陳華華，楊春波

（1.金華市婦幼保健院 婦科，浙江 金華 321000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江杭州 310006）

0.9%氯化鈉溶液注射分離法在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中的應(yīng)用

陳華華1，楊春波2

（1.金華市婦幼保健院 婦科，浙江 金華 321000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科，浙江杭州 310006）

目的：探討0.9%氯化鈉溶液注射分離法在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選取2014年1月至2015年12月在金華市婦幼保健院行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的患者80例，隨機分為2組。觀察組40例，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)前在囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間注入0.9%氯化鈉溶液，然后行剔除術(shù)；對照組40例，直接行囊腫剔除術(shù)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、囊腫破裂率、術(shù)后血紅蛋白的變化、住院時間、最高體溫、肛門排氣時間以及術(shù)前和術(shù)后3個月卵泡刺激素水平變化。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、囊腫破裂率明顯低于對照組（P＜0.05），對照組術(shù)后3個月的卵泡刺激素水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而觀察組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后住院時間、最高體溫、肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：0.9%氯化鈉溶液注射分離法可以有效降低腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的囊腫破裂率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。

腹腔鏡；卵巢囊腫剔除術(shù)；0.9%氯化鈉溶液

婦科腹腔鏡已在臨床卵巢囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用廣泛，與開腹手術(shù)相比，具有腹部瘢痕小、手術(shù)時間短、出血少、囊腫破裂率低、住院時間短等優(yōu)點[1-2]。但腹腔鏡手術(shù)也存在囊腫剔除術(shù)中卵巢出血、易致視野不清晰增加電凝次數(shù)、破壞卵泡、影響卵巢功能的問題，這可能會導致月經(jīng)改變甚至卵巢功能早衰[3]。為更好地縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，更好地保護卵巢功能，我院在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中采取在囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間注入0.9%氯化鈉溶液，然后行剔除術(shù)。與直接行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)進行比較分析，觀察0.9%氯化鈉溶液注射分離法在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在金華市婦幼保健院婦科行腹腔鏡手術(shù)的卵巢囊腫患者80例，均為單側(cè)，囊腫直徑4～9 cm，平均（5.89± 1.31）cm，年齡20～50歲，平均（33.9±11.0）歲，通過簡單隨機化分為2組，觀察組40例，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)前在囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間注入0.9%氯化鈉溶液分離卵巢皮質(zhì)及囊腫，然后行剔除術(shù)；對照組40例，直接行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。所有手術(shù)均由同一婦科腹腔鏡組的醫(yī)師完成。術(shù)前根據(jù)患者病史、婦科查體、實驗室檢查及陰道彩超明確診斷。入選標準：卵巢良性囊腫；無惡性病變、內(nèi)分泌疾病及心血管疾??；月經(jīng)正常；利用腹腔鏡行卵巢囊腫剔除術(shù)。排除標準：患有基礎(chǔ)疾病（高血壓、心臟疾病、內(nèi)分泌疾病等）；可能患有卵巢惡性腫瘤；多次腹腔手術(shù)史可能造成盆腹腔黏連、復(fù)雜黏連的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)前及術(shù)后血卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）均于月經(jīng)第1～3天測定。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：采用氣管插管全身麻醉。術(shù)中監(jiān)測患者血壓、脈搏、動脈血二氧化碳分壓及血氧飽和度。

1.2.2 手術(shù)方法：選擇月經(jīng)凈后3～7 d手術(shù)，完善常規(guī)檢查及術(shù)前準備?；颊呷☆^低足高的平臥位，常規(guī)腹部及會陰部皮膚消毒后鋪無菌巾。在臍部切開皮膚及皮下組織，1 cm trocar盲穿進入腹腔，CO2氣體建立氣腹后，置入10 mm腹腔鏡，在下腹兩側(cè)分別做第2、第3穿刺口，放入10 mm及5 mm穿刺套管，經(jīng)套管放入手術(shù)器械開始手術(shù)。如囊腫與周圍組織有黏連，先鈍性和銳性結(jié)合分離卵巢囊腫與周圍組織、臟器之黏連，使卵巢囊腫完全游離。觀察組在確診卵巢囊腫后，將一長穿刺針經(jīng)穿刺套管入腹腔，腹腔外接注射器，將0.9%氯化鈉溶液注入囊壁與正常卵巢組織之間的間隙中，大約每例使用15 mL 0.9%氯化鈉溶液。對照組不注射0.9%氯化鈉溶液。暴露囊腫，單極電鉤切開卵巢皮質(zhì)達囊壁，找到囊壁與卵巢皮質(zhì)之間的界限，沿此界限逐步完整剝除囊壁，囊腫標本放入取物袋中，自腹壁切口完整取出。囊腫破裂者吸凈囊內(nèi)液體，囊腫標本放入取物袋中，自腹壁切口完整取出，術(shù)畢0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗腹腔。雙極電凝鉗點狀電凝卵巢皮質(zhì)止血。

1.3 觀察指標 觀察2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中囊腫破裂率、術(shù)后住院時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后肛門排氣時間、手后血紅蛋白的降低、術(shù)前及術(shù)后3個月FSH水平變化。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，計量資料的比較采用t檢驗，術(shù)中囊腫破裂率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前一般情況比較 觀察組和對照組患者年齡分別為（33.7±10.8）歲和（34.1±11.4）歲，彩超下囊腫直徑分別為（6.2±1.4）cm和（5.8± 1.3）cm，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者術(shù)后病理情況比較 術(shù)后病理結(jié)果顯示，觀察組包含卵巢囊性成熟性畸胎瘤17例、漿液性囊腺瘤8例、子宮內(nèi)膜異位囊腫7例、黏液性囊腺瘤4例、單純性囊腫3例、黃素化濾泡囊腫1例；對照組卵巢囊性成熟性畸胎瘤15例、漿液性囊腺瘤11例、子宮內(nèi)膜異位囊腫7例、黏液性囊腺瘤5例、單純性囊腫2例。

2.3 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中囊腫破裂率、手術(shù)后血紅蛋白減少量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1-2。2組患者術(shù)后住院天數(shù)、最高體溫及肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。對照組術(shù)后3個月FSH較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而觀察組術(shù)后3個月FSH與術(shù)前比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。2組患者手術(shù)均順利進行，無一例中轉(zhuǎn)開腹。2組患者術(shù)中及術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。

表1 2組患者術(shù)中情況比較（n=40，）

表1 2組患者術(shù)中情況比較（n=40，）

組別 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 囊腫破裂率[ n（%）]對照組 57.4±21.3 65.3±28.5 15（37.5）觀察組 45.5±18.4 43.2±26.3 8（20.0）t/χ22.278 4.127 4.450 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2組患者術(shù)后情況比較（n=40，）

表2 2組患者術(shù)后情況比較（n=40，）

組別 住院天數(shù)（d） 血紅蛋白減少量（g/L） 最高體溫（℃） 肛門排氣時間（h）對照組 3.26±0.60 1.53±0.49 37.7±0.9 9.12±8.30觀察組 3.17±0.50 0.80±0.42 37.5±0.8 8.87±6.24 t 0.631 5.672 0.510 0.622 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月FSH水平的比較（n=40，，U/L）

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月FSH水平的比較（n=40，，U/L）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 t P對照組 4.87±0.74 5.66±0.95 3.420 ＜0.05觀察組 4.58±0.65 4.59±0.88 0.317 ＞0.05

3 討論

卵巢囊腫為婦科常見病，可發(fā)生于任何年齡，據(jù)報道，女性一生中有7%的機會患有卵巢囊腫，并有18%的絕經(jīng)后婦女檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫[4]。卵巢囊腫持續(xù)存在者，通常需行囊腫剔除術(shù)，以保留卵巢功能。腹腔鏡手術(shù)由于具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為卵巢良性囊腫手術(shù)治療的首選[5]。

但在臨床實踐中，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中常有卵巢囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間隙不清，剝離囊腫過程中創(chuàng)面易出現(xiàn)滲血，尤其是卵巢門處，由于結(jié)締組織結(jié)構(gòu)致密，分離囊腫過程中易引起血管破裂，出血、滲血不止，使得手術(shù)視野不清，增加術(shù)中出血，且剝離的囊腫壁上易黏附較多的正常卵巢皮質(zhì)[6]。雙極電凝由于簡單易行且效果肯定，是目前最常見的止血方法。但有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，雙極電凝可能對卵巢造成熱損傷，影響其儲備功能。因為卵巢囊腫多發(fā)生于生育年齡婦女，與不孕不育關(guān)系密切，所以在卵巢囊腫剔除術(shù)中應(yīng)盡可能減少卵巢創(chuàng)面的出血，從而減少雙極電凝止血帶來的熱損傷，更好地保護卵巢功能。術(shù)中卵巢縫合可有效止血，并減少對卵巢儲備功能的影響，但卵巢縫合將延長手術(shù)時間，并可能需要增加一個操作孔，不利于初學者掌握。

本研究結(jié)果表明，觀察組囊腫破裂率、術(shù)中出血及血紅蛋白減少量均低于對照組（P＜0.05）。2組術(shù)后住院時間、術(shù)中最高體溫、肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月復(fù)查血FSH，與術(shù)前比較，觀察組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而對照組顯著升高（P＜0.05），提示0.9%氯化鈉溶液注射法可有成效降低對卵巢儲備功能影響。FSH是卵泡發(fā)育必需的激素，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除過程中易造成血管破裂，創(chuàng)面滲血，術(shù)后產(chǎn)生黏連瘢痕，影響卵巢的血液循環(huán)，進而影響卵巢的血供。卵巢若長時間得不到充足的血供，則會導致卵巢皮質(zhì)內(nèi)的卵泡生長、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成的任何一個或多個環(huán)節(jié)的障礙，特別是卵泡的生長發(fā)育障礙更明顯，表現(xiàn)為卵巢的反應(yīng)性降低和儲備功能下降。通過監(jiān)測FSH術(shù)后3個月與術(shù)前變化可了解卵巢儲備功能，如FSH明顯升高則提示卵巢儲備功能降低[9]。有文獻[10]報道在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中囊壁與卵巢皮質(zhì)間注射垂體后葉素，能明顯減少術(shù)中出血，囊腫易于剝離。但垂體后葉素具有顯著升高血壓的作用，對于既往有冠心病、肺心病、高血壓及心力衰竭病史，術(shù)中血壓控制不佳患者，需慎重使用。本研究結(jié)果表明，0.9%氯化鈉溶液注射同樣能起到水分離作用，降低囊腫破裂率，減少術(shù)中出血量。

綜上所述，在腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)前在囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間注入0.9%氯化鈉溶液分離卵巢皮質(zhì)與囊腫壁可以有效降低囊腫破裂率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，創(chuàng)造清晰的手術(shù)視野，減少卵巢電凝機會，保護卵巢功能。

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（本文編輯：賈建敏）

Application of saline injection dissection in laparoscopic ovarian cystectomy

CHEN Huahua1, YANG

Chunbo2.
1.Department of Gynecology, Jinhua Women and Children’s Hospital, Jinhua, 321000; 2.Department of Gynecology, Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou, 310006

Objective: To explore the application value of saline injection dissection in laparoscopic ovarian cystectomy. Methods: Eight patients of laparoscopic ovarian cystectomy in Jinhua Women and Children’s Hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly assigned to two groups: observation group (40 cases), injecting nature saline between ovarian cyst wall and ovarian cortex before laparoscopic ovarian cystectomy; control group (40 cases), directly laparoscopic ovarian cystectomy. Operation time, intraoperative hemorrhage, cyst rupture rate, hemoglobin change before and after surgery, duration of hospitalization, the highest body temperature after surgery, postoperative anal exhaust time, follicle stimulation hormone (FSH) level preoperatively and 3 months postoperativly of the two groups were compared. Results: The operative duration, blood loss, intraoperative cyst rupture rate in observation group were signi fi cantly less than that of the control group (P＜0.05). There was a signi fi cant difference (P＜0.05) of the FSH level variety preoperative and postoperative in the control group and there was no signi fi cant difference in the observation group. There was no signi fi cant difference in the postoperative hospital stay, the highest temperature and the time of anal exhaust after operation between the two groups (P＞0.05). Conclusion: The injection of natural saline can effectively shorten the operation time of laparoscopic ovarian cystectomy, reduce the cyst rupture and blood loss during operation, and protect ovarian function.

laparoscopy; ovarian cystectomy; 0.9% sodium chloride solution

R713.6

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.012

2016-08-11

陳華華（1981-），女，浙江金華人，主治醫(yī)師。