李帥，賈彬

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

?

Littre疝伴腹股溝區(qū)燒傷感染1 例

李帥1，賈彬2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，男，74 歲，于2015年5月21日下午急診入院?；颊咦髠?cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物10余年，24 h前出現(xiàn)腫物不能還納，局部墜脹感，不伴惡心、嘔吐、腹痛、停止排氣、排便等癥狀。自行熱敷，致左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚紅腫，出現(xiàn)破潰、感染，并有惡臭味，遂急診入院。既往病史：40年前行“闌尾切除術(shù)”，4年前行“冠脈支架植入術(shù)”，冠心病及糖尿病史4年。?？撇轶w：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹可見闌尾切除術(shù)切口瘢痕。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱。左側(cè)腹股溝區(qū)可見10 cm×8 cm大小腫物，質(zhì)軟，有觸痛，皮膚表面破潰滲出，伴有惡臭味。左側(cè)陰囊略腫脹，表皮發(fā)紅，陰囊透光實驗陰性。實驗室檢查：WBC 23.85×109/L，NE 95%。腹部彩超：左側(cè)陰囊上方可見高回聲團(疝氣)；左側(cè)腹股溝區(qū)皮下組織水腫。初步診斷：左側(cè)腹股溝嵌頓疝、左側(cè)腹股溝區(qū)燒傷伴嚴(yán)重蜂窩織炎、2型糖尿病、冠心病、冠脈支架置入術(shù)后、闌尾切除術(shù)后。經(jīng)手法復(fù)位后，左下腹腫物稍有減小，未完全還納，決定急診手術(shù)治療?？紤]到左側(cè)腹股溝區(qū)存在燒傷創(chuàng)面的感染，不宜一期行疝修補術(shù)，且疝內(nèi)容物可能存在壞死，術(shù)中可能需要做切除與吻合，為創(chuàng)造更加清潔的術(shù)區(qū)，考慮采用全麻下經(jīng)腹入路解除嵌頓。手術(shù)過程：麻妥后，過氧化氫沖洗左側(cè)腹股溝區(qū)，碘伏紗布覆蓋隔離感染區(qū)。取左下腹經(jīng)腹直肌探查口進腹，探查未見腹腔積液，未見腸管擴張，于左側(cè)內(nèi)環(huán)口處，見小腸腸壁憩室(即Meckel憩室)疝入，Meckel憩室距回盲部約100 cm，腸管壁顏色、蠕動正常，無發(fā)黑、穿孔表現(xiàn)。術(shù)中診斷：左側(cè)腹股溝Littre疝、左側(cè)腹股溝區(qū)嚴(yán)重蜂窩織炎。因Meckel憩室卡壓緊，難以還納，于憩室根部鉗夾切斷，做完整切除。1號絲線間斷橫向全層縫合回腸壁切緣，漿肌層1號絲線間斷Lambet內(nèi)翻縫合加固，查吻合口通暢。腹股溝管內(nèi)口用7號絲線8字縫合關(guān)閉。術(shù)野徹底止血后，逐層關(guān)腹。因Meckel憩室還遺留在疝囊內(nèi)，所以于左側(cè)腹股溝韌帶上方約2 cm處取斜切口長約8 cm，逐層切開，期間流出較多污濁、惡臭膿液，探查皮下蜂窩組織大量發(fā)黑壞死。找到精索，打開提睪肌，于精索內(nèi)前方找到并打開疝囊，其內(nèi)嵌頓大小約4 cm×3 cm×3 cm Meckel憩室組織，水腫明顯，略發(fā)黑，完整取出后，于疝環(huán)口處高位縫扎疝囊頸部。因左側(cè)腹股溝區(qū)軟組織感染腐敗嚴(yán)重，故腹外斜肌腱膜及皮下淺筋膜未予縫合，適當(dāng)清除壞死組織后，碘伏水沖洗術(shù)區(qū)，于術(shù)區(qū)留置橡膠引流管，皮膚層稀疏間斷縫合數(shù)針。

切除標(biāo)本送病檢提示：小腸Meckel憩室伴缺血壞死。術(shù)后予以禁飲食、抗感染、補液營養(yǎng)治療，積極調(diào)節(jié)血糖，切口予以換藥，術(shù)后第3天排氣、第5天排便。術(shù)后第8天局麻下進行切口處壞死組織清除，并采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)對左側(cè)腹股溝區(qū)燒傷感染區(qū)域進行處理。后期左側(cè)腹股溝區(qū)創(chuàng)面肉芽生長良好，無滲出，但因局部皮膚缺損較大，轉(zhuǎn)外院行植皮手術(shù)。

討 論

Meckel憩室是胚胎時期由于卵黃管臍部閉合而腸端未閉合形成，發(fā)病率約為2%[1]。位置大多在距回腸末端100 cm內(nèi)小腸上，呈指狀或囊狀，長1～20 cm，多數(shù)5 cm左右，寬2 cm?；组_口于腸系膜緣對側(cè)，具有獨立的血供[2]。Meckel憩室中約10%～20%是有癥狀的，最常見為憩室內(nèi)黏膜發(fā)生潰瘍導(dǎo)致的消化道出血，其次為腸梗阻，而Littre疝則屬于罕見并發(fā)癥。Littre疝是指Meckel憩室通過腹壁潛在腔隙疝出并嵌頓[3]。本例患者為通過左側(cè)腹股溝管內(nèi)口疝出，還可通過股管、臍環(huán)疝出。因Littre疝發(fā)病率低，國內(nèi)外文獻多以個案報道為主[4-8]。對于有癥狀的Meckel憩室推薦手術(shù)治療，行憩室切除術(shù)，為避免腸腔狹窄應(yīng)行橫行或斜行縫合閉合腸管。對于因梗阻導(dǎo)致腸管壞死和憩室基底部異常寬大時，則需行包括憩室在內(nèi)的腸管切除及吻合術(shù)[1-4]。

Littre疝作為Richter疝(腸管壁疝)的一種，因只嵌頓一部分腸管壁，對腸腔通暢性無明顯影響，通常無腸梗阻表現(xiàn)，一般患者情況較好。但也可因疝門對憩室壁及血管卡壓較緊，就診時間過晚，導(dǎo)致憩室穿孔、腸內(nèi)容物外漏甚至發(fā)生腹膜炎[9]。

回顧本例患者治療過程，我們有如下總結(jié)：第一，對于所有嵌頓疝患者，都應(yīng)想到Richter疝、Littre疝的可能，并對可能發(fā)生的嚴(yán)重后果有所估計。行腹部平片、腹部CT了解有無腸梗阻、腸管擴張、腹腔積液等情況；行腹股溝區(qū)彩超了解疝內(nèi)容物組織類型及體積，特別是本例患者，因左側(cè)腹股溝區(qū)存在燒傷創(chuàng)面感染，皮下組織水腫嚴(yán)重，容易造成對疝內(nèi)容物的誤判，誤以為嵌頓大量大網(wǎng)膜或腸管。第二，避免在污染較重區(qū)域行憩室切除和腸管吻合。因患者就診過晚，且左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚存在燒傷，筋膜組織感染、水腫嚴(yán)重，不可行一期疝修補術(shù)，采取經(jīng)腹腔入路解除嵌頓、還納疝內(nèi)容物，為Meckel憩室切除后的腸管縫閉創(chuàng)造了更好的術(shù)區(qū)條件，降低術(shù)后因感染導(dǎo)致腸管閉合口漏的風(fēng)險。第三，腹股溝區(qū)存在嚴(yán)重污染時不宜一期行疝修補術(shù)，僅做疝囊高位結(jié)扎，不打開腹股溝管后壁，減小后期疝修補術(shù)的困難。待患者情況好轉(zhuǎn)后可以擇期行TAPP或TEP手術(shù)，因其采用后入路進入腹膜前間隙，這樣可以避開先前手術(shù)在腹股溝區(qū)造成的瘢痕完成疝修補術(shù)。第四，對于面積不大的燒傷感染創(chuàng)面，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，可以高效引流創(chuàng)面內(nèi)的滲液、壞死脫落組織，且護理方便，避免頻繁換藥，縮短住院時間。

臨床中Litre疝術(shù)前難以確診，多為術(shù)中發(fā)現(xiàn)[10]，除需要做Meckel憩室切除外還應(yīng)考慮是否行相應(yīng)腸段切除。對于腹股溝區(qū)存在污染的患者，不要強行完成一期疝修補術(shù)，擇期行后入路腹膜前間隙疝修補術(shù)更加安全可靠。

[1]COURTNEY M，TOWNSEND R，DANIEL BEAUCH-AMP B，et al.Sabiston Textbook of Surgery[M].19版.Canada：Saunders，2012：268.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1517.

[3]ANDREW N，KINGSNORTH.腹壁疝外科治療學(xué)[M].唐健雄，譯.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014：173.

[4]劉增亮，王帥，鄧新生，等.Littre疝無張力修補術(shù)一例[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(4)：396-398.

[5]張清華，王瑞華，胡景元.Littre疝1 例報道[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(2)：128.

[6]王振豪.Littre疝致腸梗阻1 例[J].疑難病雜志，2009，8(4)：203.

[7]HORKOFF M J，SMYTH N G，HUNTER J M.A large incarcerated Meckel′s diverticulum in an inguinal hernia [J].Int J Surg Case Rep，2014，5(12)：899-901.

[8]PAMPAL A，AKSAKAL E D.Littre hernia in childhood：a case report with a brief review of the literature [J].Afr J Paediatr Surg，2011，8(2)：221-224.

[9]JACOB T J，GAIKWAD P，TIRKEY A J，et al.Perforated obturator Littre hernia [J].Can J Surg，2009，52(3)：E77-78.

[10]PAMPAL A，AKSAKAL E D.Littre hernia in childhood：a case report with a brief review of the literature[J].Afr J Paediatr Surg，2011，8(2)：221-224.

*本文通訊作者：賈彬

2017-02-17

(本文編輯：張榮梅)

李帥(1992— )，男，江西省萍鄉(xiāng)市人，在讀碩士，主要從事普外科工作。