馬寶學(xué)，王力民，馬 華

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輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石89例報告

馬寶學(xué)，王力民，馬 華

目的探討治療泌尿系上尿路結(jié)石的有效方法。方法采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石89例，其中腎結(jié)石29例，輸尿管上段結(jié)石32例，輸尿管下段結(jié)石28例。結(jié)果鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石排凈率為100%(89/89)。其中53例患者一次手術(shù)成功；36例患者因輸尿管狹窄，碎石手術(shù)前留置雙J管2～3周，經(jīng)過被動擴張輸尿管后再行碎石手術(shù)治療。手術(shù)時間20～105 min，平均51 min；術(shù)后住院時間7～10 d，平均8.3 d；結(jié)石排凈時間2～7周，平均3周。術(shù)中輸尿管穿孔1例，術(shù)后發(fā)熱3例，術(shù)后1例出現(xiàn)腎周積液。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少等特點，是治療上尿路結(jié)石的一種可靠方法。

上尿路結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)成為多數(shù)學(xué)科診療的主要方式。輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用變得廣泛，成為治療上尿路結(jié)石的新方式，其優(yōu)勢為經(jīng)過人體自然腔道進入膀胱、輸尿管、腎盂、腎盞，對病變進行直接觀察，配合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是治療上尿路結(jié)石的一種可靠方法[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2013年10月-2016年1月采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者89例，其中男54例，女35例，年齡22～95歲，平均65歲。其中腎結(jié)石29例，輸尿管上段結(jié)石32例，輸尿管下段結(jié)石28例；伴有泌尿道感染42例，無泌尿道感染47例。13例曾行1～4次體外沖擊波碎石治療，效果欠佳，再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，治療后痊愈。所有患者均經(jīng)B超、尿路X線平片、腹部CT檢查明確診斷。結(jié)石橫徑7～20 mm，長徑8～35 mm。病例選擇參考朱池海等[4]研究標準，具體如下：①腎盂或腎盞結(jié)石，其累及最大徑線在10～45 mm；②單純輸尿管上段結(jié)石，其累及最大徑線在10～20 mm；③輸尿管結(jié)石合并腎盂或腎盞結(jié)石，其累及最大徑線在10～45 mm。

1.2 儀器及方法[1]

1.2.1 儀器設(shè)備：德國Wolf輸尿管硬鏡(工作通道8/9.8 Fr)、Wolf輸尿管纖維軟鏡(工作通道3.6 Fr)，美國Trimedyne雙脈沖鈥激光機、400 um直射光纖，輸尿管軟鏡推送鞘(COOK)，鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲(COOK)。

1.2.2 經(jīng)輸尿管擴張鞘進鏡法：腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，入膀胱找到患側(cè)輸尿管開口，經(jīng)硬鏡工作通道置入鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)，緩慢上行至腎盂，注意插入硬鏡深度并做標記，之后留置導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，將輸尿管擴張鞘經(jīng)導(dǎo)絲插入輸尿管(注意深度與插入硬鏡深度相一致)，退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，將輸尿管軟鏡置入擴張鞘，入腎探查腎盂及腎盞，尋找到結(jié)石，進行鈥激光碎石治療。36例患者輸尿管硬鏡探查中，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，留置雙J管2～3周，經(jīng)過被動擴張輸尿管后再行鈥激光碎石術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，用400 μm光導(dǎo)纖維經(jīng)操作腔直抵結(jié)石，設(shè)置功率為(0.8～1.2)J/(8～13)Hz，將結(jié)石擊碎到直徑<3 mm，以方便結(jié)石排出。上尿路結(jié)石碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～3周，所有患者均留置導(dǎo)尿管1～3 d。

2 結(jié)果

89例上尿路結(jié)石中有53例一次碎石成功，結(jié)石排凈時間為2～7周，平均3周。另36例患者輸尿管硬鏡探查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，碎石手術(shù)前留置雙J管2～3周，經(jīng)被動擴張輸尿管后再行碎石手術(shù)治療。其中1例輸尿管穿孔，行雙J管引流后痊愈；術(shù)后發(fā)熱3例，經(jīng)抗感染、對癥治療后痊愈；術(shù)后1例出現(xiàn)腎周積液，經(jīng)保守對癥治療后痊愈。術(shù)后患者均有不同程度肉眼血尿，經(jīng)對癥處理后治愈。手術(shù)時間為20～105 min，平均51 min；術(shù)后住院時間7～10 d，平均8.3 d。5例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.6%。

3 討論

鈥激光具有切割、汽化、止血功能，碎石過程中會出現(xiàn)組織出血[5-6]，需要先行止血再行碎石術(shù)治療，以保持視野清晰，保證碎石效果滿意。術(shù)后常規(guī)放置雙J管可防止繼發(fā)性水腫、出血、輸尿管損傷，尤其可防止排石過程中石街形成導(dǎo)致尿路感染，引起腎功能減退。術(shù)后應(yīng)囑患者避免憋尿，以防止尿液逆流引起感染。

我們的臨床體會是病例選擇非常重要。輸尿管鏡下鈥激光碎石治療選擇的標準：①腎盂或腎盞結(jié)石，其累及最大徑線在10～45 mm；②單純輸尿管上段結(jié)石，其累及最大徑線在10～20 mm；③輸尿管結(jié)石合并腎盂或腎盞結(jié)石，其累及最大徑線在10～45 mm。以上情況下，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)均有較好的清石率。為了防止碎石術(shù)中結(jié)石移位及出血，我們采取了以下措施：①碎石手術(shù)過程中盡量減慢注水的速度，以免水壓過高導(dǎo)致結(jié)石移位；②因為功率越大結(jié)石越容易移位，故將功率設(shè)定在<1.0 J/13 Hz以內(nèi)；③使用攔截網(wǎng)籃(COOK)將結(jié)石固定后再行激光碎石術(shù)；④對于術(shù)中出血可采用鈥激光低能量、高頻率由遠及近不完全抵近組織進行止血，效果良好[5]。

鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石等治療相比，具有更強的安全性以及適用性[4-5]。鈥激光碎石術(shù)過程中，結(jié)石很少移動，回沖率低，因而效率大為提高。鈥激光光纖是可彎曲的，可通過膀胱鏡、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石，不會造成組織損傷。所以對任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均可采用鈥激光碎石術(shù)治療，具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少等特點，是治療泌尿系結(jié)石的一種可靠方法。

[1] Llker Y， Zgür A，Yazici C.Treatment of ureteral stones using Holmium:YAG laser[J].International Urology&Nephrology，2005，37(1):31-34.

[2] 陳楚紅，龔旻，胡巍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(15)：1763-1765.

[3] 孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(3)：145-147.

[4] 朱池海， 廖邦華，朱育春，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后石街的發(fā)生率及其危險因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，8(10):561.

[5] 鄭保良，孫國慶.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石46例報告[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015,18(77):190.

[6] 張軍民.經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效觀察[J].淮海醫(yī)藥，2015,5(21):62.

R692.4

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1011

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2017-06-24責(zé)任編輯馬興忠