重要因素，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬[2]。本研究使用超激光治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示對TKR術(shù)后疼痛、功能和生活質(zhì)量均有明顯改善作用，可能原因有以下幾點(diǎn)。首先，本研究所使用的超激光治療是一種直線偏振光近紅外線，其波長、透入深度和功率均較普通的半導(dǎo)體激光有著本質(zhì)上的區(qū)別。超激光的波長在600～1600nm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于普通的半導(dǎo)體激光，對人體生物反應(yīng)綜合性較好；另外，超激光的有效透射深度比一般激光深，一般的激光對軟組織的有效深度為2.5cm，而超激光的有效透射人體組織能力達(dá)到5cm；還有，超激光治療輸出的功率較大，一般的激光不超過500mw，而超激光的功率可達(dá)2200mw。所以，超激光能通過光壓強(qiáng)、光化學(xué)和熱效應(yīng)，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)的代謝，促進(jìn)機(jī)體生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生，并抑制神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛的目的[10]。此外，超激光治療避免發(fā)生鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應(yīng)，其無損傷、無侵襲性、不用藥、無痛苦，在治療過程中患者感覺有舒適感和微熱感，增加了TKR患者對治療的信心。本研究選擇的鎮(zhèn)痛方案可有效緩解TKR術(shù)后患者圍手術(shù)期的疼痛，在控制疼痛的前提下進(jìn)行無痛范圍內(nèi)的早期康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練等，從而改善局部血液循環(huán)、增加肌肉力量，最大限度改善膝關(guān)節(jié)功能。

本研究中，超激光結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血液、防止肌肉萎縮、并可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的平衡協(xié)調(diào)性，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對維持下肢正常的解剖力線起到極其重要的作用。還有，進(jìn)行TKR手術(shù)的大部分是老年人，其身體功能和體力相對較差，因此本研究使用超激光結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，有助于TKR患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。有研究發(fā)現(xiàn)腿部和臀部肌肉力量的不足是膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，但肌肉過于緊張也會(huì)對膝關(guān)節(jié)造成不良的影響，腿部韌帶的拉伸也能幫助膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)[11]。因此，康復(fù)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)受損以后的治療當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)以腿部臀部肌肉力量的建構(gòu)和增強(qiáng)為主。同時(shí)運(yùn)動(dòng)治療可防治損傷肌與肌間隔及骨膜間的粘連，改善腫脹，預(yù)防肌萎縮，改善關(guān)節(jié)功能。另外，合理的運(yùn)動(dòng)治療能增強(qiáng)肌力、加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本研究發(fā)現(xiàn)TKR患者在術(shù)后早期開始應(yīng)用超激光治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，患者的生存質(zhì)量有明顯的改善，可能與本研究所采用的治療方案能最大限地減輕或消除疼痛，還能矯正關(guān)節(jié)畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有一定關(guān)系，但有待進(jìn)一步研究。TKR患者嚴(yán)重者無法完成下蹲動(dòng)作、上下樓梯困難、行走距離受限，甚至?xí)?dǎo)致患者生理功能、心理功能、社會(huì)活動(dòng)能力、社會(huì)適應(yīng)性等方面損害，使生活質(zhì)量下降[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在2007年制訂的骨關(guān)節(jié)炎診治指南中，明確指出該病最終的治療目的是改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[12]。

本研究仍存在一些不足之處，如本研究納入了不同類型的膝關(guān)節(jié)炎患者，研究結(jié)果未能清楚認(rèn)識(shí)超激光治療對哪一類型膝關(guān)節(jié)炎后進(jìn)行TKR患者更有效。另外，在治療6周后,本研究未進(jìn)行定期隨訪，故不能了解超激光治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的療效是否可以長期維持。

綜上所述，超激光治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對TKR術(shù)后的患者，能有效控制疼痛，從而可促進(jìn)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的功能活動(dòng)，還可有效提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, et al.Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review[J]. BMJ Open, 2017,7(5):16114-16121.

[2] Leung YY, Huebner JL, Haaland B, et al. Synovial fluid pro-inflammatory profile differs according to the characteristics of knee pain[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2017, 17 (5):30957-30963.

[3] Xu Q, Chen B, Wang Y, et al. The Effectiveness of Manual Therapy for Relieving Pain, Stiffness, and Dysfunction in KneeOsteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Pain Physician, 2017,20(4):229-243.[4] Hellevik AI, Johnsen MB, Langhammer A, et al. Incidence of total hip or knee replacement due to osteoarthritis in relation to thyroid function: a prospective cohort study (The Nord-Trondelag Health Study)[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2017,18(1):201.

[5] Aujla RS, Esler CN. Total knee arthroplasty for osteoarthritis in patients less than fifty-five years of age: a systematic review[J].J Arthroplasty, 2017, 17:(1):30189-30194.

[6] Naili JE, Wretenberg P, Lindgren V, et al.Improved knee biomechanics among patients reporting a good outcome in knee-related quality of life one year after total knee arthroplasty[J].BMC Musculoskelet Disord, 2017,18(1):122-129.

[7] 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編.國際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:8.

[8] 皮衍玲,王雪強(qiáng),楊樹芬,等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前本體感覺訓(xùn)練對術(shù)后的影響[J]. 中國康復(fù), 2011,26(5):350-352.

[9] 陳城,陳繼營,張國強(qiáng).SF-12量表評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生存質(zhì)量[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(5):415-418.

[10]馬麗玲,超激光治療軟組織損傷痛療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2005,4(5):153.

[11]張舒平,運(yùn)動(dòng)療法與CPM訓(xùn)練對股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的療效對比[J].中國康復(fù),2014, 29(4):159-160.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志, 2007, 27(10):28-30.