程月飛，王志明，曹藏柱，孟文博

(中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 張家口 075000)

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高血壓性腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治

程月飛，王志明，曹藏柱，孟文博

(中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 張家口 075000)

目的 分析高血壓性腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防措施。方法 回顧性總結(jié)采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的150例高血壓性腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 本組除1例死亡、1例呈植物生存狀態(tài)外，其余患者經(jīng)治療后均痊愈出院。術(shù)后留置穿刺針3～12 d，平均(4±1)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥24例，其中5例再出血；1例術(shù)后立即腦疝，搶救無效死亡；7例顱內(nèi)感染；2例同側(cè)硬膜外血腫；5例顱內(nèi)積氣；2例出現(xiàn)穿刺位置不當(dāng)；2例血腫抽吸困難，注射尿激酶后誘發(fā)腦疝。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前治療有適應(yīng)癥的高血壓性腦出血患者的有效方法，對(duì)術(shù)后患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

高血壓性腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；并發(fā)癥；原因分析；預(yù)防措施

高血壓性腦出血是中老年患者最常見的腦血管疾病之一，起病迅速、病情危重，對(duì)患者的生命構(gòu)成重大威脅。內(nèi)科保守治療效果較差，病死率達(dá)70%～80%[1]；開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，病死率達(dá)40%～60%[2]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的有效方法[3]，但并非所有患者都適用。我們選擇血腫量約30～60 mL，或者年齡>70歲，體質(zhì)弱、麻醉耐受性差的患者，將微創(chuàng)穿刺引流術(shù)作為治療的首選方法，取得了較好效果。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、操作簡(jiǎn)單、術(shù)程短、不需全麻、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。盡管如此，微創(chuàng)術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥影響患者的手術(shù)效果或生存質(zhì)量。我們將收治的150例微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的高血壓性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥24例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009-10—2014-10月中國(guó)人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科收治的150例高血壓性腦出血患者，其中男性67例，女性83例；年齡22～85歲，平均61.5歲；高血壓病史患者138例，平時(shí)口服降壓藥進(jìn)行控制，另外12例患者入院前否認(rèn)有高血壓病史。入院后血壓140～160/90～110 mmHg；全部患者行頭顱CT檢查，對(duì)高度懷疑血管畸形患者需行CTA(computed tomography angiography)排除，因?yàn)檠芑位颊卟贿m合行微創(chuàng)手術(shù)。其中基底節(jié)區(qū)血腫115例，顳葉皮層下出血15例，枕葉皮層下出血10例，頂葉皮層下出血10例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量：30～50 mL 90例，50～60 mL 45例，65～70 mL 15例(血腫量超過65 mL患者平均年齡>70歲)。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間<6 h 5例，6～48 h 125例，48～72 h 20例。

1.2 方 法

本組患者均采用局部麻醉、微創(chuàng)穿刺治療，要求術(shù)前1 h對(duì)操作室進(jìn)行紫外線消毒；術(shù)前全部用顱表定位器CT下定位，根據(jù)頭皮到血腫中心的距離，選取穿刺針的規(guī)格：選用YL-1型(北京萬特福醫(yī)療器械有限公司)或YZB型(上海三友醫(yī)療器械有限公司)一次性顱內(nèi)血腫穿刺針；穿刺時(shí)盡可能避開重要血管以防側(cè)裂，一次性鉆透顱骨和硬膜，以不直接到達(dá)血腫腔為宜，拔出鉆頭插入針芯后將穿刺針?biāo)腿胙[腔內(nèi)，側(cè)方連接引流管與注射器，緩慢用力、輕輕抽吸，并調(diào)整穿刺針的方向，以抽吸血腫量的1/2～2/3為宜，切忌暴力抽吸或一次性將血腫全部抽出。若術(shù)中抽出鮮紅色血液時(shí)，應(yīng)立即停止操作，同時(shí)復(fù)查頭顱CT，以了解穿刺針的位置、剩余血腫大小、是否發(fā)生再出血。若術(shù)中抽吸血腫順利、量也適中，則術(shù)后第二日常規(guī)復(fù)查頭顱CT，了解穿刺針的位置及剩余血腫的大小，如果殘余量仍>15 mL，可用稀釋2～4萬單位尿激酶的0.9%氯化鈉注射液3～5 mL進(jìn)行血腫腔內(nèi)注射，夾閉引流管2～4 h后開放，每日1～2次，根據(jù)每日的引流量，及時(shí)復(fù)查CT，當(dāng)血腫量<10 mL，則拔除穿刺針，穿刺部位縫合一針。

2 結(jié) 果

本組除1例死亡、1例呈植物生存狀態(tài)外，其余患者經(jīng)治療后均痊愈出院。術(shù)后留針3～12 d，平均(4±1)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥24例，其中5例術(shù)后再出血，腦疝形成，急診行開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)，1例術(shù)后植物生存，其余恢復(fù)滿意；1例術(shù)后立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，搶救無效死亡；7例因血腫引流困難、多次血腫腔尿激酶注射、留針時(shí)間為9～12 d，出現(xiàn)高熱、血常規(guī)WBC升高，腦脊液WBC 500～3000/μL，證實(shí)為顱內(nèi)感染，經(jīng)全身廣譜抗生素與鞘內(nèi)注射后均痊愈出院；2例出現(xiàn)同側(cè)硬膜外血腫，急診手術(shù)清除血腫后痊愈出院；5例出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，經(jīng)保守治療后出院；2例出現(xiàn)穿刺位置不當(dāng)，重新穿刺后位置滿意；2例出現(xiàn)血腫抽吸困難，立即復(fù)查頭顱CT，顯示穿刺針位置恰當(dāng)，注射尿激酶后，1例立即誘發(fā)腦疝，另1例夾閉30 min后發(fā)生腦疝，均行開顱血腫清除手術(shù)(術(shù)中血塊彈性大，不易吸出)，痊愈出院。

3 討 論

臨床上采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療有適應(yīng)癥的高血壓性腦出血患者，療效確切[2-3]，盡管如此，仍有少量并發(fā)癥出現(xiàn)，影響手術(shù)效果和患者的生存質(zhì)量。我們結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)其發(fā)生的原因進(jìn)行總結(jié)分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.1 穿刺針位置不當(dāng)

發(fā)生原因：①剛畢業(yè)的年輕醫(yī)師對(duì)血腫在顱內(nèi)的三維空間構(gòu)建能力差；②血腫位置越深，穿刺針越長(zhǎng)，穿刺針位置不當(dāng)發(fā)生的幾率越高；③低年資醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)操作。預(yù)防措施：①低年資的年輕醫(yī)師，最好定位后標(biāo)出三維；②2名以上醫(yī)師聯(lián)合操作；③不論醫(yī)師年資高低，只要病情允許，都要術(shù)前定位；④深度>5 cm的血腫穿刺時(shí)，建議消毒后先穿刺，成功后再鋪無菌單。

3.2 血腫凝固，抽吸失敗

本組出現(xiàn)2例，立即復(fù)查頭顱CT，顯示穿刺針位置恰當(dāng)，給予注射尿激酶后，1例立即誘發(fā)腦疝，另1例夾閉30 min后發(fā)生腦疝，均行開顱血腫清除手術(shù)，痊愈出院。由于病例較少，尚無經(jīng)驗(yàn)可參考，只能提醒我們即使患者符合手術(shù)指征，此法也有可能失敗，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代此種可能。

3.3 血腫腔再出血

發(fā)生原因：①術(shù)前頭顱CT上顯示血腫形狀不規(guī)則、與腦組織邊界不清，較血腫形狀規(guī)則、與腦組織邊界清楚者更容易發(fā)生再出血；②發(fā)病時(shí)間<6 h者；③穿刺位置不當(dāng)、偏離血腫中心，易抽吸到血腫周邊正常的腦組織、血管，導(dǎo)致再出血；④用力過猛，第一次抽吸血腫量超過2/3；⑤有凝血機(jī)制障礙或長(zhǎng)期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物患者；⑥尿激酶過度治療者(當(dāng)CT血腫量<10 mL時(shí)，為追求效果，繼續(xù)應(yīng)用尿激酶)。預(yù)防措施：①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在病情允許的情況下，以發(fā)病后超過6～8 h為宜[4]，否則，超早期由于責(zé)任血管周圍血凝塊不穩(wěn)定，更容易導(dǎo)致血腫腔內(nèi)再出血；②嚴(yán)格把握確切的穿刺方向，必要時(shí)請(qǐng)求有經(jīng)驗(yàn)的同事協(xié)助；③不論血腫量多少，第一次抽吸血腫量不要超過1/2～2/3；抽吸的力量要適度，避免用力過大；④當(dāng)CT顯示血腫量10～15 mL時(shí)，最好不用尿激酶，杜絕過度應(yīng)用；⑤當(dāng)術(shù)前遇到CT上顯示血腫形狀不規(guī)則、與腦組織邊界不清的患者，再出血幾率很高，需慎重，并向家屬交代清楚；⑥對(duì)于凝血機(jī)制障礙或長(zhǎng)期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物的患者，如果條件允許，可以術(shù)前進(jìn)行糾正、調(diào)整，否則，向家屬交代清楚，取得理解。

3.4 硬膜外血腫[5]

發(fā)生原因：①電鉆電力不足、穿刺速度過慢，電鉆鉆透顱骨后有停留，導(dǎo)致硬膜與顱骨間隙撕開；②誤傷腦膜中動(dòng)脈的分支。預(yù)防措施：保障術(shù)前電鉆電量充足，避開腦膜中動(dòng)脈，一次快速鉆透顱骨、硬膜即可。

3.5 顱內(nèi)感染

發(fā)生原因：①無菌操作不嚴(yán)格、次數(shù)較多，引起感染的幾率增加；②穿刺針留置的時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生的幾率越高；③年齡大、機(jī)體抵抗力差的人群。預(yù)防措施：①各種操作都要在嚴(yán)格無菌環(huán)境下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)對(duì)操作室進(jìn)行紫外線消毒；②穿刺針留置的時(shí)間少于7 d為宜；③高齡、機(jī)體抵抗力差的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防。

3.6 顱內(nèi)積氣發(fā)生原因：①抽吸、沖洗時(shí)空氣順著穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)；②殘余血腫輔以尿激酶血腫腔內(nèi)注射時(shí)帶入。預(yù)防措施：①盡量減少不必要的沖洗、抽吸；②注射尿激酶時(shí)注意排空引流管內(nèi)的空氣；③YZB型針注射尿激酶在密閉的系統(tǒng)中操作，效果優(yōu)于YL-1型針[5]。

3.7 腦脊液漏

發(fā)生率極低，只有血腫腔與腦室溝通者，在傷口愈合較差的情況下可能出現(xiàn)腦脊液漏，拔針時(shí)注意對(duì)穿刺部位頭皮進(jìn)行處理并縫合一針即可避免。

[1]胡長(zhǎng)林,呂永濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M]．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：68-69．

[2]李征.微創(chuàng)血腫穿刺抽系數(shù)治療高血壓腦出血36例臨床分析[J]．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(3)：1559-1560．

[3]張運(yùn)超,宋依奎,丘永.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血病臨床分析[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15)：3170-3171．

[4]肖淳文,周宏花．軟通道技術(shù)-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血體會(huì)[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(2)：108-109．

[5]王志明,王洪生,王立忠,等.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(3)：409-410.

[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

程月飛(1984-)，男，河北赤城人，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

王志明(1963-)，男，河北陽原人，主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷救治。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.016

來稿日期：2017-02-27