覃永堅

（貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

肛裂是常見的肛腸疾病，指的是齒狀線的皮膚裂傷后受細菌感染逐漸而逐漸形成的急慢性潰瘍[1]。肛裂的發(fā)病人群主要集中在中青年，其發(fā)揮率約為4%～5%[2]。出現(xiàn)性便秘、疼痛是該病的主要臨床癥狀。根據愈合程度的不同，臨床上將肛裂分為急性和慢性兩種，急性肛裂可以在短期內自行愈合，但六周如如未愈合，會逐漸轉變?yōu)槁愿亓裑3]。與急性肛裂相比，慢性肛裂的潰瘍比較深，且部分患者還伴有哨兵痔肛乳頭肥大等癥狀，無法自行愈合，因此，需要給予患者藥物治療或手術治療[4]。目前臨床上對于慢性肛裂多推薦使用手術治療，手術治療是陳舊性肛裂的治療金標準，能夠降低肛門處內括約肌的張力，達到治療的目的[5]。

1 肛裂的病因和病理學特征

從病理學特征看待肛裂，其本質是由于內括約肌發(fā)生痙攣，使得鋼管后方的血供不足，發(fā)生缺血性潰瘍[6]。相關研究資料顯示[7]，對肛裂患者進行血流超聲檢查可見，大部分肛裂患者肛管后方正中線處的黏膜血流情況比較差，這也說明了肛裂屬于缺血性潰瘍這一論點的準確性。同時對大部分肛裂位于肛管后的正中線上這一現(xiàn)象做出了解釋[8]。急性肛裂的病例表現(xiàn)為黏膜邊緣新鮮、分界明確，而慢性肛裂潰瘍處的邊緣有明顯的纖維化，隨著疾病的進展逐漸轉變?yōu)榍吧谥毯头蚀蟾厝轭^，在其基底部可看見內括約肌纖維[9]。造成肛裂的明確發(fā)病原因尚未清楚，但多數研究認為其與長期便秘、腹瀉損傷肛管或過去進行過肛管手術、分娩創(chuàng)傷、神經肽等變化有關。炎性腸病、腫瘤、梅毒、外傷等也是造成肛裂的少見原因[10]。

2 內括約肌切斷術治療肛裂的機制

內括約有明顯的消化道環(huán)肌的特點，正常的內括約肌解剖位置應在肛管的皮下組織中[11-13]。內括約肌主要是由內臟神經調節(jié)支配的。也正因如此，在發(fā)生內括約肌痙攣后，肌肉組織機構會隨之發(fā)生異常改變。肛管張力的80%都來自于內括約肌，其主要作用是保證肛管有足夠的精息壓力，避免糞便和氣體隨意排出[14]。根據相關研究證實[15]，切除部分或全部的內括約肌后，患者發(fā)生大便失禁的機率及比較少，且通過手術切手能夠改善肛周持續(xù)痙攣的狀態(tài)，使對抗的腹內壓增強。治療肛裂的內括約肌切斷術是通過手術將部分就或者全部的內括約肌切除，接觸內括約肌痙攣的狀態(tài)后，能夠降低肛管的靜息壓力，松懈括約肌，從而為潰瘍面的愈合提供良好的環(huán)境[16]。

3 肛裂內括約肌切斷術的類型

3.1 正中位切斷術

正中位切斷術是比較常用手術方式，是肛裂潰瘍處的邊緣至齒狀線，將這個范圍內的內括約肌切斷，達到緩解痙攣、降低肛管壓力的目的[17-18]。但由于肛管后正中是一種纖維韌帶組織，組織的彈性明顯不夠，手術會破壞原有的解剖結構，造成創(chuàng)面難以恢復，繼發(fā)形成鑰匙孔樣畸形，分泌大量的粘液會造成瘙癢，影響肛管的生理功能[19]。相關研究認為，由于正中位切斷術對手術者的技術要求比較低，手術過程中只要不將內括約肌過分切除，術后一般不會出現(xiàn)肛管畸形，這些特點使其比較適合在基層醫(yī)院推廣使用[20]。

3.2 開放式側位切斷術

開放式側位切斷術最大的優(yōu)點就是手術視野清晰，能夠在直視下將內括約肌的兩端分離開，使用針狀刀側切術能夠在盲視狀態(tài)下將部分括約肌切斷，徹底松懈括約肌痙攣，術后產生肛瘺會肛周膿腫的機率低，但是開放式手術的創(chuàng)口比較大，患者術后需要很長時間才能愈合，容易形成大面積疤痕，肛口的閉合有很大影響[21]。

3.3 閉式側位切斷術

閉式側位切斷術的創(chuàng)口相對較小，術后恢復較快，能夠緩解內括約肌張力，避免了術后更換輔料以進行壓迫止血帶給患者的疼痛感，同時由于創(chuàng)口比較小，對肛門的形態(tài)無影響。但是也正因為創(chuàng)口小，對創(chuàng)面的引流有一定影響，產生創(chuàng)口膿腫的機率較高。

3.4 小針刀內括約肌切斷術

小針刀內括約肌切斷術是針刺療法與手術療法的結合，屬于一種閉合性松解術。手術目標是切斷部分內括約肌和潰瘍底的肌纖維切斷，可以松懈內括約肌，改善周圍的血液循環(huán)，且操作相對簡單，對患者的傷害較小，能夠恢復肛管的力學平衡，術后發(fā)生肛管變形和其他并發(fā)癥的機率相對較小。

3.5 裁剪式內括約肌側切術切斷術

裁剪式內括約肌側切術切斷術是切開內括約肌到肛裂的頂端，與傳統(tǒng)切開至齒線處的內括約肌側切術不同，能夠盡可能的減少內括約肌的損傷，降低肛管靜息壓，緩解痙攣，避免發(fā)生大便失禁。在探討肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂的臨床效果中，選取120例肛裂患者，對其進行裁剪式內括約肌側切術切斷術，治愈率為100%。

4 總 結

肛裂的手術治療方式多種多樣，各自有其優(yōu)缺點，應根據患者的實際情況選擇合適的手術方式，在治愈疾病的同時將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

[1]莫樹權.肛裂內括約肌切斷術的研究進展[J].中國臨床新醫(yī)學,2013,6(4):390-392.

[2]薛志有,蘇曉瑋,倪志海,等.潛行側方內括約肌松解術治療陳舊性肛裂臨床效果研究[J].中國急救醫(yī)學,2016,36(21):81-82.

[3]張海巖,顧立群,石 麗,等.內括約肌切斷術治療肛裂研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2014,30(3):530-532.

[4]葉 明.改良縱切橫縫術治療慢性肛裂的臨床療效觀察[J].局解手術學雜志,2014,3(1):34-35,38.

[5]于德明,姜國丹,劉慧峰,等.兩種手術方法治療老年人肛裂的臨床療效比較[J].中華老年醫(yī)學雜志,2017,36(8):889-891.

[6]方赤波,林東華,鄧振輝,等.內括約肌部分切斷術聯(lián)合中藥治療肛裂療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,5(8):1293-1294.

[7]黃宇峰.改良縱切橫縫內括約肌切斷術在慢性肛裂患者治療中的應用研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(32):59-60.

[8]殷 克,孫 哲,宮愛民,等.改良內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂的臨床療效[J].中國肛腸病雜志,2017,37(8):45-47.

[9]王雪峰,陳 玲.內括約肌側方位與后正方位切斷術治療慢性肛裂的效果觀察[J].中國綜合臨床,2015,7(3):266-268.

[10]秦小輝,戴妮娜,徐 暉,等.微創(chuàng)閉合式側方內括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂198例[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,5(3):358-359.

[11]彭萬翔,劉新國.肛裂切除黏膜下移術治療陳舊性肛裂的臨床療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,6(15):185-186,189.

[12]樊喜垚,王 平.不同方位內括約肌切斷術治療陳舊性肛裂患者的療效比較[J].中國肛腸病雜志,2017,37(8):48-50.

[13]王兆春,盧艷君,曾碧娟,等.改良縱切橫縫術治療慢性肛裂的臨床研究[J].海南醫(yī)學,2013,24(5):673-674.

[14]戴連平.肛裂縱切橫縫術治療效果分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,49(4):263-266.

[15]楊紹明.A型肉毒素內括約肌注聯(lián)合小切口切擴引流術治療ⅡⅢ期肛裂的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學,2014,11(4):557-559,560.

[16]范樹幫,吳紹飛.內括約肌切斷術治療肛腸疾病的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(11):2718-2719.

[17]沈仁東.肛裂切除術加側位內括約肌切斷術的療效觀察[J].大家健康(中旬版),2017,11(7):95-96.

[18]翁海峰.肛裂切除術聯(lián)合肛門內括約肌部分切斷術治療肛裂的效果分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2016,28(5):641-642.

[19]葉慧林.改良切開擴創(chuàng)術治療陳舊性肛裂的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(1):39-40,41.

[20]黃洋峰,張樹巍,李超群,等.部分內括約肌后正中切斷術與側方位切斷術治療慢性肛裂的療效比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,09(4):120-121.

[21]張智斌.閉合式肛門內括約肌部分切斷術在肛裂治療中的效果分析[J].中國保健營養(yǎng),2017,27(18):82.