肖 海，葉曉星，盧紹輝

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室，江西贛州 341000)

·短篇及病例報道·

1例腸系膜韌帶樣型纖維瘤病報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖 海1，葉曉星2，盧紹輝3

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室，江西贛州 341000)

腸系膜韌帶樣型纖維瘤病(desmoid-type fibromatosis，DF)臨床上較為罕見，為提高對DF的認(rèn)識，現(xiàn)報道贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的1例DF，通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理組織學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷及治療進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，39歲，因反復(fù)腹脹2個月入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下腹部CT檢查提示：左下腹部包塊，考慮為畸胎瘤可能。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。心肺檢查未見明顯異常。腹部平坦，腹軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及明顯腹部包塊，肝腎區(qū)無叩診痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。大便潛血試驗陰性。下腹部CT掃描示：左下腹見一腫塊影，大小約38 mm×51 mm，邊界尚清，密度不均勻，內(nèi)見脂肪密度影，增強掃描實質(zhì)部分可見強化(CT值35.00 Hu)，見圖1A，B。前列腺、精囊腺、膀胱等未見明顯異常。盆腔內(nèi)未見積液及腫大淋巴結(jié)。CT診斷：左下腹占位，考慮為畸胎瘤可能。2015年10月28日在全身麻醉下行腹腔鏡探查+小腸系膜腫瘤切除+空腸部分切除術(shù)。術(shù)中見小腸系膜一大小約7 cm×6 cm的腫塊，境界清楚。術(shù)中考慮為小腸系膜間質(zhì)瘤，完整切除腫塊及部分小腸。病理檢查：肉眼觀察，腸管一段長12 cm，一端直徑3 cm，另一端直徑2.8 cm，距3 cm切緣5 cm處腸系膜上見一大小8 cm×6 cm×4 cm的灰白色結(jié)節(jié)狀腫物，表面光滑，包膜較完整，切面灰白灰紅色，質(zhì)稍硬，腫塊未明顯累及腸管(圖1C)。鏡下觀察，腫瘤組織由梭形纖維母細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、編織狀排列(圖1D)，部分區(qū)域細(xì)胞較疏松，瘤細(xì)胞可見核仁，未見核分裂象。間質(zhì)可見玻璃樣變的膠原纖維，部分區(qū)域伴有黏液變性，間質(zhì)散在分布薄壁血管，腫瘤組織與周邊脂肪組織分界不清，呈浸潤性生長(圖1E)。免疫組織化學(xué)：Vimentin陽性(圖1F)、SMA陽性(圖1G)、β-catenin 陽性(圖1H)、Desmin陽性、CD117陰性(圖1I)、CD34陰性、DOG-1陰性、CD68陰性、CD99陰性、Bcl-2陰性、WT-1陰性、Calretinin陰性、ALK陰性，Ki-67陽性率約2%(圖1J)。病理診斷：小腸系膜DF?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未行放療及化療。隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

A：軸位CT平掃；B：軸位CT增強；C:腸系膜上見一結(jié)節(jié)狀腫塊，切面灰白灰紅色；D:腫瘤組織由梭形纖維母細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀排列(HE×200)；E:腫瘤組織向周圍脂肪組織浸潤性生長(HE×200)；F：Vimentin陽性(EnVision法×400)；G:SMA陽性(EnVision法×400)；H:β-catenin陽性(EnVision法×400)；I:腫瘤細(xì)胞CD117陰性(EnVision法×400)；J:腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約2%(EnVision法×400)。

圖1 患者影像學(xué)及病理學(xué)圖片

2 討 論

DF也稱侵襲性纖維瘤病、肌肉腱膜纖維瘤病、硬纖維瘤等，1838年由Muller首先提出并命名，是發(fā)生于深部軟組織的克隆性纖維母細(xì)胞增生性疾病，生物學(xué)行為介于纖維瘤與纖維肉瘤之間[1]。

2.1 臨床特征 DF病發(fā)病率約占全部腫瘤的0.03%，占軟組織腫瘤的3%[2]。臨床上早期常無明顯癥狀，腫塊增大可引起腹痛、腹脹等癥狀。根據(jù)發(fā)病部位可分為腹壁外型、腹壁型及腹內(nèi)型 3種類型。腹壁外型最常發(fā)生于四肢和胸壁，腹壁型主要起源于腹壁的肌肉，腹內(nèi)型主要位于腸系膜和腸道[3]。該腫瘤可發(fā)生于任何年齡，其中腹壁型以經(jīng)產(chǎn)婦多見，腹壁外型常見于30～50歲男性，也可見于兒童和青少年。發(fā)生于腸系膜的DF多位于小腸系膜，部分見于回結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜或后腹膜。腸系膜DF病因和發(fā)病機制仍不清楚，其發(fā)生可能與妊娠、外傷、手術(shù)、激素和遺傳等因素有關(guān)，伴有骨腫瘤、結(jié)腸息肉病的DF稱為Gardner 綜合征[4]。研究發(fā)現(xiàn)β-catenin與Wnt通路密切相關(guān)，β-catenin通過與轉(zhuǎn)錄因子Tcf/Lef結(jié)合激活下游基因，可以導(dǎo)致細(xì)胞的異常增殖，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[5]。本例患者病變發(fā)生于腹腔小腸系膜，屬于腹內(nèi)型DF病，隨著腫瘤的逐漸增大壓迫周圍腸管，患者表現(xiàn)為反復(fù)腹脹而就診。

2.2 影像學(xué)特征 DF超聲檢查多表現(xiàn)為浸潤性生長的低回聲腫塊，一般不伴有壞死出血和囊性變[6]。CT掃描表現(xiàn)為軟組織密度腫塊，邊界不清，呈略低密度或等密度。發(fā)生在腸系膜的孤立的DF，與周圍組織未明顯黏連者，可表現(xiàn)為境界尚清的結(jié)節(jié)腫塊影。磁共振成像(MRI)檢查表現(xiàn)為腫塊T1WI 等或稍高信號，T2WI高信號，STIR明顯高信號，各序列腫塊內(nèi)條、帶狀低信號影，增強掃描其內(nèi)條索、線條狀低信號影輕度強化或無明顯強化，腫塊邊緣不清等[7]。CT或MRI檢查對于病變的定位、了解病變與周圍組織的關(guān)系，為選擇治療方法、確定手術(shù)切除范圍及術(shù)后隨訪等有重要的作用，可作為本病的首選檢查方法，但本病的確診仍需依靠病理組織學(xué)檢查。本例患者CT平掃和增強顯示腹腔內(nèi)軟組織腫塊影，境界尚清楚，表現(xiàn)為膨脹性生長的腫塊。

2.3 病理學(xué)特點 DF屬于中間類型纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，具有浸潤性生長，易局部復(fù)發(fā)，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性[8]。DF大體上多表現(xiàn)為大小不等的實性腫塊，無包膜，切面呈灰白色，編織狀，質(zhì)韌或偏硬，可伴有黏液變性或囊性變。鏡下腫瘤由梭形纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和數(shù)量不等的膠原纖維組成，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或席紋狀排列。細(xì)胞無異型，核分裂像少見。間質(zhì)可見較豐富的毛細(xì)血管，腫瘤組織與周圍正常組織分界不清，呈浸潤性生長。免疫表型：腫瘤細(xì)胞強陽性表達(dá)Vimentin，不同程度表達(dá)Desmin、SMA，不表達(dá)CD117、CD34、DOG-1和S-100。Bhattacharya等[9]研究顯示，DF腫瘤細(xì)胞表達(dá)β-catenin，有助于與其他類型的纖維/肌纖維母細(xì)胞病變鑒別。本例患者腫瘤位于腸系膜，大體上表現(xiàn)為境界尚清楚的孤立性病灶，但在鏡下可見腫瘤周圍組織向脂肪組織浸潤性生長。本例患者腫瘤雖然在影像學(xué)和大體形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為境界尚清的腫塊，但其鏡下結(jié)構(gòu)顯示腫瘤組織呈浸潤性生長，與腸系膜纖維脂肪組織分界不清楚，符合DF病呈侵襲性生長的特征，其免疫表型與文獻(xiàn)報道一致。

2.4 鑒別診斷 發(fā)生在腸系膜的DF需要與多種良、惡性病變鑒別。(1)胃腸道外間質(zhì)瘤：好發(fā)于中老年人，形態(tài)學(xué)上胃腸道外間質(zhì)瘤和發(fā)生在腸系膜的DF病很難區(qū)分，常需要借助免疫組織化學(xué)和(或)分子檢測幫助鑒別。胃腸道間質(zhì)瘤表達(dá)CD117、CD34和DOG-1等較為特異的分子標(biāo)志物，不表達(dá)β-catenin，伴c-KIT基因和(或)PDGFRA基因突變[10]，DF表達(dá)β-catenin，不表達(dá)CD117、CD34和DOG-1，伴CTNNB1基因突變[11]；(2)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多見于兒童及青少年。好發(fā)于肺、腸系膜、網(wǎng)膜或腹膜后等部位，表現(xiàn)為腹部腫塊，伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀。腫瘤組織由增生的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成，排列成束狀或漩渦狀，伴有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞表達(dá)間葉源性標(biāo)記物Vimentin，不同程度表達(dá)SMA、MSA、desmin等肌源性標(biāo)記物，50%表達(dá)ALK，不表達(dá)CD34和CD117等標(biāo)記物[12]；(3)神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)纖維瘤的瘤細(xì)胞纖細(xì)，呈波浪狀、逗點樣，間質(zhì)常見黏液樣變性。神經(jīng)鞘瘤有包膜，梭形腫瘤細(xì)胞呈束狀致密區(qū)和網(wǎng)狀疏松區(qū)排列，可見柵欄狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞間可見數(shù)量不等的膠原纖維。二者腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、NSE等神經(jīng)源性標(biāo)記物，可與DF鑒別。另外其他如脂肪肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、孤立性纖維性腫瘤等也可發(fā)生于腸系膜等部位，根據(jù)其腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的特征，以及免疫組織化學(xué)檢查可行鑒別。

2.5 治療與預(yù)后 DF呈侵襲性生長的生物學(xué)行為決定了腫瘤手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其復(fù)發(fā)主要與腫瘤的體積和病灶邊緣是否完全切除有關(guān)[13]。因此，手術(shù)根治性切除是DF的主要治療手段。腫瘤體積小且與周圍組織無嚴(yán)重粘連，首選廣泛切除術(shù)，使切緣陰性，患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長期隨訪[14]。本例報道的DF，腫瘤位于腸系膜，腫瘤體積較大，與腸管及周圍組織結(jié)構(gòu)較清楚，未見明顯組織粘連，手術(shù)完整切除腫瘤及部分腸管，顯微鏡下未見腫瘤累及腸壁，術(shù)后未行放療或化療。對于無法保證切緣完全陰性的患者，術(shù)后放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率。其他治療方案如抗雌激素藥物、化療、靶向治療等已成為新的輔助治療選擇[15-16]。

[1]Kasper B,Str?bel P,Hohenberger P.Desmoid tumors:clinical features and treatment options for advanced disease[J].Oncologist,2011,16(5):682-693.

[2]Amiot A,Dokmak S,Sauvanet A,et al.Sporadic desmoid tumor.An exceptional cause of cystic pancreatic lesion[J].JOP,2008,9(3):339-345.

[3]Ozel L,Sagiroglu J,Unal A,et al.Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar:a potential diagnostic pitfall[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(3):526-530.

[4]Tolan S,Shanks JH,Loh MY,et al.Fibromatpsis:benign by Name but not necessarily by Nature[J].Clin Oncol,2007,19(2):319-326.

[5]Poon R,Li C,Alman BA.Beta-catenin mediates soft tissue contracture in clubfoot[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(5):1180-1185.

[6]Chen CB，Chiou YY，Chen CH，et al．Sonographic and computed tomo-aphy findings of intra-abdominal desmoid tumor[J].J Chin Med Assoc，2010，73:393．

[7]梁俊生，曾仲剛，李揚彬，等．韌帶樣纖維瘤的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26(7)：512-515．

[8]劉曉剛，蔡輝，徐紅蘭，等．回盲部腸系膜韌帶樣型纖維瘤病伴闌尾黏液囊腫1例[J]．臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011，27(6)：672-673．

[9]Bhattacharya B,Dilworth HP,Iacobuzio-Donahue C,et al.Nuclear beta-catenin expression distinguishes deep fibromatosis from other benign and malignant fibroblastic and myofibroblastic lesions[J].Am J Surg Pathol,2005,29(5):653-659.

[10]Dumont AG,Rink L,Godwin AK,et al.A nonrandom association of gastrointestinal stromal tumor (GIST) and desmoid tumor (deep fibromatosis):case series of 28 patients[J].Ann Oncol,2012,23(5):1335-1340.

[11]駱麗，劉鳳閣，劉彤，等．韌帶樣型纖維瘤病的臨床病理分析[J]．臨床與病理雜志，2014，34(5)：554-559．

[12]Agaimy A,Bihl MP,Tornillo L,et al.Calcifying fibrous tumor of the stomach:clinicopathologic and molecular study of seven cases with literature review and reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,2010,34(2):271-278.

[13]陳瑋吉，丁華，張麗華，等．韌帶樣型纖維瘤病的超聲表現(xiàn)及病理特征研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17(11)：751-754．

[14]楊力，扈文海，胡彤宇，等．60例韌帶樣型纖維瘤病臨床病理特點及預(yù)后分析[J]．實用骨科雜志，2015，21(1)：30-32,53．

[15]Chugh R,Wathen JK,Patel SR,et al.Efficacy of imatinib in aggressive fibromatosis:results of a phase Ⅱ multicenter Sarcoma Alliance for Research through Collaboration (SARC) trial[J].Clin Cancer Res,2010,16(19):4884-4891.

[16]Colombo C,Miceli R,Lazar AJ,et al.CTNNB1 45F mutation is a molecular prognosticator of increased postoperative primary desmoid tumor recurrence:an Independent,multicenter validation study[J].Cancer,2013,119(20):3696-3702.

肖海(1977-)，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.046

R735.4

C

1671-8348(2017)06-0860-03

2016-10-22

2016-11-16)