陳運清,王 淋,夏 娟,蘭 箭,江德鵬△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

·醫(yī)學(xué)教育·

以臨床技能競賽為軸整合診斷學(xué)教學(xué)的探索*

陳運清1,王 淋1,夏 娟2,蘭 箭2,江德鵬2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

作為聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，診斷學(xué)的重要性不言而喻[1-3]。提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量對于臨床教學(xué)的改善至關(guān)重要。但傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)模式還存在一些弊端。

首先，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師講課為主，學(xué)生被動接受，導(dǎo)致學(xué)生參與性差。其次，理論課與實踐課結(jié)合不緊密，有時操作課甚至提前于理論課。未達到熟練操作、鞏固理論的目的。最后，教學(xué)內(nèi)容跳躍，關(guān)聯(lián)性不強。針對以上問題，提出一個切實有效的改進措施迫在眉睫。

近些年，臨床技能競賽逐漸走入了人們的視野，引起了各大醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注。競賽能夠提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識和基本技能[4]。那能否將技能競賽運用到診斷學(xué)教學(xué)中，以提高教學(xué)質(zhì)量，對此許多高校也作出了相關(guān)的探索。如2014湘雅醫(yī)學(xué)院教師曾發(fā)表文章《臨床技能競賽給診斷學(xué)帶來的思考》。文中提到，臨床技能競賽可以從強化操作規(guī)范和基礎(chǔ)知識等多個方面提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量[5]?；谂R床技能競賽各方面的優(yōu)勢，本課題將臨床技能競賽引入診斷學(xué)教學(xué)中，研究臨床技能競賽對于診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4個班級，分為對照組和試驗組，其中對照組106人，試驗組105人。兩組學(xué)生年齡、性別、綜合成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組與試驗組均在同一學(xué)期進行55課時診斷學(xué)教學(xué)，且兩組學(xué)生的帶教老師、教學(xué)材料及最終考核方式相同。

1.2.1 試驗組 采用以臨床技能競賽為軸整合診斷學(xué)教學(xué)的新型教學(xué)模式，(1)學(xué)時安排：試驗組將診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容分為呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、全身系統(tǒng)5個系統(tǒng)。每個系統(tǒng)11學(xué)時(其中課堂教學(xué)9學(xué)時，臨床技能競賽2學(xué)時)。(2)教學(xué)內(nèi)容：以臨床技能競賽為軸，將診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容按系統(tǒng)串聯(lián)講解。以呼吸循環(huán)系統(tǒng)舉例，其教學(xué)內(nèi)容包括癥狀學(xué)(咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、心悸、發(fā)紺等)+問診方法+胸部體格檢查+心電圖+胸腔及心包穿刺+病例書寫。(3)教學(xué)方式：所有教學(xué)內(nèi)容均在模擬人旁進行。癥狀學(xué)部分以視頻形式講授；問診部分學(xué)生之間相互進行，教師從旁指導(dǎo)；體格檢查及臨床操作均在模擬人上進行。(4)臨床技能競賽：每一系統(tǒng)9學(xué)時教學(xué)內(nèi)容完成后，進行一次臨床技能競賽。競賽內(nèi)容為以與該系統(tǒng)相關(guān)的病例為基礎(chǔ)，從問診、體格檢查、臨床操作及病例書寫幾個方面對學(xué)生全面且系統(tǒng)地評定。最后將成績統(tǒng)一整合，公布總成績及名次。并設(shè)立一、二、三等獎，對獲獎的同學(xué)予以相應(yīng)的獎勵。

1.2.2 對照組 采用理論教學(xué)+臨床操作實踐的傳統(tǒng)教學(xué)模式，(1)學(xué)時安排：理論課35學(xué)時，臨床操作實踐20學(xué)時；(2)教學(xué)內(nèi)容：將診斷學(xué)內(nèi)容按傳統(tǒng)教學(xué)順序進行。即癥狀學(xué)、問診、體格檢查、輔助檢查、臨床相關(guān)操作及病例書寫；(3)教學(xué)方式：分為課堂理論教學(xué)和模擬人操作實踐兩部分。理論知識在課堂上進行教學(xué)。模擬人操作實踐的內(nèi)容則在模擬人上進行。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 成績考核 教學(xué)活動結(jié)束后，按傳統(tǒng)模式統(tǒng)一對兩組同學(xué)進行成績考核?？己藘?nèi)容包括理論考試(主觀題和客觀題各占50%)和技能操作考試，兩項考核滿分為100分。前者占60%，后者占40%。技能操作考核在模擬人上進行。

1.3.2 問卷調(diào)查 教學(xué)活動前后，分別對兩組同學(xué)進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括是否提高學(xué)習(xí)積極性、知識掌握程度、溝通能力是否提高及對所在組別教學(xué)方式的評價等幾方面[6]。每位學(xué)生結(jié)合自己的主觀感受，分別給自己所在組別的教學(xué)模式進行評分。最后根據(jù)問卷結(jié)果分別進行教學(xué)前后的組間對比和組內(nèi)對比。另外教學(xué)結(jié)束后進行教師問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高三方面。教師結(jié)合自己的主觀感受，分別給不同組別的教學(xué)模式進行評分。評分方式：師生對每一個問卷內(nèi)容按0～4分進行評分，0分為最差，4分為最佳。

2 結(jié) 果

2.1 考核成績

2.1.1 試驗組及對照組考核成績 試驗組共有學(xué)生105人，理論考核成績(76.8±8.7)分，技能考核成績(80.3±12.1)分；綜合成績(79.2±9.7)分；對照組共有學(xué)生106人，理論考核成績(71.6±10.1)分，技能考核成績(74.9±10.4)分，綜合成績(72.9±12.1)分。比較兩組同學(xué)的平均成績，試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。不及格人數(shù)，試驗組有8人，高于對照組的5人；90分以上的人數(shù)，試驗組18人，高于對照組的14人。見表1。

2 1.2 試卷分析 主觀題得分率試驗組高于對照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與臨床技能競賽相關(guān)性較高的題目，如心臟聽診的順序、脾臟大小的測量方法試驗組得分率高于對照組；與臨床技能競賽相關(guān)性較低的題目，如高血壓的分級，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 問卷調(diào)查 共有學(xué)生211人和帶教老師10人，問卷回收率為100%，且均為有效問卷。

2.2.1 學(xué)生調(diào)查問卷 (1)試驗組：對比教學(xué)前后問卷結(jié)果，學(xué)習(xí)積極性、知識掌握程度、溝通能力、臨床思維能力、與教師的溝通及對該組教學(xué)方式的評價這幾方面教學(xué)后優(yōu)于教學(xué)前(P<0.05)。增加學(xué)習(xí)負擔(dān)這方面，前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但有兩份調(diào)查問卷結(jié)果顯示，提高學(xué)習(xí)積極性和增加學(xué)習(xí)負擔(dān)這兩方面，教學(xué)前為3分，教學(xué)后為0分。(2)對照組：對比教學(xué)前后調(diào)查問卷結(jié)果，知識掌握程度和對該組教學(xué)方式的評價這兩方面，教學(xué)后優(yōu)于教學(xué)前(P<0.05)。其余方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(3)組間對比：調(diào)查問卷結(jié)果顯示，在教學(xué)前，試驗組和對照組在各個方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。教學(xué)后，除提高溝通能力這一方面以外，其余各方面(提高學(xué)習(xí)積極性、加深知識掌握程度、提高臨床思維能力、增加與教師溝通、對所受教學(xué)方式的評價)試驗組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2.2 教師調(diào)查問卷 就問卷結(jié)果來看，帶教老師認為課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 試驗組與對照組考核成績

表2 學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果(分)

表3 教師調(diào)查問卷結(jié)果(分)

3 討 論

鑒于診斷學(xué)在臨床教學(xué)中的重要性，以及該學(xué)科的教學(xué)局限性。筆者在診斷學(xué)教學(xué)中引入“臨床技能競賽”，通過競賽激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，改進教師的教學(xué)方法，從而提高該門課程的教學(xué)質(zhì)量[7]。試驗結(jié)果也提示臨床技能競賽對診斷學(xué)教學(xué)改革具有重要意義。

3.1 引入競賽，提高學(xué)習(xí)主動性和參與性 研究表明，在教學(xué)過程中引入臨床技能競賽，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和參與性。其具體表現(xiàn)在以下幾方面。首先，“競賽機制”激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力[8]。問卷調(diào)查顯示，提高學(xué)習(xí)積極性這方面，教學(xué)前試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但教學(xué)活動結(jié)束后，無論是試驗組組內(nèi)的前后對比結(jié)果，還是與對照組的組間對比結(jié)果都證明了新型教學(xué)模式的優(yōu)越性。因為臨床技能競賽的存在，使同學(xué)們在學(xué)習(xí)時有了明確的競爭意識，提高了學(xué)習(xí)興趣與主動性。并且多數(shù)同學(xué)表示，臨床技能競賽并未增加其學(xué)習(xí)負擔(dān)。其次，競賽的引入增強了同學(xué)之間交流與合作，使課堂氛圍活躍。比較試驗組教學(xué)前后的問卷結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，大部分的同學(xué)認為自己的溝通能力得到了提高。帶教老師也有同樣的反饋。最后，競賽的引入增強了學(xué)生與教師的互動[9]。研究過程中發(fā)現(xiàn)，相較于對照組的同學(xué)，試驗組的同學(xué)更愿意與教師交流，遇到問題會及時向帶教老師反映，并尋求解決辦法。

3.2 引入競賽，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率 分析兩組同學(xué)的考核成績，試驗組同學(xué)的平均成績明顯優(yōu)于對照組，另外高分段人數(shù)也多于對照組。由此表明教學(xué)過程中引入臨床技能競賽，教學(xué)效果更優(yōu)。從兩組同學(xué)試卷分析看出主觀題得分率試驗組高于對照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明試驗組同學(xué)對于問題的綜合分析能力也強于對照組。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組同學(xué)知識掌握的牢固程度也優(yōu)于對照組。究其原因，(1)新型教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)的教學(xué)順序，其將各個知識點系統(tǒng)串聯(lián)起來，增強了教學(xué)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性，使同學(xué)們的學(xué)習(xí)思路更加清晰，對知識的掌握也更加牢固[10]。(2)試驗組教學(xué)全程都在模擬人旁進行，這使理論教學(xué)和實踐教學(xué)結(jié)合更加緊密，兩者相互促進，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。(3)因為有臨床技能競賽的引導(dǎo)，學(xué)生的學(xué)習(xí)更有方向性和目的性，自然學(xué)習(xí)效果更優(yōu)。

3.3 引入競賽，提高教師的教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量 帶教老師普遍認為，在對試驗組進行教學(xué)時，自身教學(xué)水平提高更加明顯。首先，教師會提高對自身的要求。積極完善理論知識點、統(tǒng)一規(guī)范臨床基本操作。其次，在試驗組的教學(xué)中，帶教老師發(fā)現(xiàn)了競賽制度的優(yōu)越性，也逐漸將教學(xué)觀念由以教師為主導(dǎo)的模式向以學(xué)生為主導(dǎo)的模式轉(zhuǎn)變[11]。最后，試驗組的同學(xué)會及時與教師交流溝通，帶教老師可以及時地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而能夠制訂出更加有針對性的教學(xué)方案。

但筆者在實施技能競賽的過程中，也發(fā)現(xiàn)了它的不足：(1)相較于對照組，試驗組同學(xué)的成績有兩極分化的趨勢。不及格人數(shù)和90分以上人數(shù)試驗組均高于對照組。并且試驗組同學(xué)成績主要分布在70分以下和80分以上，而對照組同學(xué)成績主要分布在60～80分。問卷調(diào)查結(jié)果也提示，教學(xué)前后有個別同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性不但沒有上升，反而出現(xiàn)了大幅的下降。究其原因，主要是因為競賽制度會打擊名次靠后的同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性，使其產(chǎn)生“破罐破摔”的消極想法[12]。最終出現(xiàn)這種兩極分化的成績分布。如何提高這部分同學(xué)的成績，是值得我們思考的問題。(2)通過分析試卷發(fā)現(xiàn)，試驗組中，與臨床技能競賽相關(guān)性高的題目的得分率明顯高于對照組，而相關(guān)性不高的題目的得分率則兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明在臨床技能競賽的引導(dǎo)下，試驗組的同學(xué)對于知識的掌握和學(xué)習(xí)有一定的偏向性。這樣就容易導(dǎo)致知識學(xué)習(xí)的局限和片面[13]。所以在以后的教學(xué)工作中，帶教老師應(yīng)當(dāng)注意這個問題，幫助同學(xué)們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握知識點。

綜上所述，臨床技能競賽給診斷學(xué)教學(xué)提供了新的思路[14]，通過對照試驗也看到了明顯的效果。臨床技能競賽的引入有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效率，改善教師的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，也有利于不斷推動醫(yī)學(xué)教學(xué)各個方面的改革和創(chuàng)新[15]。但它同時也有不足，故如何改變這種不足，讓臨床技能競賽更加符合醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)，更加適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的發(fā)展和需要，值得我們進一步探討。

[1]沙永紅，羅雪梅．診斷學(xué)教學(xué)改革研究[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26(19)：58．[2]沈悅娣，方玲欣．診斷學(xué)教學(xué)改革初探[J]．健康研究，2002，23(3)：124．

[3]馬雅輝．七年制醫(yī)學(xué)生體檢教學(xué)方法探討[J]．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(28)：6909．

[4]牛繼平．臨床技能競賽對技能教學(xué)促進的探討[J]．管理觀察，2014，34(36)：156-157．

[5]吳靜，陳翔，梁莉，等．臨床技能競賽給診斷學(xué)教學(xué)帶來的思考[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(2)：84-85．

[6]王曉航，黃宇暉，李丹，等．即考即評“式形成性評估在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(7)：59-60．

[7]盧書明，路巖，李艷霞，等．以臨床技能競賽為契機 不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(1)：166-169．

[8]楊娟，楊紹田，龍文義．檢體診斷試驗教學(xué)新思路[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(21)：2227-2228．

[9]王志榮,孟冰,徐晤,等.從全國醫(yī)學(xué)生臨床技能大賽看目前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)[C].重慶：全國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)教育研究分會全體會議暨學(xué)術(shù)研討會，2011.

[10]陳鏗，李春海，黃霖，等．依托臨床技能競賽改進骨科臨床教學(xué)[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34(9)：103-104．

[11]劉晉．開展診斷學(xué)技能競賽,促進臨床技能學(xué)教學(xué)相長[J]．考試周刊，2014，18(29)：156-157．

[12]遲寶榮.臨床技能競賽對醫(yī)學(xué)臨床教育的促進與影響[J].醫(yī)學(xué)教育管理,2015,1(4):307-310.

[13]劉佳．在診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中強化技能訓(xùn)練的嘗試[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2001，19(10)：46-46．

[14] 楊嵐嵐,金珍婧,邵雪,等.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向創(chuàng)新診斷學(xué)教學(xué)模式[J].現(xiàn)代交際,2016，30(16):231-232.

[15]趙文海，韓春平，湯文莉，等．試驗診斷學(xué)試驗教學(xué)改革的探討[J]．中國試驗診斷學(xué)，2003，7(4)：368．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.044

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項目資助(153047)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院優(yōu)秀青年人才項目資助。

陳運清 (1969-)，副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事心內(nèi)科臨床與教學(xué)工作。△

，E-mail:896846903@qq.com。

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1671-8348(2017)06-0854-03

2016-10-08

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