陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

?護 理 研 究?

鈦鋼板前路治療多節(jié)段頸椎病的呼吸道管理

陳麗文，裴正芬，韓燕娜，陳亞波

（余姚市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)四肢外科，浙江 寧波 315400）

目的：探討多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)圍術(shù)期呼吸道管理的經(jīng)驗。方法：術(shù)前給予有效的氣管、食管推移訓練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準備；術(shù)后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護理。結(jié)果：30例患者中有1例出現(xiàn)頸部血腫經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后進食出現(xiàn)嗆咳及聲嘶，予飲食指導、對癥用藥、發(fā)音訓練等處理后癥狀好轉(zhuǎn)，余28例均安全度過了圍手術(shù)期。結(jié)論：系統(tǒng)而專業(yè)的圍術(shù)期呼吸道管理，能有效防止多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)患者的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

頸椎??；帶鎖鈦鋼板；呼吸道并發(fā)癥；護理

頸椎病是骨科的一種常見病、多發(fā)病，主要是指頸椎間盤退行性病變所致脊髓、神經(jīng)、血管損傷而表現(xiàn)的相應癥狀和體征[1]。多節(jié)段頸椎病的病程比較長，臨床癥狀多樣復雜，頸椎前路手術(shù)切開減壓帶鎖鈦鋼板固定治療多節(jié)段頸椎病最直接、有效，但由于頸髓的解剖和生理與呼吸功能關(guān)系密切，頸前部有氣管、食管等較重要的腔道軟組織，容易受到血腫壓迫，引起吞咽、呼吸困難，甚至死亡[2]。多節(jié)段頸椎病頸前路手術(shù)患者一旦發(fā)生呼吸道并發(fā)癥處理不及時，極易對患者造成生命威脅，呼吸道并發(fā)癥是頸椎前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，也是術(shù)后患者常見的死亡原因[3]。因此圍術(shù)期的呼吸道管理對多節(jié)段頸椎病前路手術(shù)而言非常重要。我院自2014年1月-2015年12月對30例多節(jié)段頸椎病患者行頸前路AO帶鎖鈦鋼板減壓手術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例多節(jié)段頸椎病患者，其中男28例，女12例，年齡36～78歲，平均（53.2± 3.1）歲。病程8～48個月，平均（26±2）個月。雙節(jié)段20例，8例C3～5，5例C4～6，2例C5～7，5例C6～T1；3個節(jié)段9例，4例C3～6，2例C4～7，2例C5～Tl，1例C6～T2。l例4個節(jié)段C3～7。日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分：4例5～8分，7例9～12分，9例13～16分，平均（lO.5±1.2）分。JOA改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（17-治療前評分）]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0～24%為差。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后頸稍后伸仰臥位，取右頸前斜切口，作鈍性分離至椎體，C臂X線透視下確定手術(shù)部位，切除突出椎間盤及退變組織，清除致壓物，恢復椎間高度及頸椎生理弧度后取自體髂骨植入椎間隙用AO帶鎖鈦鋼板固定，C臂X線復透優(yōu)良，最后置負壓引流置管持續(xù)引流。術(shù)后隨訪8～48個月，平均（15±3）個月。所有患者手術(shù)過程順利，均骨性愈合。JOA評分改善，其中17例優(yōu)，10例良，3例可，優(yōu)良率90%。

2 護理

2.1 術(shù)前指導

2.1.1 氣管、食管推移訓練：頸椎前路手術(shù)需要將內(nèi)臟鞘牽引至對側(cè)以暴露手術(shù)視野，尤其是多節(jié)段頸椎病需要暴露范圍更大，更容易刺激氣管引發(fā)反射性咳嗽等癥狀。因此術(shù)前指導患者進行氣管、食管推移訓練尤為重要，如果術(shù)中牽拉不符合要求，無法很好地暴露手術(shù)視野，會出現(xiàn)損傷大、出血多，甚至因此中止手術(shù)。訓練方法：護理人員或患者用拇指或2～4指將氣管向非手術(shù)側(cè)推移過中線，開始每次持續(xù)10～20 min，6～8次/d，此后逐漸增加到30～60 min[4]。體型較胖及頸部粗短者應多練習，術(shù)前第4天開始練習，持續(xù)3 d，術(shù)前1 d停止練習。

2.1.2 呼吸功能鍛煉：可以增強肺活量并促進排痰，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。①每日評估肺部情況，每分鐘呼吸次數(shù)、兩肺呼吸音情況、脈搏氧飽和度，以便術(shù)后對照[5]；②抗阻呼氣：在呼氣時施加阻力，防止或減輕呼吸時病變部位支氣管過早塌陷，而減慢呼吸速率，改善呼氣，增加潮氣量，減少肺內(nèi)殘余氣量，增強運動耐力。主要有縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）、吹瓶呼吸和發(fā)音呼吸等[6]。

2.1.3 充分的呼吸道準備：做好宣教，預防呼吸道感染。對吸煙者要耐心解釋吸煙的危害性，入院后需立即戒煙，以減輕對呼吸道的刺激，還可避免因排痰不暢可能出現(xiàn)的窒息甚至危及生命。保暖，防止呼吸道感染。做好口腔護理，可有效保持口腔清潔衛(wèi)生，減少口咽部細菌定植。賀立新等[7]報道口腔護理能有效減少口咽部細菌定植，保持口腔清潔、濕潤、預防口腔感染、防止口腔內(nèi)的細菌移行至下呼吸道，減少呼吸道感染的發(fā)生。患者術(shù)前均給予常規(guī)口腔護理，用漱口液漱口，2次/d。準備合適的頸圍，頸托過緊會產(chǎn)生壓迫感和憋氣感，影響呼吸。因此術(shù)前應選擇合適的頸圍試戴幾日。要求圍領(lǐng)上緣抵下巴，下緣達胸骨，保證頸部不能伸曲活動，能使頸部固定于中立位[8]。

2.1.4 臥位進食訓練：多節(jié)段頸椎病術(shù)后頸部制動，需臥位進食，如不進行術(shù)前臥位進食訓練，有術(shù)后進食窒息的危險。進行臥位進食訓練時，不僅要囑咐患者進食速度宜慢而均勻，以免引起嗆咳，也要指導家屬掌握正確的喂食方法[9]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 保持正確體位：為保證頸椎穩(wěn)定性，術(shù)后搬運時應保持患者頸部生理彎曲和自然中立位，忌過度伸、屈或扭轉(zhuǎn)，頸部用頸圍固定制動，尤其是多節(jié)段頸椎病，應避免活動幅度過大而引起二次損傷，頭頸部在術(shù)后24 h內(nèi)應盡量減少活動幅度及頻率。仰臥時頭部墊一軟枕，枕頭高度應使頭頸軀干成一直線，頸部兩側(cè)用沙袋固定。

2.2.2 保持呼吸道通暢：術(shù)后患者長時間吸氧，易引起呼吸道干燥，導致支氣管分泌物黏稠，痰液阻塞氣道，造成肺部感染及其他并發(fā)癥，因此，吸氧時，將濕化瓶盛40～60 ℃溫水使氧氣加溫濕化，增加氧分子的彌散能力，使呼吸道黏膜保持濕潤，有利于痰液排出，提高氧療效果[10]。術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，導致排痰不暢。繼續(xù)鼓勵并指導患者深呼吸及有效咳嗽，每2～3 h翻身叩背一次，叩背方法：將五指并攏呈拱形，利用腕關(guān)節(jié)力量由邊緣到中央，從下至上，叩擊背部，間接地震動附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液，使其松動脫落，促進痰液咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。對排痰困難者，應及時吸痰，以確保呼吸道的通暢。保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫度適宜。

2.2.3 預防中樞性呼吸困難：加強巡視，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺及監(jiān)測指標。手術(shù)刺激脊髓可使脊髓或脊神經(jīng)水腫造成呼吸肌麻痹。為防止頸部及脊髓水腫導致窒息，術(shù)后按醫(yī)囑準確及時使用脫水劑及激素。血氧飽和度（SPO2）95%以下時，首先應檢查傳感器是否松動，尋找原因，保持高度重視。SPO290%以下時，通知醫(yī)師立即抽取動脈血監(jiān)測血氣，增大氧流量，并查明原因，做好搶救準備。

2.2.4 注意頸部切口護理：頸部切口止血不夠徹底，結(jié)扎線脫落，骨質(zhì)創(chuàng)面及頸長肌滲血等均可導致頸部血腫的形成[11]。多節(jié)段頸椎病頸前路創(chuàng)傷大，術(shù)后更易發(fā)生頸部血腫，嚴重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡，多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，術(shù)后必須加強護理和觀察，床邊備拆線包，注意頸部腫脹及切口滲血、滲液情況，妥善固定切口負壓引流管，保持負壓的持續(xù)和引流通暢，并觀察切口引流液的性質(zhì)和數(shù)量變化。本組有1例患者術(shù)后4 h出現(xiàn)術(shù)區(qū)脹痛，頸部緊縮感，進行性呼吸困難，切口敷料滲血多，周圍局部隆起、壓之波動感、頸部增粗、氣管偏移，立即通知醫(yī)師，予床邊拆除縫線，取出血塊，送手術(shù)室作進一步清創(chuàng)、止血、縫合等處理后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 防止喉頭水腫：若術(shù)后無頸部腫脹而出現(xiàn)呼吸費力，多為術(shù)前未作食管推移訓練或推移不充分，術(shù)中牽拉氣管過度或持續(xù)時間過長。常規(guī)采用霧化吸入，2次/d，可減輕喉頭水腫，促進呼吸道分泌物的排出。并做好氣管內(nèi)插管，氣管切開的準備。

2.2.6 注意神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)橫行于頸動脈鞘與甲狀腺之間，上頸椎手術(shù)顯露時易損傷，該神經(jīng)分內(nèi)、外支，內(nèi)支損傷引起嗆咳，外支損傷致環(huán)甲肌損傷，聲帶松弛，聲調(diào)變低[12]；下頸椎手術(shù)時則易導致喉返神經(jīng)損傷。術(shù)中過度牽拉、鉗夾、牽開器長時間壓迫，均可導致暫時性神經(jīng)損傷。常規(guī)使用地塞米松及消腫藥物，保護神經(jīng)及減少神經(jīng)損害。本組1例患者術(shù)后進食出現(xiàn)嗆咳及聲嘶，予飲食指導，對癥用藥，發(fā)音訓練等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.7 警惕睡眠時呼吸抑制：若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、嗜睡、惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生[13]，即呼吸暫?；虻屯猬F(xiàn)象在睡眠時出現(xiàn)，因此，要重視夜間巡視尤其要嚴密注意患者呼吸，如有異常情況及時報告醫(yī)師處理。

2.2.8 飲食指導：多節(jié)段頸椎病前路術(shù)后水腫期出現(xiàn)在術(shù)后第1周，高峰期在術(shù)后4～5 d，術(shù)后的飲食指導非常重要。術(shù)后6 h初次進食應該先喂水，如無惡心、咳嗽等反應逐漸進流質(zhì)食物，如雞湯、魚湯及米油等。為了避免手術(shù)部位充血、血管擴張導致出血，術(shù)后48 h內(nèi)禁食過熱的水和食物。術(shù)后1～2 d應進溫涼的流質(zhì)，以減少咽部充血和水腫；術(shù)后3～4 d改為半流質(zhì)，軟食到普食。進食時應有他人喂食，頸托固定下適當抬高床頭15～30°，進流質(zhì)時速度宜慢，宜用吸管，以防嗆咳或窒息。護士要加強巡視，給予現(xiàn)場指導和督查，保持警覺心理，以防意外。

3 小結(jié)

多節(jié)段頸椎病頸前路手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，是高風險復雜手術(shù)，而頸段脊髓的解剖及生理和呼吸功能十分密切，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭，因此做好圍術(shù)期呼吸道管理是多節(jié)段頸椎病手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)前給予有效的氣管、食管推移訓練，呼吸功能鍛煉及充分的呼吸道準備；術(shù)后正確的體位、保持呼吸道通暢及密切的觀察和護理等有效而系統(tǒng)的圍術(shù)期呼吸道管理，可以防止并及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，縮短術(shù)前準備時間，使患者盡早手術(shù)，而且還可促進患者快速康復[14]。

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（本文編輯：賈建敏）

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.015

2016-08-05

陳麗文（1970-），女，浙江余姚人，副主任護師。