田 薇，吳亞楠，吉建敏，王少華，魏 潔

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

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低溫等離子治療兒童OSAHS150例臨床護(hù)理

田 薇，吳亞楠，吉建敏，王少華，魏 潔

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

目的 探討低溫等離子治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的臨床療效和護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)經(jīng)治的150例腭扁桃體和腺樣體肥大導(dǎo)致OSAHS的患兒行低溫等離子切割消融術(shù),觀察術(shù)后及圍手術(shù)期護(hù)理療效。結(jié)果 患兒睡眠質(zhì)量明顯改善，OSAHS癥狀消失。結(jié)論 應(yīng)用低溫等離子切割消融扁桃體、腺樣體治療兒童OSAHS安全有效,手術(shù)前、后的科學(xué)護(hù)理、健康宣教及正確指導(dǎo)是手術(shù)成功的保證。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；兒童；低溫等離子;護(hù)理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是門診常見疾病，影響患者的呼吸、睡眠。以睡眠呼吸暫停和低氧血癥為臨床特點(diǎn)，扁桃體、腺樣體肥大是引起呼吸道阻塞的重要原因[1]。我們應(yīng)用低溫等離子治療兒童OSAHS取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-07—2017-06月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的150例OSAHS患者，男86例，女64例；年齡3～9歲，平均(5±1.8)歲；病程6月～3年；扁桃體肥大Ⅰ度25例,Ⅱ度44例，Ⅲ度81例；電子鼻咽鏡檢查均發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)呼吸暫停和低通氣指數(shù)(AHI)：15～48，最低血氧飽和度(SpO2)：85%～89%。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前全面體檢，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，常規(guī)禁食水。麻醉：氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉；手術(shù)：患兒取肩下墊枕仰臥位，用Davis開口器暴露咽腔，采用低溫等離子系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作，等離子刀沿被膜自下而上切除雙側(cè)扁桃體(具體操作依個(gè)人習(xí)慣而定)，等離子刀充分止血。從左側(cè)前鼻孔插入直徑0.2 cm導(dǎo)尿管，提起軟腭，采用70°鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視觀察暴露鼻咽部，清除腺樣體表面及后鼻孔下鼻甲后端處的分泌物，等離子刀在鼻咽部自前向后伸入逐層切除、消融腺樣體組織,并予以消融止血。術(shù)中注意保護(hù)雙側(cè)咽鼓管圓枕。術(shù)后靜點(diǎn)抗生素每日1次，共3次,均無滲血情況。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

本組患兒及家屬大多初次入院,對(duì)手術(shù)治療存在恐懼和憂慮，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患兒年齡及心理反應(yīng)做好耐心細(xì)致的疏導(dǎo)、解釋。贊揚(yáng)和鼓勵(lì)兒童，在執(zhí)行護(hù)理工作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，減少患兒的疼痛。對(duì)低溫等離子系統(tǒng)的使用和療效進(jìn)行必要的說明，講解手術(shù)相關(guān)的步驟細(xì)節(jié)及手術(shù)前、后的關(guān)注要點(diǎn)和注意事項(xiàng)[2]，必要時(shí)邀請(qǐng)手術(shù)成功的同病房患者進(jìn)行面對(duì)面交流，從而取得家長(zhǎng)及患兒的信任，增強(qiáng)依從性。

嚴(yán)密觀察生命體征，囑咐患兒及家長(zhǎng)預(yù)防感冒，避免出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等上感癥狀，保證患兒以良好的心理、生理狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前禁食水8 h，配合醫(yī)生術(shù)前常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。手術(shù)創(chuàng)面暴露于咽腔，囑咐家屬幫助患兒刷牙、漱口，清潔口腔時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷創(chuàng)面。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理

患兒自手術(shù)室安返病房后予以全麻術(shù)后護(hù)理，采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，囑及時(shí)吐出口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，依據(jù)患兒麻醉清醒狀態(tài)禁食水?dāng)?shù)小時(shí)后可以進(jìn)食流質(zhì)食物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率、脈搏等生命體征及睡眠狀況，痰鳴音和鼾聲。仔細(xì)觀察口腔內(nèi)有無出血情況，有無頻繁的吞咽動(dòng)作，避免出血時(shí)不自覺將血下咽或形成凝血塊發(fā)生呼吸道堵塞，導(dǎo)致窒息[3]。若發(fā)生出血癥狀，應(yīng)馬上通知主管醫(yī)師，并協(xié)助進(jìn)行止血處理。

術(shù)后患兒身體抵抗力降低，應(yīng)預(yù)防院內(nèi)交叉感染發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度和各項(xiàng)操作規(guī)范，遵照醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染發(fā)生，超聲霧化吸入(每日3～4次)，減輕水腫發(fā)生，每日進(jìn)食前后使用洗必泰漱口液漱口，清除咽腔創(chuàng)面殘存的食物或致病微生物，保持術(shù)腔創(chuàng)面的清潔。術(shù)后3 d內(nèi)患兒體溫在38 ℃以上屬于機(jī)體正常反應(yīng)，為術(shù)后吸熱現(xiàn)象，應(yīng)囑家屬和患兒不要緊張，以75%酒精棉球擦拭腋下、腹股溝等部位，鼓勵(lì)患兒多飲水。如體溫持續(xù)高于38.5 ℃，應(yīng)予以相關(guān)對(duì)癥處理，并觀察有無局部感染和并發(fā)癥發(fā)生[3]。

低溫等離子技術(shù)手術(shù)切除部位與止血位置準(zhǔn)確度高，切、凝交替進(jìn)行，僅對(duì)刀頭周圍組織造成輕微損傷，周圍黏膜和深層組織不受累，術(shù)后創(chuàng)面清潔衛(wèi)生，有利于手術(shù)創(chuàng)面?zhèn)文さ男纬杉皞谟希瑴p輕術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組患兒術(shù)后均進(jìn)行階段性的飲食調(diào)整，食物以易吞咽、吸收為主，增強(qiáng)患兒免疫力，促進(jìn)手術(shù)術(shù)腔愈合。術(shù)后4～6 h鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食水、米湯、果汁、牛奶等溫流質(zhì)飲食，以濕潤(rùn)口腔黏膜，并通過吞咽動(dòng)作、多言語、分散和轉(zhuǎn)移注意力以達(dá)到緩解咽肌痙攣引起的疼痛。術(shù)后24～72 h逐漸進(jìn)食溫?zé)岚肓髻|(zhì)食物，如雞蛋羹、龍須面、小米稀飯等，不宜食用饅頭、牛肉、黃糕等粗糙食物，飲食要以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化吸收、多湯水為主，每次進(jìn)食后飲少量水，洗必泰漱口液漱口以保持術(shù)腔創(chuàng)面清潔，并督促次日下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸胃機(jī)能恢復(fù)，增進(jìn)食欲。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)

正常情況下患兒術(shù)后48～72 h出院，出院前對(duì)患兒和家屬進(jìn)行必要的出院指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守飲食指導(dǎo)單，術(shù)后1周內(nèi)以溫?zé)岬牧髻|(zhì)和半流質(zhì)飲食為主，避免辛辣刺激飲食和碳酸飲料、巧克力等，術(shù)后5～10 d期間更需注意，此階段為手術(shù)創(chuàng)面?zhèn)文ぜ忻撀鋾r(shí)期，大塊進(jìn)食、酸辣刺激性食物及油炸食物均會(huì)影響術(shù)腔清潔衛(wèi)生，甚至對(duì)脆弱的手術(shù)創(chuàng)面造成損傷，引發(fā)出血。禁止使用吸管，保持口腔衛(wèi)生，適量運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，注意保暖，避免感冒引起的發(fā)熱現(xiàn)象。提醒家長(zhǎng)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行閉口呼吸。有出院帶藥者應(yīng)盡量攜帶口服液之類藥物，詳細(xì)交待服藥方法，并囑其按時(shí)服藥。出院后門診定期復(fù)查，按時(shí)隨訪，如有任何不適隨時(shí)復(fù)診。

2 結(jié) 果

全部病例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食順利，精神狀態(tài)尚可，偶有疼痛者反應(yīng)輕微，呼吸狀態(tài)、睡眠質(zhì)量改善良好，術(shù)后7 d復(fù)查雙側(cè)術(shù)腔創(chuàng)面?zhèn)文どL(zhǎng)情況，有部分偽膜脫落，無偽膜污穢等感染跡象，鼻咽部通暢無腺體殘留，咽鼓管、后鼻孔等部位無損傷。隨訪6個(gè)月癥狀無復(fù)發(fā)。睡眠呼吸暫停和低氧血癥癥狀完全消失，患兒生活質(zhì)量明顯改觀。

3 討 論

OSAHS在兒童中發(fā)病率較高,多數(shù)情況下是由于鼻咽部反復(fù)發(fā)生炎癥或鼻腔炎性分泌物刺激,從而導(dǎo)致腺樣體組織發(fā)生病理性肥大,堵塞后鼻孔,使患兒經(jīng)鼻呼吸發(fā)生困難。腺樣體肥大與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大,是引起兒童上氣道狹窄或阻塞的最常見原因。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS與兒童身體和智力的發(fā)育密切相關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)身體生長(zhǎng)緩慢、智力發(fā)育遲滯。

傳統(tǒng)的扁桃體、腺樣體切除術(shù)對(duì)周圍組織損傷大，術(shù)后偽膜厚實(shí)，脫落時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)后出血、癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，主要與術(shù)腔肌肉痙攣及相關(guān)損傷有關(guān)，因?yàn)榧又泻写罅康耐从X感受器[4]。本研究采用低溫等離子技術(shù)治療兒童OSAHS，將鼻內(nèi)鏡技術(shù)的明視和低溫等離子切割消融技術(shù)的微創(chuàng)有機(jī)結(jié)合，利用等離子切割消融作用，在40～70 ℃低溫下通過分子間的分離進(jìn)行工作，定點(diǎn)消融組織而達(dá)到縮小其容積的效果，對(duì)周圍血管、神經(jīng)組織無損傷，因其可同時(shí)進(jìn)行止血操作，切割與止血交替進(jìn)行，縮短了手術(shù)的操作時(shí)間，一定程度上可減少術(shù)后、術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)損傷輕微，術(shù)后恢復(fù)快，相關(guān)癥狀改善迅速，是治療兒童OSAHS安全、有效的一種方法。手術(shù)前、后密切觀察，依據(jù)具體情況采取針對(duì)性的護(hù)理舉措、進(jìn)行正確的健康宣教及科學(xué)指導(dǎo)是手術(shù)成功的保證。本組150例患兒未發(fā)生出血、復(fù)發(fā)、咽鼓管損傷等術(shù)后并發(fā)癥，極大地提高了手術(shù)成功率。

[1]SHINTANI T，ASAKURA K，KATAURA A．Evaluation of the role of adenotonsillar hypertrophy and facial morphology in children with obstructive sleep apnea[J].ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec，1997，59(5)：286-291.

[2]王淑杰,馬小妹,孫艷華.低溫等離子治療小兒扁桃體腺樣體肥大的觀察與護(hù)理[J]．現(xiàn)代護(hù)理,2010,7(4):99-100.

[3]來俊英,鄭朝攀.兒童鼾癥的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理論壇雜志2009,4(8):84-85.

[4]陳偉，吳昆旻，王天友，等.兩種扁桃體切除方法的臨床觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013,19(6)：516-520.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

田薇(1984-)，女，河北張家口人，護(hù)師，主要從事耳鼻咽喉科臨床護(hù)理工作。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.012

來稿日期：2017-05-08