張京紅，任曉冬，蘭志輝，王曉玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，張 云，喬玉春，劉春香，董光美，孫常峰，劉莉莉

(河北省張家口市第四醫(yī)院眼科，075000)

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眼部難治性循環(huán)障礙疾病臨床研究與理論創(chuàng)新

張京紅，任曉冬，蘭志輝，王曉玉，郝莉莉，王琴玲，王建亮 李君卿，張 云，喬玉春，劉春香，董光美，孫常峰，劉莉莉

(河北省張家口市第四醫(yī)院眼科，075000)

眼部難治性循環(huán)障礙疾病以缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和新生血管性青光眼為常見(jiàn)，此類疾病臨床治療效果差，可嚴(yán)重影響患者視功能，甚至造成患者失明、眼球喪失。我們對(duì)缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者給予中藥丹參通脈口服液口服聯(lián)合PASCAL激光光凝治療，繼發(fā)新生血管性青光眼者先給予lucentis(雷珠單抗)及鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯(lián)合羊膜植入，待前房炎癥反應(yīng)減輕、角膜透明后行眼底PASCAL激光超全視網(wǎng)膜光凝并配合丹參通脈治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

張家口市第四醫(yī)院眼科2012-01—2016-12月收治390例眼部難治性循環(huán)障礙疾病患者，均為單眼發(fā)病，其中缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者260例，缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)新生血管性青光眼患者130例。男性246例，女性144例；年齡46～79歲，平均61.3歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[1]

①典型眼底改變：視乳頭局部水腫、充血、邊界模糊，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜水腫、斑片狀出血、棉絮斑，部分患者黃斑區(qū)水腫；②熒光素眼底血管造影檢查：視網(wǎng)膜靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)、迂曲擴(kuò)張、管壁染色，毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張、熒光素滲漏，視網(wǎng)膜可見(jiàn)大片無(wú)灌注區(qū)形成，黃斑區(qū)有局限性熒光素滲漏；③視網(wǎng)膜電圖振蕩電位檢查：振蕩電位振幅降低。

1.2.2 缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)新生血管性青光眼

①虹膜表面和小梁表面有新生的纖維血管膜，房角輕度到重度粘連；②治療前平均眼壓(46.84±8.54)mmHg。

1.3 方法

給予缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者PASCAL掃描眼底激光行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，激光參數(shù)：200 μm光斑，能量600～800 mW，時(shí)間20～30 ms，光斑間距0.75，2級(jí)光斑(灰白色斑)。同時(shí)口服我院制劑室自行研制的丹參通脈口服液，每次10 mL，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，藥物組成：紅花、川芎、桃仁、茺蔚子、赤芍、當(dāng)歸、決明子、丹參，具有活血、養(yǎng)血、行氣祛瘀之功效。

缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)新生血管性青光眼患者先給予玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物lucentis(雷珠單抗)0.05 mL，3 d后，虹膜及小梁新生血管明顯減退，行鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯(lián)合羊膜植入，術(shù)中加入絲裂霉素，可調(diào)整縫線濾過(guò)手術(shù)治療；青光眼術(shù)后5～7 d，待前房炎癥反應(yīng)減輕、角膜透明后，進(jìn)一步行眼底PASCAL激光超全視網(wǎng)膜光凝并配合中藥丹參通脈口服液口服治療。激光參數(shù)：200 μm光斑，能量600～800 mW，時(shí)間30～40 ms，光斑間距0.5，2級(jí)光斑(灰白色斑)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

好轉(zhuǎn)：黃斑水腫、眼底出血明顯吸收，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏消失或減輕，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)封閉，視力提高≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表1行；穩(wěn)定：黃斑水腫、眼底出血無(wú)明顯變化，視力改變<國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表1行；惡化：視力下降≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表1行，黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血加重。對(duì)于治療前視力低于0.1者，以視力增減0.02為判定視力提高或下降標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)新生血管性青光眼

好轉(zhuǎn)：參照Krofeld分類法，青光眼術(shù)后濾泡彌散，I型功能濾過(guò)泡，無(wú)粘連，眼壓維持在(15.21±4.36)mmHg，視力較治療前有不同程度的提高；穩(wěn)定：參照Krofeld分類法，青光眼術(shù)后濾泡欠彌散，Ⅱ型功能濾過(guò)泡，眼壓維持在(24.56±5.23)mmHg，經(jīng)過(guò)局部點(diǎn)用降眼壓藥水1種或2種(噻嗎洛爾、派立明或蘇為坦眼水)后眼壓降至(18.34±4.25)mmHg，視力較治療前保持不變；惡化：參照Krofeld分類法，青光眼術(shù)后濾泡扁平，無(wú)功能濾過(guò)泡，眼壓無(wú)法控制在35 mmHg以下，視力較治療前有不同程度下降。

2 結(jié) 果

缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞組好轉(zhuǎn)172眼，穩(wěn)定86眼，惡化2眼，總有效率99.23%，惡化率0.77%；缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)新生血管性青光眼組好轉(zhuǎn)68眼，穩(wěn)定53眼，惡化9眼，總有效率93.08%，惡化率6.92%。

3 討 論

缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞在中醫(yī)眼科屬于瞳神疾病的范疇，相當(dāng)于“絡(luò)損暴盲”。中醫(yī)認(rèn)為[2]該病多因情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀、血行不暢、瘀滯脈內(nèi)，瘀久則脈絡(luò)破損而出血，所以血瘀貫穿缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的整個(gè)過(guò)程。西醫(yī)認(rèn)為缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)病多與高血壓、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、血黏度增高、血管炎癥關(guān)系密切，以上原因可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈發(fā)生阻塞，引起視網(wǎng)膜出血、水腫、缺血。

目前，國(guó)內(nèi)外治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞以眼底激光為主，但激光本身會(huì)產(chǎn)生一定副反應(yīng)，尤其是傳統(tǒng)眼底激光副反應(yīng)多見(jiàn)。我們以中藥丹參通脈口服液口服聯(lián)合PASCAL激光光凝的方法治療此病效果良好。PASCAL激光是新型掃描眼底激光，具有治療速度快、患者痛苦小、副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。PASCAL激光光凝治療可破壞缺血區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮和視網(wǎng)膜視細(xì)胞層，降低耗氧量，從而減少新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，預(yù)防視網(wǎng)膜及房角新生血管的形成，并可減少視網(wǎng)膜滲漏、出血，促進(jìn)眼底水腫及出血吸收；口服丹參通脈口服液可以起到養(yǎng)血活血，通瘀行氣，改善患者血瘀及視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)出血、水腫的吸收，有利于黃斑水腫的消退，促進(jìn)視功能恢復(fù)。若患者長(zhǎng)期眼底循環(huán)障礙，未能進(jìn)行及時(shí)治療，極易引起新生血管性青光眼。

新生血管性青光眼在臨床上屬于難治性青光眼，此病頑固，治療棘手，致盲率高。傳統(tǒng)的小梁切除并應(yīng)用絲裂霉素難以取得滿意結(jié)果，絲裂霉素使用過(guò)多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥。我們手術(shù)治療前先采用玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物lucentis(雷珠單抗)0.05 mL，減輕虹膜及小梁表面的新生血管，3 d后，虹膜及小梁新生血管明顯減退，此時(shí)行鞏膜瓣下蓄水池樣小梁切除聯(lián)合羊膜植入，術(shù)中加入絲裂霉素、可調(diào)整縫線濾過(guò)手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，切除鞏膜瓣下一薄層鞏膜，使之形成一小的蓄水池，并且在切除小梁組織后與前房溝通，不但相對(duì)增加了前房的容量，還可阻止鞏膜瓣纖維化和瘢痕形成，小梁切除同時(shí)加用絲裂霉素、羊膜植入也可減少瘢痕形成，以使結(jié)膜濾過(guò)功能良好，提高手術(shù)成功率。術(shù)中加縫調(diào)整縫線，可有效減少術(shù)后淺前房的形成，同時(shí)避免嚴(yán)重術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，得到滿意效果。由于術(shù)前玻璃體腔注射lucentis，虹膜及小梁表面的新生血管明顯減退，從而使青光眼術(shù)中前房出血甚少，待前房炎癥反應(yīng)減輕，角膜透明后，進(jìn)一步行眼底PASCAL激光超全視網(wǎng)膜光凝治療并配合中藥丹參通脈口服液口服，鞏固手術(shù)效果，從根本上解決術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題。

[1]劉家琦．實(shí)用眼科學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：464-465.

[2]曾慶華．中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005：196.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

張京紅(1971-)，男，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療眼底病。

R 779.63

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.015

來(lái)稿日期：2017-04-12