黃遠(yuǎn)彬，吳小玲，雷鳴，李文棟，陸珊

(百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色 533000)

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輔助檢查醫(yī)學(xué)

Sharp-van der Heijde評(píng)分對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用價(jià)值

黃遠(yuǎn)彬，吳小玲，雷鳴，李文棟，陸珊

(百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色 533000)

目的：探討Sharp-van der Heijde(SHS)評(píng)分對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：收集36 例經(jīng)臨床證實(shí)的RA患者的臨床及雙手、腕關(guān)節(jié)X線正位平片資料，選用DAS28臨床評(píng)分和SHS評(píng)分來對(duì)RA病情活動(dòng)性進(jìn)行量化評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：雙手以月骨、多角骨、頭骨三者骨質(zhì)侵蝕性改變最嚴(yán)重；舟狀骨、橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)侵蝕改變次之；第1至第4掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕性改變最輕。腕關(guān)節(jié)及第2至第4近側(cè)指間關(guān)節(jié)狹窄最嚴(yán)重；第2至第5遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)狹窄次之；第1、第5掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄最輕。SHS值與臨床活動(dòng)度評(píng)估(DAS28評(píng)分)之間存在顯著相關(guān)性(rs=0.41，P<0.05)，說明SHS值越高則臨床癥狀越嚴(yán)重。結(jié)論：SHS值與DAS28值密切相關(guān)，可以作為判斷患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參考指標(biāo)，有助于制訂臨床治療方案和評(píng)價(jià)預(yù)后。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；Sharp-van der Heijde評(píng)分；X線攝影；手；腕關(guān)節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，以對(duì)稱性侵犯手足小關(guān)節(jié)為特征。RA癥狀復(fù)雜多樣，致殘率高，是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的疑難病[1]。RA可發(fā)生于任何年齡，而以25～50 歲的青壯年多見，女∶男=2～3∶1。RA的病情活動(dòng)性的指標(biāo)有關(guān)節(jié)癥狀、功能指數(shù)、臨床活動(dòng)度評(píng)估(DAS28評(píng)分)、影像學(xué)評(píng)估等。本研究旨在探討RA患者Sharp-van der Heijde(SHS)評(píng)分與DAS28評(píng)分的相關(guān)性，提示疾病發(fā)展的預(yù)后，幫助臨床制訂治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2015年12月的RA患者36 例，男11 例，女25 例，年齡22～64 歲。全部病例均經(jīng)臨床證實(shí)，診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。36 例患者均進(jìn)行雙手X線正位檢查。

1.2 X線檢查方法設(shè)備

荷蘭PHILIPS Essenta型DR，探測(cè)器為非晶硅(a-Si)平板探測(cè)器。攝影體位：雙手平放于平板探測(cè)器，取前后位或后前位。攝影距離：X線球管焦點(diǎn)至平板探測(cè)器的距離是90 cm。攝影技術(shù)條件：50～52 kV，采用自動(dòng)曝光控制(AEC)。

1.3 臨床活動(dòng)度評(píng)估(DAS28評(píng)分)[3]

DAS28是由歐洲風(fēng)濕年會(huì)(EULAR)推薦使用的評(píng)估RA病情的重要指標(biāo)。DAS28包括人體28 個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛、腫脹個(gè)數(shù)，血沉(ESR)或C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平以及患者的自身綜合評(píng)分4 個(gè)項(xiàng)目，計(jì)算公式為：DAS28=0.56×TJC+0.28×SJC+0.7xln ESR/CRP+0.014×GH(TJC：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)；SJC：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；GH：患者對(duì)目前疾病總體狀況的評(píng)分)。DAS28以28 個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)：包括雙膝關(guān)節(jié)、雙肩、雙肘、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)。DAS28的分?jǐn)?shù)最低為0.7，最高為9。

1.4 影像學(xué)評(píng)估參考[4]

方法：根據(jù)雙手關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)腔變窄情況打分，用記分的方法衡量影像學(xué)表現(xiàn)。每只手部和腕部的16 個(gè)部位(手近側(cè)指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié)+第1掌骨基底部+舟骨+月骨+多角骨+尺、橈骨遠(yuǎn)端)被作為骨質(zhì)侵蝕評(píng)分位點(diǎn)：沒有骨質(zhì)侵蝕為0 分，廣泛的骨質(zhì)侵蝕和丟失為5 分，介于兩者之間的情況為2～4 分。對(duì)關(guān)節(jié)腔來說，手部和腕部的15 個(gè)部位(手近側(cè)指間關(guān)節(jié)+掌指關(guān)節(jié)+3～5碗掌關(guān)節(jié)+多角骨-舟骨關(guān)節(jié)+頭狀骨-舟骨關(guān)節(jié)+橈舟關(guān)節(jié))被作為狹窄評(píng)分位點(diǎn)：無間隙狹窄為0 分，局部狹窄為1 分，彌漫狹窄但面積<50%為2 分，彌漫狹窄、面積>50%為3 分，骨性強(qiáng)直或脫位為4 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。雙手DAS28進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；雙手SHS進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；DAS28值與SHS評(píng)分值進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

早期RA腕關(guān)節(jié)受損比手指關(guān)節(jié)受累更為明顯，腕關(guān)節(jié)受累的部位以月骨、三角骨及頭骨最多見[5]，與本組所見相同。舟狀骨、橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)侵蝕改變次之；第1至第4掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕性改變最輕。腕關(guān)節(jié)及第2至第4近側(cè)指間關(guān)節(jié)狹窄最嚴(yán)重；第2至第5遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)狹窄次之；第1、第5掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄最輕。左右手DAS28值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81，P>0.05)；左右手SHS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.69，P>0.05)，提示雙手的臨床癥狀、X線征象呈對(duì)稱性。SHS值與DAS28值之間存在顯著相關(guān)性(rs=0.41，P<0.05)，提示SHS值越高，臨床癥狀越明顯；SHS能反映RA臨床活動(dòng)性。

3 討 論

RA主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的非特異慢性炎癥。初期以滲出為主，隨后滑膜血管翳形成，并侵蝕軟骨及骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)?；颊叱Ｓ谢已住⒓‰煅缀碗烨恃?，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。在四肢病變中，RA主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，早期多發(fā)對(duì)稱性梭形軟組織腫脹，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見。中期可見關(guān)節(jié)間隙變狹窄，骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質(zhì)中囊性改變。晚期可見關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、掌指關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。DAS28評(píng)分是一種臨床評(píng)定RA病情效果的常用方法。DAS28>5.1表示疾病活動(dòng)；DAS28<3.2表示疾病活動(dòng)性低；DAS28<2.6表示疾病緩解[3]。如果接受治療后，患者的DAS28降低1.2以上，說明該治療很有效果；DAS28降低在0.6和1.2之間，說明還有一些效果；如果DAS28降低在0.6以下或DAS28仍然在5.1以上，說明該治療無效。但有研究表明基礎(chǔ)狀態(tài)DAS28對(duì)疾病放射學(xué)進(jìn)展無預(yù)測(cè)價(jià)值。DAS28評(píng)價(jià)方法有其不足，部分患者不能真實(shí)反映病情。隨訪復(fù)查患者，經(jīng)治療后腫脹、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)量減少，但X線顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、間隙變窄等情況進(jìn)一步發(fā)展。放射學(xué)表現(xiàn)能反映RA患者疾病炎癥發(fā)展程度，一般將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)分為四期(早期、中期、晚期、末期)。早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松。中期關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，骨質(zhì)疏松明顯，鄰近肌肉萎縮。晚期除骨質(zhì)疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)畸形如半脫位，尺側(cè)偏斜，廣泛的肌肉萎縮。末期同第3期加纖維性或骨性強(qiáng)直。X線分期主要是根據(jù)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的程度而定的，而不是根據(jù)臨床病程長(zhǎng)短。DAS28評(píng)價(jià)方法具體評(píng)價(jià)比較繁瑣，在訪視過程中，需占用20 min左右的時(shí)間。SHS評(píng)分能直觀根據(jù)雙手關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，便于放射科醫(yī)師掌握。本組研究SHS值與DAS28值有密切相關(guān)性(rs=0.41，P<0.05)，與何偉紅等[6]研究結(jié)果基本一致，可以作為判斷患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參考指標(biāo)。RA的臨床治療常在關(guān)節(jié)的放射學(xué)損害出現(xiàn)之前即進(jìn)行。影像評(píng)分與評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性的其他措施，如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征和功能分類一起組成臨床診療中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。RA的診斷，臨床常采用血清類風(fēng)濕因子檢測(cè)的方法，雖然敏感性高，但假陽(yáng)性率高、特異性差[7]。ESR和CRP是反映炎癥活動(dòng)重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，兩者臨床意義相似。CRP評(píng)價(jià)早期RA炎癥活動(dòng)優(yōu)于ESR，因ESR受許多因素影響，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不僅與炎癥狀態(tài)有關(guān)，也與紅細(xì)胞數(shù)量、血漿滲透壓、紅細(xì)胞形態(tài)及血紅蛋白含量有關(guān)。活動(dòng)期RA患者體內(nèi)血脂水平發(fā)生異常，高密度脂蛋白(HDL-C)可作為評(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)性的指標(biāo)[8]。X線平片是RA診斷的首選方法，但只能依靠關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙改變等間接征象來推測(cè)病情。與傳統(tǒng)的X線片相比，MRI能直接顯示滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞等早期病理改變，在管理類風(fēng)濕等炎性關(guān)節(jié)疾病方面已成為新興的影像方式。薛太平[9]研究結(jié)果顯示，抗CCP抗體、抗MCV抗體均具有較高的敏感性和特異性，MRI早期的血清陰性RA患者中的意義較大。曾偉科等[10]研究表明，Ktrans與臨床評(píng)分DAS28及滑膜病理Krenn評(píng)分具有相關(guān)性。MRI在發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)侵蝕要優(yōu)于X線平片及CT，在RA的早期診斷中發(fā)揮重要作用，是目前診斷早期RA的最佳影像學(xué)方法之一，但MRI檢查費(fèi)用昂貴，其定量評(píng)價(jià)的方法仍在研究之中。

綜上所述，SHS評(píng)分與DAS28評(píng)分密切相關(guān)，結(jié)合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，能更好地反映RA病情發(fā)展，有助于臨床制訂治療方案和評(píng)價(jià)預(yù)后。

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Theclinicalapplicationvalueofsharp-vanderHeijdescoreforrheumatoidarthritis

HUANG Yuanbin，WU Xiaoling，LEI Ming，LI Wendong，LU Shan

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China)

Objective：To investigate the application value of Sharp-van der Heijde (SHS) score for rheumatoid arthritis (RA).Methods：To collect the X-ray anteroposterior data of hands and wrist of 36 RA patients.The DAS28 clinical score and SHS score were used to quantify the RA disease activity，the data wasstatistically analyzed.Results：Hands on bone，polygonal bone and skull bone erosion sex change is the most serious.Navicular bone，of the distal radius bone erosion change times；1 to 4 digit bone erosion sex change the lightest.Wrist joint and 2 to 4 narrow near side interphalangeal (PIP) is the most serious.2 to 5 narrow distal interphalangeal times.1，5 joint space narrowing the lightest.There were significant correlation between SHS value and DAS28 (rs=0.41，P<0.05)，indicating the higher value of SHS is the more severe clinical symptoms.Conclusion：SHS value is closely related to the DAS28 value，can be used as an important reference to judge the severity of symptoms in patients，help for clinical treatment and prognosis.

rheumatoid arthritis；sharp-van der heijde score；x-ray photography；hand；wrist

1671-8631(2017)07-0524-03

R593

：B

2016-11-22

(本文編輯：張紅)

黃遠(yuǎn)彬(1979— )，男，壯族，廣西壯族自治區(qū)南寧市人，學(xué)士學(xué)位，主管技師，主要從事放射科臨床工作。