王聞奇，張曉明，王華

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

MRI對非接觸性急性前交叉韌帶損傷的診斷價值探討

王聞奇，張曉明，王華

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

目的探討MR I對非接觸性急性前交叉韌帶損傷的診斷價值。方法回顧性分析227例非接觸性急性前交叉韌帶損傷的MR I表現(xiàn)，對其M R I征象進行評價，并與關節(jié)鏡檢查結果加以對照。結果227例非接觸性急性前交叉韌帶損傷病例中，MR I診斷韌帶拉傷32例，部分撕裂123例，完全撕裂55例，韌帶附著點撕脫骨折17例。與關節(jié)鏡檢查結果對照，MRI診斷非接觸性急性前交叉韌帶損傷的符合率：完全撕裂和韌帶附著點撕脫骨折為100.0%，韌帶拉傷為81.3%，部分撕裂為83.7%。結論非接觸性急性前交叉韌帶損傷的MR I直接征象是其診斷的主要依據(jù)，間接征象是重要的輔助診斷依據(jù)，MRI在非接觸性急性前交叉韌帶損傷的診斷中有明顯優(yōu)勢。

前交叉韌帶；損傷；診斷

非接觸性急性前交叉韌帶（ACL）損傷是最常見的膝關節(jié)損傷之一，也是引起膝關節(jié)功能障礙的常見原因，早期診療對預防創(chuàng)傷性骨性關節(jié)病的發(fā)生至關重要，約80%的ACL損傷是非接觸性損傷[1]。關節(jié)鏡檢查被認為是ACL損傷診斷的金標準，雖然準確率高，但有創(chuàng)傷性，一般不作為首選。MRI具有無創(chuàng)，高軟組織分辨率，可進行多序列、多方位、多參數(shù)成像，清晰顯示韌帶形態(tài)、信號以及損傷后的直接、間接征象的優(yōu)點，在急性ACL損傷診斷中有獨特優(yōu)勢。本文回顧性分析227例非接觸性急性前交叉韌帶損傷患者資料，評價MRI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

227例患者中，男107例，女120例，年齡8～71歲，平均年齡35.2歲。臨床癥狀主要為膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動困難，163例患者前抽屜試驗陽性。所有患者MRI檢查后1～10天內行關節(jié)鏡檢查。

1.2 MRI掃描

采用GE 3.0T超導型磁共振掃描儀，膝關節(jié)專用線圈，患者仰臥位，腳先進，線圈內填充海綿墊固定，減少運動偽影，患膝自然伸直外旋10°～15°，使前交叉韌帶處于拉直狀態(tài)。掃描序列:矢狀位T1加權（OSag FSE T1WI），矢狀位脂肪抑制質子密度加權（OSag fs PD）；冠狀位脂肪抑制質子密度加權（OCor fs PD）；橫軸位脂肪抑制T2加權（OA x fs T2FSE）。層厚3.0mm，間距1.0mm，視野（FOV）16×16，矩陣320×256，激勵兩次。

1.3 關節(jié)鏡檢查

關節(jié)鏡檢查由經(jīng)驗豐富的關節(jié)骨科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師操作，以獲得準確診斷。完全撕裂：軸移顯著，對探子有較小的抵抗力，纖維束斷裂≥90%；部分撕裂：輕微軸移，對探子有較大的抵抗力，纖維束斷裂＜90%。

1.4 MRI診斷

由兩名副主任醫(yī)師以上職稱的骨肌系統(tǒng)影像診斷醫(yī)生分析MRI表現(xiàn)，根據(jù)病史做出診斷。

2 結果

MRI診斷結果：韌帶拉傷32例，部分撕裂123例，完全撕裂55例，韌帶附著點撕脫骨折17例。

2.1 韌帶拉傷的MRI表現(xiàn)

（1）直接征象：32例韌帶拉傷MRI表現(xiàn)為纖維無撕裂、連續(xù)性存在，走行正常，韌帶正常（19/32）或水腫、增粗（13/32），壓脂序列表現(xiàn)為高信號。（2）間接征象：韌帶周圍少量滲出性改變（32/32），損傷輕者僅見此表現(xiàn)，損傷較重者常表現(xiàn)為韌帶水腫合并周圍滲出性改變。

2.2 部分撕裂的MRI表現(xiàn)

（1）直接征象：46例MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)不規(guī)則，部分撕裂端顯示清晰，裂口處壓脂序列呈高信號，77例表現(xiàn)為韌帶腫脹、粗細不均勻，壓脂序列信號增高，部分纖維束連續(xù)性存在，部分顯示不清。（2）間接征象：85例顯示后交叉韌帶（PCL）成角，見“7字征”或“鐮刀征”；14例見脛骨前移半脫位；27例顯示對吻性骨挫傷；19例見外側半月板后角裸露；21例見股骨外側髁凹陷征（Notch征）；2例合并Segond骨折；63例見三角區(qū)積液。

2.3 完全撕裂的MRI表現(xiàn)

（1）直接征象：46例表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端回縮、腫脹、空虛，韌帶走行異常；9例韌帶信號缺失，走行區(qū)模糊片狀高信號改變。（2）間接征象：49例顯示PCL成角；5例見脛骨前移半脫位；13例顯示對吻性骨挫傷；15例見外側半月板后角裸露；18例見Notch征；4例合并Segond骨折；48例見三角區(qū)積液；3例見O’Donoghue三聯(lián)征。

2.4 韌帶附著點撕脫骨折的MRI表現(xiàn)

（1）直接征象：17例均為前交叉韌帶脛骨平臺附著點處撕脫骨折，撕脫骨塊分離移位，撕脫處骨髓水腫，韌帶回縮、皺褶、迂曲，損傷韌帶內部及邊緣呈長T1、壓脂長T2信號改變，PDWI壓脂亦呈高信號。（2）間接征象：15例顯示PCL成角，5例見脛骨前移半脫位，11例顯示對吻性骨挫傷，8例見外側半月板后角裸露，7例見Notch征，12例見三角區(qū)積液。

2.5 MRI與關節(jié)鏡檢查結果對照

對于完全撕裂和韌帶附著點撕脫骨折，MRI與關節(jié)鏡檢查結果完全符合，符合率100.0%。32例MRI診斷為韌帶拉傷者，經(jīng)關節(jié)鏡檢查26例符合，2例正常，4例為部分撕裂，符合率81.3%。123例MRI診斷為部分撕裂者，經(jīng)關節(jié)鏡檢查103例符合，12例為韌帶拉傷，8例正常，符合率83.7%。

3 討論

3.1 前交叉韌帶（ACL）解剖結構與MRI表現(xiàn)

3.1.1 正常ACL的解剖結構ACL是膝關節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結構，可防止脛骨向前移位，限制膝關節(jié)過伸。ACL起于股骨外側髁內側面，呈扇形斜向前下方止于髁間隆起的前內側，與外側半月板的前中部相連，長約38mm，寬約11mm。ACL按纖維走行方向分為前內束和后外束，前內束屈膝時緊張，后外束伸膝時緊張，以維持膝關節(jié)功能穩(wěn)定，但在膝關節(jié)大體解剖和MRI影像上難以區(qū)分[2]。

3.1.2 正常ACL的MRI表現(xiàn)ACL在矢狀位、冠狀位、橫軸位均可顯示，矢狀位顯示最佳，主要顯示ACL的中下段纖維束及脛骨平臺附著點，表現(xiàn)為自脛骨髁間前窩斜向外后上方連續(xù)筆直的條狀低信號影，止于股骨外側髁內側面的后方，平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質線），邊緣光滑、清晰。值得注意的是，ACL前部的纖維束在所有MRI序列上均表現(xiàn)為均勻一致的低信號，中后部纖維束間常存在少量脂肪組織和疏松結締組織，故其內可見線狀或條紋狀的中等或高信號影分割[3]。ACL股骨髁附著點在冠狀位和軸位顯示較好，可因部分容積效應而呈中等信號。ACL與PCLMRI各序列表現(xiàn)為均勻一致的低信號不同，在MRI影像上依然明顯，故切忌以PCL信號為參照評價ACL損傷情況。

3.2 MRI在ACL損傷診斷中的價值

3.2.1 直接征象急性ACL損傷的直接征象包括韌帶連續(xù)性中斷、信號缺失、形態(tài)異常及走行異常4個方面。MRI表現(xiàn)為脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI韌帶連續(xù)性中斷伴斷端之間或韌帶附著處信號升高，韌帶遠端呈水平走行或扁平狀，前交叉韌帶傾斜角度減小，走行不與Blumensaat線平行，或矢狀位、冠狀位韌帶影完全消失伴關節(jié)腔中部積液及高信號，或韌帶斷端回縮，呈波浪狀改變。單純性前交叉韌帶拉傷MRI僅表現(xiàn)為形態(tài)和信號異常，韌帶腫脹、增粗，邊緣模糊，但連續(xù)性存在，脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI序列信號增強。

3.2.2 間接征象ACL損傷的間接征象眾多，包括：（1）PCL成角：PCL近端與遠端形成的夾角，正常為113°～140°，＜109°提示ACL撕裂，＜105°診斷準確率為86%[4～6]。ACL撕裂時，PCL夾角明顯減小，呈“7字征”或“鐮刀征”，PCL迂曲、皺褶，呈假松弛狀態(tài)。值得注意的是，PCL的上述表現(xiàn)往往提示ACL損傷，而非PCL自身損傷，部分PCL松弛的患者也可有類似表現(xiàn)，應注意甄別。（2）脛骨前移半脫位：顯示股骨外側髁中部的矢狀面上，脛骨后緣皮質垂線位于股骨髁后緣皮質垂線前5mm以上。（3）對吻性骨挫傷：同時具有股骨外側髁及脛骨平臺外后側骨挫傷，表現(xiàn)為局限性網(wǎng)狀、斑片狀T1WI低信號、脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI高信號影。（4）外側半月板裸露，部分未覆蓋：矢狀面上，外側半月板后角后緣垂線位于脛骨后緣皮質垂線后方。（5）Notch征：股骨髁外側凹陷加深、加大（凹陷＞1.5 mm）或局部骨挫傷改變。（6）Segond骨折：脛骨平臺前外側撕脫骨折，是因關節(jié)旋轉不穩(wěn)導致外后關節(jié)囊韌帶撕脫，此種情況較少見。（7）三角區(qū)積液：ACL與PCL交叉區(qū)域液體積聚。（8）O’Donoghue三聯(lián)征：前交叉韌帶損傷、內側副韌帶損傷和內側半月板損傷為典型O’Donoghue三聯(lián)征，是一種嚴重的復合傷，多見于接觸性損傷。此外，ACL損傷的間接征象還有內側副韌帶損傷、髕腱顯著迂曲、髕下脂肪墊切割損傷等。

ACL損傷的診斷以直接征象為主要依據(jù)。研究表明[7]，直接征象診斷ACL損傷的符合率高達95%以上。但在實際工作中ACL損傷的直接征象往往不典型或不明確，容易造成誤診或漏診，而間接征象的存在對ACL損傷的診斷有重要的提示作用。各種間接征象對ACL損傷診斷的敏感性和特異性有所不同，其中Notch征、外側半月板后角裸露征、對吻性骨挫傷具有較高特異性，出現(xiàn)上述征象時提示ACL損傷。本組病例中，出現(xiàn)Notch征、外側半月板后角裸露征、對吻性骨挫傷者ACL損傷的陽性率分別達87.0%、92.0%和83.0%，而PCL成角具有較高敏感性，但特異性低。間接征象均不能作為ACL損傷的獨立診斷依據(jù)，只能作為輔助診斷依據(jù)，其意義在于若MRI顯示上述間接征象時，則提示有ACL損傷的可能，注意尋找ACL損傷的直接征象，以免漏診，延誤治療。

3.3 MRI對診斷急性前交叉韌帶損傷的優(yōu)勢

研究表明[8]，MRI是診斷ACL損傷的可靠方法，其敏感性和特異性分別達95%和88%，3.0TMRI目前臨床應用率最高，具有無創(chuàng)傷，更高的信噪比，更好的軟組織分辨率和對比度，掃描速度快，可避免急性損傷后因患者疼痛造成的運動偽影等優(yōu)點。膝關節(jié)掃描時，脂肪抑制序列是首選序列，3.0TMRI掃描層厚更薄，層間距更小，脂肪抑制均勻度更高，良好的脂肪抑制效果可使ACL的形態(tài)和輪廓清晰顯示，甚至可顯示前內束和后外束，能夠較好地抑制ACL中后部纖維束內的脂肪組織，清晰顯示損傷后ACL內部的水腫信號，有助于ACL損傷的鑒別，提高ACL損傷診斷的準確性。

目前，ACL損傷采用膝關節(jié)外旋10°～15°掃描，確保ACL在單一層面完全顯示，但由于患者不配合或損傷變異，5%～19%的患者ACL不能夠完整地在單一斜矢狀面顯示[7]。因此，ACL損傷的診斷以矢狀位為主，但必須結合冠狀位、軸位掃描，以彌補體位、關節(jié)積液、ACL不完全顯示等的不足，避免容積效應的影響。

非接觸性急性前交叉韌帶損傷復合傷臨床較多見，利用MRI準確診斷膝關節(jié)韌帶損傷時，正常解剖結構的多方位識別和定位至關重要，而ACL損傷的診斷難度較大，易誤診或漏診。本研究顯示，MRI可對ACL損傷提供豐富的診斷信息，脂肪抑制序列（PDWI或T2WI）是診斷韌帶損傷的首選序列。對于ACL損傷必須直接征象與間接征象并重，矢狀位、冠狀位、橫軸位三維立體結合，綜合臨床表現(xiàn)，方能提高診斷準確率。

參考文獻：

[1]鄭榮強，周靜怡.非接觸性前交叉韌帶損傷的生物力學風險評估及預防[J].中國組織工程研究，2014，18（24）：3919-3924.

[2]江浩.骨與關節(jié)MRI[M].上海：上?？茖W技術出版社，1999.

[3]郭吉敏，劉春霖，曹滿瑞，等.前交叉韌帶損傷的MRI相關征象分析[J].放射學實踐，2010，25（11）：1268-1271.

[4]陳連旭，余家闊，于長，等．后交叉韌帶指數(shù)在診斷前交叉韌帶損傷中的臨床價值研究[J]．中國運動醫(yī)學雜志，2008，27（4）：501-503.

[5]遲大明，白希壯，范廣宇．后交叉韌帶作為間接MR影像在前交叉韌帶損傷中的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像技術，2004，20（11）：1745-1747.

[6]鄭卓肇，范家棟，呂興?。敖徊骓g帶損傷：MRI多征象分析[J]．中國醫(yī)學影像技術，2004，20（9）：1311-1315.

[7]Zhou G Q，Zhang Y P，Zhang G X，et al.MR diagnosis of tears of anterior cruciate ligament of the knee[J].Chin JMed Imaging Technol，2002，18（11）：1146-1149.

[8]Lee K，Siegel M J，Lau D M，et al.Anterior cruciate ligament tears：MR imaging based diagnosis in pediatric population[J].Radiology，1999（3）：697-704.

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1671-1246（2017）11-0153-03