周燦

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院濟(jì)寧272029）

論檔案“雙軌制”管理在醫(yī)院文書(shū)檔案管理中的利用

周燦

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院濟(jì)寧272029）

隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)各行業(yè)都引入了現(xiàn)代化信息技術(shù)用于日常運(yùn)營(yíng)和管理。近些年來(lái)，我國(guó)大部分醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了電子文書(shū)檔案管理，形成了電子檔案與紙質(zhì)檔案并存的“雙軌制”管理狀態(tài)，但是醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)“雙軌制”文書(shū)檔案規(guī)范化管理已經(jīng)成為了醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。本文對(duì)檔案“雙軌制”管理在醫(yī)院文書(shū)檔案管理中的利用進(jìn)行了討論，首先文章闡述了醫(yī)院文書(shū)檔案以及“雙軌制”管理的相關(guān)概念，然后討論了醫(yī)院“雙軌制”文書(shū)檔案管理方法，之后討論了醫(yī)院文書(shū)檔案實(shí)現(xiàn)“雙軌制”管理的必要性，最后指出了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院在運(yùn)用“雙軌制”管理模式進(jìn)行文書(shū)檔案管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出了一些建議，希望能夠促進(jìn)醫(yī)院盡快實(shí)現(xiàn)文書(shū)檔案管理規(guī)范化。

雙軌制醫(yī)院文書(shū)檔案管理

G271

A

2017-06-30

一、醫(yī)院文書(shū)檔案以及“雙軌制”管理的相關(guān)概念

醫(yī)院文書(shū)檔案是指醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療以及其他相關(guān)工作過(guò)程中所形成的文件、圖標(biāo)、錄音、錄像、盤(pán)片等各種載體形式的記錄，這些文書(shū)檔案可以對(duì)過(guò)去和現(xiàn)在工作情況進(jìn)行反映和體現(xiàn)。隨著我國(guó)現(xiàn)代化信息技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)院的文書(shū)檔案已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的紙質(zhì)形式，而是包括了紙質(zhì)文書(shū)檔案和電子文書(shū)檔案兩大類(lèi)。“雙軌制”管理是指單位在開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)過(guò)程中通過(guò)紙質(zhì)文件和電子文件同步產(chǎn)生歸檔的管理方式進(jìn)行文書(shū)檔案管理。醫(yī)院在運(yùn)用“雙軌制”管理方式過(guò)程中先是由醫(yī)務(wù)人員通過(guò)文書(shū)檔案管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行錄入，然后通過(guò)打印將電子文書(shū)檔案轉(zhuǎn)換成紙質(zhì)文書(shū)檔案收入檔案管理部門(mén)進(jìn)行歸檔保存。與此同時(shí)，電子檔案電子文書(shū)檔案也會(huì)通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)上傳到服務(wù)器或脫機(jī)載體上進(jìn)行保存[1]。

二、“雙軌制”文書(shū)檔案管理方法

醫(yī)院“雙軌制”文書(shū)檔案管理方法主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容，分別為：制定管理相關(guān)規(guī)章制度、制定管理流程、制定歸檔時(shí)間、制定文書(shū)檔案歸檔方式以及文書(shū)檔案保護(hù)等。

第一，制定管理相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)院在開(kāi)展“雙軌制”文書(shū)檔案管理工作過(guò)程中涉及到的內(nèi)容很多，所以不僅要對(duì)臨床醫(yī)護(hù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息管理以及檔案管理管理等相關(guān)各級(jí)管理層人員的職責(zé)進(jìn)行明確，而且還要將責(zé)任進(jìn)行進(jìn)一步落實(shí)，對(duì)于檔案制作、運(yùn)行、存儲(chǔ)、備份、登記、歸檔、安全等具體業(yè)務(wù)設(shè)置管理員權(quán)限，進(jìn)一步夯實(shí)責(zé)任。

第二，制定管理流程。醫(yī)院在開(kāi)展“雙軌制”文書(shū)檔案管理工作過(guò)程中還應(yīng)當(dāng)梳理和明確流程，要理順檔案簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等管理環(huán)境。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)在流程制定時(shí)注意控制和防范檔案非法查閱、修改、拷貝、刪除等違法情況的發(fā)生。

第三，制定歸檔時(shí)間。醫(yī)院在開(kāi)展“雙軌制”文書(shū)檔案管理過(guò)程中要對(duì)紙質(zhì)檔案的歸檔時(shí)間做出明確規(guī)定，一般應(yīng)當(dāng)在病人出院24小時(shí)之內(nèi)就進(jìn)行歸檔。如果出現(xiàn)特殊情況可能夠?qū)嶋H需要適當(dāng)延后不超過(guò)3天。

第四，制定文書(shū)檔案歸檔方式。在“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式下，醫(yī)院文書(shū)檔案管理應(yīng)當(dāng)分為紙質(zhì)文書(shū)檔案歸檔和電子文書(shū)檔案歸檔兩套程序。對(duì)于紙質(zhì)文書(shū)檔案歸檔就是運(yùn)用傳統(tǒng)歸檔方式進(jìn)行歸檔，按照特定的順序整理、編目、裝訂以及建立檔案號(hào)、索引，最后放置在特定的地點(diǎn)；對(duì)于電子文書(shū)檔案歸檔可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行歸檔，一般情況下都是各個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員將電子文書(shū)檔案從科室檔案管理系統(tǒng)上傳至檔案室的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中去，檔案室的工作人員要對(duì)這些上傳的文書(shū)檔案進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)和檢查，之后再將這些文書(shū)檔案儲(chǔ)存到各類(lèi)載體中[2]。

第五，文書(shū)檔案保護(hù)和保管。在“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式下，醫(yī)院檔案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)考慮到紙質(zhì)和電子檔案的特點(diǎn)對(duì)文書(shū)檔案進(jìn)行保護(hù)和保管。對(duì)于紙質(zhì)文書(shū)檔案，應(yīng)當(dāng)考慮到紙質(zhì)檔案易受潮、易損壞的特點(diǎn)將這些文書(shū)檔案放置在干燥、安全的地方；對(duì)于電子文書(shū)檔案，由于此類(lèi)檔案容易被篡改、刪除，應(yīng)當(dāng)制定對(duì)應(yīng)的管理制度，充分運(yùn)用權(quán)限控制、電子簽署、加密等技術(shù)對(duì)文書(shū)檔案保護(hù)和保管。

三、醫(yī)院文書(shū)檔案實(shí)現(xiàn)“雙軌制”管理的必要性

1.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員檔案書(shū)寫(xiě)效率和歸檔速度。以往醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員都是靠手寫(xiě)的方式書(shū)寫(xiě)文書(shū)檔案，書(shū)寫(xiě)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)影響后續(xù)歸檔工作的效率。醫(yī)院運(yùn)用“雙軌制”管理模式后，在電子文書(shū)檔案這塊就有了標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)科性的病案模板，可以通過(guò)復(fù)制粘貼節(jié)省書(shū)寫(xiě)時(shí)間。在書(shū)寫(xiě)完畢后電子文書(shū)檔案可以直接打印成紙質(zhì)文書(shū)檔案并按紙質(zhì)文書(shū)檔案的規(guī)范順序編排，直接省去了以往歸檔的時(shí)間。

2.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員檔案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提升。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員個(gè)體上存在著一定的差異性，有的人員在進(jìn)行文書(shū)檔案書(shū)寫(xiě)時(shí)字跡不清，經(jīng)常出現(xiàn)檔案管理人員在開(kāi)展歸檔工作過(guò)程中看不懂的情況。醫(yī)院運(yùn)用“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式過(guò)程中由于有了標(biāo)準(zhǔn)化文書(shū)檔案模板，在一定程度上規(guī)范了字體、格式，科學(xué)的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及規(guī)范的診斷名稱(chēng)。這樣不僅實(shí)現(xiàn)了電子檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范化，而且也會(huì)使打印出來(lái)的紙質(zhì)檔案字跡清晰、整潔、一目了然，有效促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員檔案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提升[3]。

3.促進(jìn)文書(shū)檔案管理質(zhì)量的提升。醫(yī)院運(yùn)用“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式之后不需要再等到病人住院后才能進(jìn)行病歷檔案的質(zhì)量控制、管理，而是實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)控制，可以對(duì)住院患者問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋、整改，有效提升了文書(shū)檔案管理質(zhì)量。

4.使得紙質(zhì)文書(shū)檔案和電子文書(shū)檔案管理缺陷得到彌補(bǔ)。醫(yī)院紙質(zhì)文書(shū)檔案在具有法律效應(yīng)的同時(shí)，存在著檢索查閱時(shí)間較長(zhǎng)的缺陷，利用率較低。而雖然電子文書(shū)檔案易于檢索查閱、信息能共享、傳輸速度快，但是由于數(shù)據(jù)易于修改、容易丟失不具有法律效應(yīng)。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)文書(shū)檔案“雙軌制”管理之后能夠?qū)崿F(xiàn)兩種文書(shū)檔案管理方式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)醫(yī)院文書(shū)檔案管理的規(guī)范化有著重要作用。

四、現(xiàn)階段醫(yī)院文書(shū)檔案實(shí)施“雙軌制”管理過(guò)程中存在的幾點(diǎn)問(wèn)題

1.電子文書(shū)檔案與紙質(zhì)文書(shū)檔案內(nèi)容的真實(shí)性和完整性有待提升雖然電子文書(shū)檔案具有現(xiàn)成的模板，但是部分醫(yī)務(wù)人員一味地追求節(jié)省時(shí)間，過(guò)度利用復(fù)制和粘貼功能，沒(méi)有對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致描述和反饋，進(jìn)而出現(xiàn)檔案千篇一律的情況，難以為臨床教學(xué)提供有效依據(jù)，不具有科研價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)檔案過(guò)程中存在簽名不及時(shí)或漏簽名等問(wèn)題。這樣一來(lái)，紙質(zhì)文書(shū)檔案就難以體現(xiàn)真實(shí)性和完整性，不利于日后醫(yī)療工作的順利開(kāi)展。

2.文書(shū)檔案“雙軌制”管理存在著資源浪費(fèi)和負(fù)擔(dān)過(guò)大的情況。醫(yī)院在運(yùn)用“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式過(guò)程中在檔案制作、傳輸、辦理和歸檔等環(huán)節(jié)都是同時(shí)進(jìn)行的。電子文書(shū)檔案一般情況下都是書(shū)寫(xiě)完當(dāng)天就進(jìn)行輸出打印的，但是一旦遇到需要修改檔案的情況就需要再重新打印，難免會(huì)增加紙質(zhì)等材料的消耗浪費(fèi)。同時(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的大環(huán)境下，居民的整體生活質(zhì)量得到了大幅提升，人們?cè)絹?lái)越重視自身的身體健康，看病就醫(yī)、住院治療患者不斷增多。在這種情況下，醫(yī)院運(yùn)用“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式在一定程度上增加了醫(yī)院檔案室的庫(kù)房占用量，使得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。

3.文書(shū)檔案“雙軌制”管理存在著一定隨意性。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)文書(shū)檔案“雙軌制”管理之后，在檔案這塊有了雙保險(xiǎn)。雖然這對(duì)管理工作非常有利，但是也容易滋生一些檔案管理人員的僥幸心理。一些電子檔案管理人員錯(cuò)誤地認(rèn)為有紙質(zhì)檔案作為保障，電子檔案作為輔助即可，不需要進(jìn)行精細(xì)化管理。而一些紙質(zhì)檔案管理人員則覺(jué)得有了電子檔案作為保障，在管理上沒(méi)有必要太過(guò)謹(jǐn)慎。這種錯(cuò)誤的相互依賴(lài)的思想容易導(dǎo)致檔案管理人員在開(kāi)展相關(guān)工作過(guò)程中疏忽大意，過(guò)于隨意，滋生風(fēng)險(xiǎn)。

五、對(duì)于醫(yī)院在“雙軌制”文書(shū)檔案管理模式下實(shí)現(xiàn)檔案管理規(guī)范化的一些建議

1.加強(qiáng)對(duì)文書(shū)檔案“雙軌制”管理的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院的管理層首先應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)實(shí)現(xiàn)文書(shū)檔案“雙軌制”管理的意義，應(yīng)當(dāng)關(guān)注此項(xiàng)管理工作的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)此項(xiàng)工作有一個(gè)細(xì)致的了解，通過(guò)下實(shí)地考察以及意見(jiàn)反饋等多樣化方式，結(jié)合問(wèn)題有針對(duì)性地調(diào)整管理細(xì)節(jié)，不僅要是使此項(xiàng)工作更具規(guī)范性，而且盡可能地避免資源浪費(fèi)情況的發(fā)生。同時(shí)，管理層應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和檔案管理人員都提出一定要求，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員要要求其確保檔案的真實(shí)性、完整性，對(duì)于檔案管理人員要杜絕其僥幸心理，使其能夠仔細(xì)做好管理工作，全面提升文書(shū)檔案“雙軌制”管理的質(zhì)量和效率。

2.完善文書(shū)檔案“雙軌制”管理的規(guī)章制度。“無(wú)規(guī)矩不成方圓”，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極完善文書(shū)檔案“雙軌制”管理的規(guī)章制度，將責(zé)任履行情況與績(jī)效相掛鉤，在原有的對(duì)臨床醫(yī)護(hù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息管理以及檔案管理管理等相關(guān)管理人員職責(zé)設(shè)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步明確，具體到各個(gè)細(xì)節(jié)中去，嚴(yán)格控制和防范越權(quán)行為的發(fā)生，一旦出現(xiàn)篡改和刪除檔案的情況要在第一時(shí)間落實(shí)到具體人員并予以嚴(yán)格處理，給予相應(yīng)的懲罰，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)管理效率和質(zhì)量提升的目的[4]。

3.優(yōu)化文書(shū)檔案“雙軌制”管理流程。雖然現(xiàn)階段醫(yī)院在開(kāi)展“雙軌制”文書(shū)檔案管理工作過(guò)程中都能夠制定相應(yīng)的管理流程，但是一些流程仍然需要進(jìn)一步優(yōu)化和完善。對(duì)于電子文書(shū)檔案，醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況要設(shè)定規(guī)定時(shí)間進(jìn)行上傳即可，在這里值得注意的是選擇合適的載體進(jìn)行儲(chǔ)存，并考慮到檔案的重要性進(jìn)行定期備份。對(duì)于紙質(zhì)檔案則具有一定的復(fù)雜性，相關(guān)人員在檔案簽收環(huán)節(jié)不僅要設(shè)定一個(gè)固定的時(shí)間，而且在交接時(shí)雙方都要簽字。在歸檔環(huán)節(jié)，不同科室不同類(lèi)型的檔案要區(qū)分放置以便于提升日后檔案調(diào)閱、復(fù)制等相關(guān)工作效率。在開(kāi)展質(zhì)檢工作過(guò)程中如果出現(xiàn)問(wèn)題要將這些有問(wèn)題的檔案單獨(dú)放置并第一時(shí)間反饋給相關(guān)人員，要求其進(jìn)行完善和改正，為實(shí)現(xiàn)文書(shū)檔案“雙軌制”管理的規(guī)范化提供一定保障。

4.積極開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員和檔案管理人員的培訓(xùn)和宣傳工作。要想全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院文書(shū)檔案“雙軌制”管理的規(guī)范化，必須提升相關(guān)人員的素質(zhì)。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員和檔案管理人員的培訓(xùn)工作，邀請(qǐng)權(quán)威人士就“雙軌制”檔案管理模式下如何順利開(kāi)展相關(guān)工作進(jìn)行知識(shí)層面和管理技能的輔導(dǎo)，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題可以采取有針對(duì)性指導(dǎo)的方式切實(shí)解決相關(guān)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和檔案管理人員都能夠按照規(guī)章制度開(kāi)展工作。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加大文書(shū)檔案“雙軌制”管理對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理重要性的宣傳力度，貫徹和落實(shí)管理精神，提高相關(guān)人員的思想覺(jué)悟，間接為醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

[1]張利江.電子病案突破雙軌制管理的措施探討[J].價(jià)值工程,2012（18）:185-186.

[2]楊茜茜.我國(guó)文件檔案“雙軌制”管理模式轉(zhuǎn)型—澳大利亞政府?dāng)?shù)字轉(zhuǎn)型政策的啟示[J].檔案學(xué)研究,2014（3）:9-13.

[3]余海燕.醫(yī)院檔案管理工作淺析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011（4）：77-79.

[4]李少玲.關(guān)于病歷檔案“雙軌制”管理的探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011（7）:152-154.

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.20.23

周燦，助理館員，大學(xué)本科。