萬(wàn) 娟，朱戰(zhàn)濤，王紫云，柳石磊，崔曉莉，尹重陽(yáng)，馬伏英

麻疹合并心肌炎1例

萬(wàn) 娟，朱戰(zhàn)濤，王紫云，柳石磊，崔曉莉，尹重陽(yáng)，馬伏英

麻疹；心肌炎

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，主要癥狀有發(fā)熱、卡他癥狀、眼結(jié)膜炎等，以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和口腔麻疹黏膜斑為特征。本病傳染性強(qiáng)，在人口密集而未普種麻疹疫苗地區(qū)易發(fā)生流行[1]。自1965年我國(guó)廣泛開(kāi)展疫苗接種以來(lái)，其發(fā)病率顯著下降，但近幾年來(lái)人群流動(dòng)幅度大，麻疹免疫接種缺失或漏種，又未補(bǔ)種，某些成人麻疹抗體水平下降或消失，麻疹散發(fā)病例和不典型病例增多。麻疹易并發(fā)喉-支氣管炎、肺炎、合并心肌炎及腦炎重癥病例時(shí)有發(fā)生。因此，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例，防止麻疹暴發(fā)，警惕麻疹并發(fā)癥重癥病例的發(fā)生，給予及時(shí)治療，以降低病死率。

1 病例報(bào)告

患者，男，22歲，因發(fā)熱3 d，皮疹1 d，考慮麻疹，于2015-04-17來(lái)我院首診。初步診查后，由患者單位陪同人員送回其單位門診部隔離治療，筆者隨患者至其單位繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行治療。隔離當(dāng)天，體溫38.5 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，神志清，精神可，頭頸、軀干可見(jiàn)充血性斑丘疹，疹間皮膚正常，咽部充血，未見(jiàn)口腔柯氏斑，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，心率90次/min，律齊。輔助檢查：麻疹I(lǐng)gM(+)，麻疹核酸檢測(cè)(+)。給予口服雙黃連口服液、退熱等治療，4月20日發(fā)熱、咳嗽等癥狀較前好轉(zhuǎn)，體溫下降，波動(dòng)在37.4 ℃～38.5 ℃之間，當(dāng)日夜間出現(xiàn)胸悶不適、頭暈，查體：體溫38.4 ℃，血壓108/64 mmHg，精神差，心率52次/min，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清。立即給予心電監(jiān)護(hù)，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率50次/min，ST-T改變，立即給予患者臥床休息，間斷吸氧，靜滴大劑量維生素C等治療。30 min后出現(xiàn)胸悶憋氣，極度乏力，意識(shí)尚清，脈搏細(xì)弱40次/min，血壓74/48 mmHg，全身濕冷，考慮心源性休克，立即給予阿托品0.5 mg靜點(diǎn)，心率逐漸上升，波動(dòng)在74～78次/min，約10 min后心率下降至36次/min，給予0.1%的腎上腺素0.5 mg皮下注射，心率升至82次/min，血壓恢復(fù)正常。立即轉(zhuǎn)入本院治療。入院后超聲心動(dòng)圖檢查示左室整體收縮功能減低，二、三尖瓣少量反流，心臟射血分?jǐn)?shù)37%，血肌磷酸激酶-同工酶(CK-MB)27.09 ng/ml(0～6.73 ng/ml)，高敏肌鈣蛋白T(HS-CtnT)0.445 ng/ml(<0.014 ng/ml)，B型鈉酸肽(BNP)797.1 pg/ml(0～300 pg/ml)，考慮患者麻疹合并重癥心肌炎，心功能不全，給予1-6二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。嚴(yán)密觀察患者病情變化，病房保持絕對(duì)安靜。經(jīng)上述搶救治療后，4月22日生命體征平穩(wěn)，體溫正常，心率維持在60～65次/min，復(fù)查CK-MB 6.59 ng/ml，HS-CtnT 0.244 ng/ml，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。4月24日復(fù)查CK-MB 1.87 ng/ml，HS-CtnT 0.108 ng/ml，心臟超聲檢查見(jiàn)右心室舒張功能減低，收縮功能正常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣反流(少量)，心臟射血分?jǐn)?shù)58%。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)均趨于正常，復(fù)查麻疹核酸陰性。5月7日病情平穩(wěn)，精神狀態(tài)佳，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，痊愈出院。

2 討 論

麻疹合并心肌炎多發(fā)生在出疹后4～6 d。該病無(wú)明顯特異性，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、CK-MB、HS-CtnT、BNP、心電圖及心臟彩超等進(jìn)行綜合分析。該患者符合重癥心肌炎的臨床診斷[2,3]。

麻疹心肌炎的病變主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，病毒復(fù)制及其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)均可造成心肌細(xì)胞的損傷[4]。重癥麻疹因高熱、中毒癥狀嚴(yán)重可影響心肌功能，尤其伴營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)肺炎時(shí)所引致的衰竭狀態(tài)，可造成缺氧、低血糖、維生素不足及電解質(zhì)紊亂，從而造成心肌細(xì)胞損傷。臨床表現(xiàn)為氣促缺氧明顯，發(fā)紺、四肢厥冷、心率快、心音減弱、肝臟增大、心電圖有心肌炎表現(xiàn)；重癥患者常伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克等，病情危重[1,3]。

以綜合治療為主。對(duì)麻疹病毒至今尚無(wú)特異的抗病毒藥物，故治療重點(diǎn)在加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥處理和防治并發(fā)癥。中藥治療麻疹至今已取得一定療效，有清熱解毒和抗炎、抗病毒的作用，且不良反應(yīng)較少[5]。針對(duì)心肌炎的治療以減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，增加心肌供血供氧為主，積極有效地改善心肌功能，有利于病情恢復(fù)?；颊呓^對(duì)臥床休息，降低心肌耗氧，改善心肌的代謝功能，促進(jìn)受損的心肌細(xì)胞恢復(fù)。早期大量應(yīng)用維生素C，可以清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞，有效防止患者心肌細(xì)胞進(jìn)一步受損，避免心源性休克，對(duì)心肌的炎性病變有明顯的改善效果[6]。合并心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)控制，但應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)須謹(jǐn)慎，同時(shí)應(yīng)用利尿藥[3]。激素治療主要用于重癥患者，其作用可能是通過(guò)抑制炎性反應(yīng)和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素影響心肌，可明顯改善患者臨床癥狀[7]。有研究表明，早期發(fā)現(xiàn)、及早診治并采取綜合治療措施對(duì)重癥心肌炎患者臨床康復(fù)治療具有十分顯著的效果，減少心臟其他并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低病死率[8]。本例在發(fā)病早期即應(yīng)用大劑量維生素C，明顯改善了預(yù)后。根據(jù)本例診治體會(huì)，麻疹患者在出疹第1天體溫達(dá)高峰，隨后體溫逐漸下降，一般情況好轉(zhuǎn)；麻疹合并心肌炎多發(fā)生在出疹后4～6 d，臨床醫(yī)師易產(chǎn)生麻痹意識(shí)，出現(xiàn)漏診情況。因此，對(duì)于麻疹合并心肌炎者，應(yīng)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)合并癥并及時(shí)處理，切勿因暫時(shí)性的體溫下降而忽視病情變化，以免導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

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(2016-07-13收稿 2016-12-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

萬(wàn) 娟，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院感染性疾病科

馬伏英，E-mail：lsmfy2013@163.com

R511.1；R542.21