白小夢

(安徽師范大學(xué) 歷史與社會學(xué)院，安徽 蕪湖 241000)

美國20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機

白小夢

(安徽師范大學(xué) 歷史與社會學(xué)院，安徽 蕪湖 241000)

綜合運用醫(yī)學(xué)、法學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識對20世紀(jì)70年代美國醫(yī)療事故危機的背景、表現(xiàn)、措施進行全面研究，從美國如何應(yīng)對危機及其解決危機的措施中汲取經(jīng)驗。醫(yī)療事故危機發(fā)生得到一定程度的解決反映出隨著美國經(jīng)濟的不斷發(fā)展、物質(zhì)財富的增加、醫(yī)療技術(shù)的改進，人們越來越追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，對自身健康的關(guān)注度也飛速提高。

醫(yī)療事故危機;醫(yī)療保險改革;醫(yī)療事故訴訟;醫(yī)療責(zé)任保險費

20世紀(jì)70年代中期，美國醫(yī)療事故訴訟突然攀升，病患對醫(yī)師提起訴訟，醫(yī)療責(zé)任保險公司支付的損害賠償額也急劇增加。面對意料之外增加的損害賠償，部分保險公司無法承擔(dān)，便采取提高醫(yī)療責(zé)任保險費率來緩解債務(wù)壓力，也有一些保險公司退出醫(yī)療事故保險市場，轉(zhuǎn)戰(zhàn)風(fēng)險較低的領(lǐng)域。醫(yī)療事故責(zé)任險減少，醫(yī)生購買不到保險，尤其一些從事高風(fēng)險醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)生，更難買到醫(yī)療責(zé)任險。面對大幅度上漲的保險費，有的醫(yī)生選擇離開本州到其他州從業(yè)，有的直接從事其他行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)受到巨大沖擊，但受到影響最大的還是患者，有病得不到醫(yī)治，人們對此現(xiàn)狀產(chǎn)生普遍恐慌，形成了美國20世紀(jì)70年代的醫(yī)療事故危機。美國應(yīng)對危機的改革措施主要集中在醫(yī)療、法律、保險等制度方面，這些改革對此次醫(yī)療事故危機的緩解與解決產(chǎn)生了積極影響。

1 美國20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機的成因

從表象看，危機的發(fā)生是由保險公司大幅提高保險費率和退出服務(wù)市場所致，然而經(jīng)深入分析可知，美國醫(yī)療事故危機實際是緣于公眾對醫(yī)療服務(wù)的不滿，以及醫(yī)療體制的缺陷、司法慣例之間相互作用的結(jié)果。

1.1 醫(yī)療新技術(shù)的使用

醫(yī)療傷害(medical injuries)突然增加是醫(yī)療事故訴訟激增的原因之一。危機期間每25名病患中有1例是致殘傷害，其中又有25%由醫(yī)療失職所致。[1]20世紀(jì)70年代以來，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，但新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用進一步增加醫(yī)源性損傷也顯而易見?！搬t(yī)源性損傷”是指由于從事醫(yī)療、防疫等醫(yī)療相關(guān)人員的言談、操作行為不慎以及醫(yī)療相關(guān)操作的副作用而造成患者生理或心理上的損傷。新技術(shù)帶來的醫(yī)源性損傷花費超過了治療效益，這意味著使用這些新方法存在缺陷。[2]涉及醫(yī)源性損傷的醫(yī)療事故訴訟增加實屬必然，因為一些醫(yī)療新技術(shù)在研究出來時急于使用，考慮不周，后期往往會伴有并發(fā)癥，可以說是不成熟的醫(yī)療新技術(shù)導(dǎo)致了醫(yī)療事故訴訟的增加。醫(yī)學(xué)高端技術(shù)飛速發(fā)展，同時也導(dǎo)致了醫(yī)療事故的增加。資料顯示，超過75%的醫(yī)療事故訴訟來自密集使用最尖端治療方法的醫(yī)院，基于此，醫(yī)療事故危機也就悄悄醞釀并最終爆發(fā)。

1.2 傳統(tǒng)地方規(guī)則(locality rule)的廢棄

20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機的發(fā)生與傳統(tǒng)的地方規(guī)則被棄用密切相關(guān)。地方規(guī)則是指每個州獨有一套醫(yī)生注意標(biāo)準(zhǔn)(standard of care)，此標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)本地區(qū)醫(yī)生的平均水平而定，當(dāng)本州發(fā)生醫(yī)療事故訴訟時，按此標(biāo)準(zhǔn)判斷醫(yī)生的行為是否違規(guī)及進行賠償。傳統(tǒng)的地方規(guī)則使本州醫(yī)生免受其他地區(qū)流行的更高標(biāo)準(zhǔn)要求的影響。除此之外，該規(guī)則要求專家證人來自本州社區(qū)，專家證人往往因怕得罪當(dāng)?shù)赝禄蛘咴獾疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療團體的責(zé)難則會偏向醫(yī)生，因而產(chǎn)生了臭名昭著的“沉默陰謀”。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和國家實力的增強，美國更加注重國家建設(shè)，地方規(guī)則因具有地方保護主義有失公平，被美國的大部分法院放棄，法院審判醫(yī)療事故案件時改用全國通用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審核醫(yī)生是否發(fā)生醫(yī)療過錯行為，之前的地方規(guī)則對醫(yī)生的袒護不復(fù)存在，但這也大大增加了病患勝訴的難度，從而激發(fā)訴訟浪潮。[3]事實上，在過去的分析中，地方規(guī)則的棄用是社會對醫(yī)療和醫(yī)學(xué)界在醫(yī)療事故危機前態(tài)度發(fā)生改變的直接表現(xiàn)。畢竟，法律是社會環(huán)境的產(chǎn)物。[4]

1.3 律師積極投身于醫(yī)療事故訴訟

20世紀(jì)60、70年代，醫(yī)療事故訴訟判決中陪審團核定的賠償金逐漸呈上升趨勢。[5]病患對醫(yī)師提起訴訟容易獲得較高賠償，這類訴訟案件花費少獲益較大，因而律師對醫(yī)療事故訴訟興趣也十分濃厚，從而導(dǎo)致律師積極投身于醫(yī)療事故訴訟，醫(yī)療事故訴訟數(shù)量急劇增加，危機最終爆發(fā)。高昂的律師費往往引誘律師提起不正當(dāng)訴訟，尋求巨額損害賠償金。

1.4 公眾的態(tài)度

總的來說，公眾對醫(yī)療處理不滿，引起公眾不滿的是其日益商業(yè)化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐的發(fā)展特點使醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患之間的行為越來越像市場交易，醫(yī)療越來越商品化。醫(yī)生變成了銷售商，而病人變成了顧客。[6]一些病患對醫(yī)院和醫(yī)學(xué)治療相當(dāng)不滿，認為自己受到的傷害是由于差的治療水平所導(dǎo)致的，于是部分病患便提起醫(yī)療事故訴訟。此外，公眾缺乏對專家和其他領(lǐng)域精英的尊重，導(dǎo)致人們更愿意起訴醫(yī)生，法官和陪審團對他們的訴訟也大多采取支持的態(tài)度。

2 美國20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機的表現(xiàn)

2.1 醫(yī)療事故訴訟與賠償激增

美國20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機全面爆發(fā)，首先表現(xiàn)為醫(yī)療事故訴訟的頻率高和索賠的數(shù)量和數(shù)額激增。19世紀(jì)50年代以前醫(yī)療事故也時有發(fā)生，病患也有提起訴訟，但數(shù)量甚少，并且大部分美國人并不認同該種行為，因此，20世紀(jì)70年代中期洶涌而至的訴訟浪潮十分突然。危機發(fā)生前的十年來醫(yī)療事故訴訟和索賠的數(shù)量和數(shù)額出現(xiàn)驚人的增加，醫(yī)生在1960年至1976年遭受的年均訴訟率持續(xù)增加，醫(yī)生所負擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任保險總額持續(xù)攀升。據(jù)統(tǒng)計，1960 年每百名醫(yī)生遭受的年均訴訟率僅 1%，1966 年為1.7%，1970年為2.1%，1973 年為 4.1%。醫(yī)療事故賠償總額也從1960年開始上升，到1974年增加到5 億美元，1976年更是上升到10億美元。[7]幾乎每個州都經(jīng)歷了大規(guī)模的持續(xù)的增加。在加州，醫(yī)療事故索賠數(shù)量從1968年至1974年增加了1倍，賠償30萬美元以上的醫(yī)生數(shù)增加了11倍。[8]

2.2 醫(yī)療責(zé)任保險費飆升

衛(wèi)生教育和福利部((Department of Health ,Education ,and Welfare)進行的一項研究表明，突然上漲的醫(yī)療責(zé)任保險費也是危機的表現(xiàn)之一。在保險服務(wù)組織(ISO)所使用的評級體系下，根據(jù)醫(yī)療實踐有關(guān)的責(zé)任風(fēng)險程度，醫(yī)生被分為五類風(fēng)險級別。一般來說，這種風(fēng)險與參與手術(shù)的程度大致相關(guān)，保險費率分配的五個ISO類別是“1級”費率的倍數(shù)。例如，在1972年，“2級”的比率是“1級”的175%，而“4級”是“1級”的400%。從1960年到1972年，最低風(fēng)險類別的醫(yī)生平均保險費增加了600%，而最高風(fēng)險類別的醫(yī)生的平均保險費增加了900%。值得注意的是這些是全國范圍的數(shù)據(jù)，一些州增加的比率甚至更高。醫(yī)院的保險費也是同樣的模式。一項研究表明，在1965年至1973年之間全國保險費平均增長750%。各州和各醫(yī)院也有很大的變化，但保險費與醫(yī)生收入無關(guān)。美國衛(wèi)生教育和福利部調(diào)查顯示，從1962年至1970年與保險費花費相關(guān)職業(yè)收入上漲低于300%。2級醫(yī)生的保險費用占醫(yī)生收入的1.8%，4級醫(yī)生占4.2%。這表明保費的增加并不與醫(yī)生收入的增長同步。

2.3 醫(yī)療事故責(zé)任險減少

20世紀(jì)70年代的醫(yī)療事故訴訟危機引發(fā)的醫(yī)療、法律和保險等成本急劇增加，給從業(yè)醫(yī)生、病人、保險公司都帶來了消極影響。對于醫(yī)生而言，日益上漲的保險費使其負擔(dān)加劇，甚至買不起保險。[9]伴隨醫(yī)療事故訴訟增加，保險公司支付醫(yī)療賠償總額直線上升，部分醫(yī)療責(zé)任保險公司因財務(wù)壓力破產(chǎn)，剩下的保險公司也逐漸縮小保險覆蓋范圍的同時提高保險費。對于大多數(shù)保險公司而言，醫(yī)療事故險不是他們公司的主要業(yè)務(wù)，無法確定從中獲益時可以輕松撤出。但問題的嚴(yán)重性在于醫(yī)生購買不到醫(yī)療責(zé)任險，總的來說是因為一些保險公司由于不穩(wěn)定的承保風(fēng)險，投資損失與利潤的不確定性撤出醫(yī)療事故保險市場。

3 美國應(yīng)對20世紀(jì)70年代醫(yī)療事故危機的措施

20世紀(jì)70年代中期的醫(yī)療事故危機，主要是由保險、法律規(guī)則和醫(yī)療等方面的不足所致。為解決危機帶來的社會問題，各州頒布一系列改革措施，旨在降低訴訟量控制賠償額。

3.1 減少醫(yī)療事故訴訟

各州采取許多措施來控制激增的醫(yī)療事故訴訟。部分州從訴訟時效入手，通過縮短訴訟時效來減少訴訟量。實踐證明，美國應(yīng)對醫(yī)療事故危機采取的該措施甚為有效。除此之外，一些州對律師勝訴收費設(shè)置限制，減少律師從醫(yī)療事故勝訴中所獲的報酬，此舉旨在減少律師參與醫(yī)療事故訴訟的物質(zhì)動力。具體設(shè)限方式是采用差額定級方法來支付律師所獲報酬，隨著總賠償增加律師所獲比率不斷減少。當(dāng)總賠償在5萬美元以下時律師獲得40%；賠償總額在5萬美元到10萬美元之間時，則收取33%；賠償總額在10萬美元至60萬美元之間時該區(qū)間收取25%；高于60萬美元的部分收取15%。該方法有效控制了律師狂熱追求高額賠償?shù)男袨?。[10]醫(yī)療事故糾紛的解決方式并不只有訴訟，一些州嘗試用替代性方案來解決醫(yī)療事故糾紛，該措施直接有效地降低了訴訟量。1974年密歇根州首先立法，要求在解決醫(yī)療事故糾紛時應(yīng)該首先考慮訴訟之外的其他解決方式。在醫(yī)療事故糾紛解決方面，承認醫(yī)療仲裁委員會解決醫(yī)療事故糾紛的效力，將醫(yī)療事故案件交給醫(yī)療仲裁委員會進行處理。醫(yī)療仲裁委員會由退休但很專業(yè)的法官和律師組成，這些法官和律師的特點是他們都具有極其豐富的處理醫(yī)療事故損害賠償案件的經(jīng)驗，他們會幫助病患和醫(yī)生找到最適宜解決爭端的辦法。尋求醫(yī)療仲裁委員會仲裁逐漸成為解決醫(yī)療事故案件的重要途徑之一，而且通過仲裁解決醫(yī)療事故案件對醫(yī)生與病患兩者都有利。

3.2 限制賠償數(shù)額

為應(yīng)對醫(yī)療事故危機，加州通過了《醫(yī)療損害賠償改革法》(California Medical Injury Compensation Reform Act)，對醫(yī)療事故損害賠償數(shù)額設(shè)置限制并進行封頂，規(guī)定非財產(chǎn)損害賠償金不得超過25萬美元。封頂措施一定程度上遏制了天價賠償?shù)陌l(fā)生，進而使保險賠償總額也得到了有效控制。除此之外，一些州取消病人可獲多重賠償?shù)囊?guī)定，在判決前病人應(yīng)告知陪審團已經(jīng)得到的其他賠償。假如原告已經(jīng)獲得一些補償金，被告支付賠償金時應(yīng)減去已經(jīng)得到的補償金，只需支付兩者差額即可，做到嚴(yán)格遵循實際損失賠償原則。醫(yī)療責(zé)任保險公司支付賠償金方式也發(fā)生了變化，保險公司一次性支付醫(yī)療損害賠償金壓力較大，為減輕壓力便采取分期支付方式，分期支付有利于防止原告濫用其權(quán)利獲得巨額賠償金額；在病人死亡時終止支付，將會避免原告過早死亡的情況下給其他人帶來不當(dāng)巨額利益。該措施主要目的是允許被告或者其投保的保險公司保留和投資未付損害賠償金。

3.3 成立新保險公司

一些保險公司從醫(yī)療事故市場退出所留下的空白由醫(yī)療集團新成立的互助保險公司填補，主要為醫(yī)療事故風(fēng)險建立基金儲備池，幫助從事高風(fēng)險領(lǐng)域的醫(yī)生們獲得保險。這些公司現(xiàn)在在醫(yī)療事故保險市場占有一定比例，這在一定程度上滿足了醫(yī)生的投保需求，尤其對于從事高危風(fēng)險領(lǐng)域的醫(yī)生，因這些領(lǐng)域的從業(yè)醫(yī)生遭受訴訟的可能性極大，如果不投保對于高額的醫(yī)療損害賠償完全無法承擔(dān)。同時，在本次危機期間，新西蘭的無過錯賠償?shù)姆梢?guī)定影響到了美國，由此美國一些專家學(xué)者提出，不論從業(yè)醫(yī)生是否存在醫(yī)療過錯行為，都應(yīng)由行政機關(guān)對病患按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)進行賠償，但此意見并沒有引起廣泛注意。[11]

4 結(jié)語

事實表明，上述改革措施并沒有完全有效解決美國20世紀(jì)70年代的醫(yī)療事故危機，主要原因是改革措施沒有降低保險費率。保險公司是以營利為目的的，如果無法獲利必然要退出保險市場。雖然這些改革不盡如人意，但其中的限額賠償、限制訴訟時效等措施在減少訴訟頻率和降低賠償數(shù)額方面產(chǎn)生了積極影響。[12]面對危機雖然聯(lián)邦政府與各州政府采取了一系列改革措施，但問題并沒有得到徹底解決，醫(yī)療事故索賠的嚴(yán)重程度和頻率出現(xiàn)新的增加，同時保險費也有新的增加，美國決策者仍需深入研究制定對策，但美國解決危機的經(jīng)驗為我們有效處理本國的醫(yī)療事故糾紛提供了借鑒。

[1]Paul C. Weiler. The Case for No-Fault Medical Liability[J].Maryland Law Review,1993，52(4)：912.

[2]JP Brown.Toward anEconomic Theory of Liability[J]. Journal of Legal Studies,1973，2(2)：323.

[3]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2):1 365-1 367.

[4]Glen O. Robinson. The Medical Malpractice Crisis of the 1970’s:A retrospective [J]. Law and Contemporary Problems,1986，49(2):17.

[5]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2)：1 368-1 370.

[6]Lander, Louise.Defective Medicine:Risk, Anger, and the Malpractice Crisis[M].New York: Farrar, Straus amp; Giroux,1978:92-95.

[7]Paul C.Weiler. Medical Malpractice on Trial[M].Cambridge: Harvard University Press, 1991:2-5.

[8]美國醫(yī)學(xué)會關(guān)于倡議醫(yī)療責(zé)任體制改革的報告[R].Medical Liability Reform - NOW!Feb.5, 2008:2.

[9]Bovjerg Randall R. No Fault for Medical Injury:Theory and Evidence[J].University of Cincinnati Law Review,1998，67(1):61-62.

[10] 靳婷.試析美國醫(yī)療事故責(zé)任追究的幾個問題[J].域外案牘,2011(10):75.

[11]王琦,呂鵬.美國醫(yī)療損害責(zé)任體制改革的啟示[J].中國衛(wèi)生法制,2010(1):5.

[12]李洪奇.美國：如何應(yīng)對醫(yī)療事故危機[J].中國衛(wèi)生,2007(6):81.

責(zé)任編輯：李增華

AnAmericanMedicalMalpracticeCrisisofthe1970’s

BAI Xiao-meng

(Anhui Normal University,Wuhu 241000,China)

A comprehensive study of the integrated use of medicine, law and other related knowledge on the background, performance and measures of the 1970’s American Medical Malpractice crisis is made, and draw lessons from how the United States responded to the crisis and its solutions to the crisis. To solve the medical malpractice crisis to a certain extent reflects with the continuous development of the economy, increasing material wealth, improving medical technology, people are pursuing high quality medical services, but also the rapid increase of their health concern.

Medical malpractice crisis; Medical insurance reform; Medical malpractice litigation; Medical liability insurance premium

10.3969/j.issn.1674-6341.2017.06.011

K705

A

1674-6341(2017)06-0031-03

2017-09-15

白小夢(1992—),女，河南焦作人，碩士研究生。研究方向：美國史。