王 奇 蘭 惠

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)

異地結(jié)算的問題探討

王 奇 蘭 惠

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)

為了解決我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低的原因，我國(guó)推行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的政策，這使得我國(guó)異地就業(yè)，突發(fā)疾病的流動(dòng)人口，以及異地養(yǎng)老等一些人群可以切實(shí)維護(hù)他們享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益，減輕他們醫(yī)療報(bào)銷的壓力，同時(shí)這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，和深化社會(huì)保障的改革都有重大的意義。但在各省市開展和推廣的期間，異地結(jié)算也暴露了一些不夠完善的問題。

異地結(jié)算中出現(xiàn)的問題：

1.我國(guó)長(zhǎng)期存在的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致的問題使得異地醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策推行難度較大。由于前期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，導(dǎo)致我們現(xiàn)在的政策對(duì)接情況出現(xiàn)了不順暢的障礙問題。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是以縣級(jí)為單位安排，由衛(wèi)生計(jì)生部門和縣級(jí)人社部門統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)類主要以市級(jí)為單位進(jìn)行安排，由市級(jí)人社廳進(jìn)行統(tǒng)籌。他們?cè)谶M(jìn)行工作安排的同時(shí)，基本是各自獨(dú)立運(yùn)行，信息共享不足，報(bào)銷比例和醫(yī)療待遇也是不一樣的。除了城鄉(xiāng)對(duì)接的不匹配，不同地區(qū)之間也存在這些問題，他們的覆蓋對(duì)象，可報(bào)銷藥物的目錄，具體就診項(xiàng)目安排，醫(yī)療服務(wù)的資源配置，設(shè)施等等都有著巨大的差距，這些都阻礙了異地結(jié)算的政策的順利對(duì)接。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)資金流通問題。

充足的醫(yī)療保險(xiǎn)資金是維持異地結(jié)算的重要保證?，F(xiàn)行的異地結(jié)算過程是異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用，之后再安排與本地醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。但是毫無疑問，異地結(jié)算對(duì)于異地醫(yī)療和醫(yī)保機(jī)構(gòu)帶來了維持收支平衡安排的挑戰(zhàn)。在制度運(yùn)行期間，一旦異地結(jié)算過度，必然會(huì)影響本地醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的享受，為了避免這種情況，異地機(jī)構(gòu)很可能會(huì)出現(xiàn)推脫的情況，使得參保人員依舊處于結(jié)算困難的情況。對(duì)于北京，上海，深圳等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施較好的地區(qū)，這種情況勢(shì)必會(huì)更為嚴(yán)重，部分人群可能會(huì)直接選擇異地就醫(yī)，使得看病難的情況仍沒有好轉(zhuǎn)。

3.醫(yī)保信息共享不足

異地醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算需要不同地區(qū)信息的及時(shí)溝通和對(duì)接，但目前我國(guó)醫(yī)療的信息共享平臺(tái)還沒有完全建立。之前的的醫(yī)療信息都是不同的醫(yī)藥，醫(yī)療，醫(yī)保部門為了滿足自身發(fā)展需求而建立的，他們的數(shù)據(jù)運(yùn)行，信息系統(tǒng)和記錄內(nèi)容等都是獨(dú)立運(yùn)行。而這使得不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞都無法順利進(jìn)行，共享就更加無從談起。而醫(yī)療保險(xiǎn)的信息無法共享，極易導(dǎo)致信息的重復(fù)記錄或者漏錄，加大患者的負(fù)擔(dān)，而對(duì)于一些居心不良的人，也很容易利用該漏洞而利用假的報(bào)銷材料進(jìn)行騙保。總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享不足對(duì)于異地結(jié)算制度的運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的發(fā)展都有著極大的威脅。

對(duì)策：

1.提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集，給付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥，醫(yī)療項(xiàng)目，服務(wù)水平的報(bào)銷內(nèi)容等進(jìn)行統(tǒng)一對(duì)于異地結(jié)算醫(yī)療的對(duì)接程序進(jìn)行優(yōu)化安排。減少統(tǒng)籌單位的數(shù)量，方便制度的制定和推行，提高居民享受醫(yī)療服務(wù)的效率。現(xiàn)有城鄉(xiāng)差距的情況下，在其他方面盡量使鄉(xiāng)鎮(zhèn)與城市統(tǒng)一的情況下，提高農(nóng)村人口的報(bào)銷待遇。而對(duì)于不同地區(qū)除了在制度上盡量實(shí)現(xiàn)公平，也要努力提高落后地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，平衡醫(yī)療的資源配置。

2.建立異地醫(yī)療資金結(jié)算的專項(xiàng)基金。由于統(tǒng)籌層次較低的情況，醫(yī)保基金僅需要考慮本地的收支情況即可，而對(duì)于新出現(xiàn)的異地結(jié)算，如果不做事前的預(yù)算估計(jì)和準(zhǔn)備，一定會(huì)對(duì)本地醫(yī)?；鹪斐蓻_擊，所以應(yīng)該盡快建立異地結(jié)算專項(xiàng)基金，使其在墊付時(shí)的壓力大大降低。而這個(gè)的準(zhǔn)備工作，需要通過精確的考量，分析統(tǒng)籌單位內(nèi)，進(jìn)出流動(dòng)人口的數(shù)量，發(fā)病率和就診率，準(zhǔn)備必要和充足的準(zhǔn)備資金。

3.建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療信息的共享有極大的作用。應(yīng)該加大對(duì)信息平臺(tái)建立的資金投入，擴(kuò)大醫(yī)?？ǖ墓δ芊秶?，提高其醫(yī)療信息的可便捷性，在異地和本地進(jìn)行醫(yī)療信息查詢的時(shí)候有較為方便的查詢途徑，同時(shí)對(duì)于病患的治療也有非常大的益處。但是我們需要注意的是，醫(yī)療的信息數(shù)據(jù)共享可以推動(dòng)異地結(jié)算的順利運(yùn)行，但同時(shí)也提高了他們所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須密切關(guān)注信息的安全問題，防止平臺(tái)的癱瘓和信息的泄露。

王奇，性別：女，出生年月：1993.11.17，民族：漢，學(xué)歷：研究生在讀，單位：山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，研究方向：社會(huì)保障