孫祖剛,劉 碩,王 哲,陳懷安,苗文隆

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000; 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北 張家口 075000)

?

良性前列腺增生不同術(shù)式術(shù)后再發(fā)排尿障礙分析及防治

孫祖剛1,劉 碩2,王 哲2,陳懷安2,苗文隆2

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000; 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北 張家口 075000)

目的 分析良性前列腺增生不同術(shù)式術(shù)后再發(fā)排尿障礙的因素，探討預(yù)防措施與再發(fā)治療。方法 收集1 656例實(shí)施不同術(shù)式良性前列腺增生患者資料，其中54例術(shù)后再發(fā)不同程度的排尿障礙，分析導(dǎo)致其再次排尿障礙的因素，探討再次治療經(jīng)驗(yàn)及對(duì)因預(yù)防與再發(fā)治療。結(jié)果 此54例再發(fā)排尿障礙病例中，19例因尿道狹窄所致，15例因膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄，9例因膀胱功能異常，7例因腺體殘留，4例因腺體增生復(fù)發(fā)。尿道狹窄為術(shù)后再發(fā)排尿障礙最常見(jiàn)原因，另外膀胱頸部縮窄、膀胱術(shù)前或術(shù)后功能異常、術(shù)后腺體復(fù)發(fā)或腺體殘留均可導(dǎo)致再發(fā)排尿障礙。對(duì)該54例患者給予保守治療及適當(dāng)手術(shù)后，隨訪均康復(fù)良好，排尿功能均恢復(fù)。結(jié)論 實(shí)施良性前列腺手術(shù)過(guò)程中采取積極預(yù)防措施應(yīng)對(duì)，減少致病因素。術(shù)后再發(fā)排尿障礙可針對(duì)病因適當(dāng)手術(shù)及保守藥物治療。

良性前列腺增生；再發(fā)排尿障礙；尿道狹窄

相關(guān)資料表明，50歲以上男性前列腺增生發(fā)病率超過(guò)50%,80歲時(shí)可達(dá)90%[1]。急性發(fā)作可并發(fā)急性尿潴留，慢性發(fā)病所致腹壓增高是腹股溝疝、內(nèi)痔、脫肛等疾病發(fā)生的高危因素，長(zhǎng)期尿潴留是膀胱結(jié)石、腎功能不全的直接誘因。手術(shù)仍是治療前列腺增生的最佳方案，若患者術(shù)后再發(fā)排尿障礙，癥狀較嚴(yán)重時(shí)，還需進(jìn)行二次手術(shù)治療。分析良性前列腺增生不同術(shù)式術(shù)后再發(fā)排尿障礙，提出相應(yīng)的防治措施，對(duì)減少并避免術(shù)后再發(fā)排尿障礙有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005-01—2015-10月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科行良性前列腺增生手術(shù)1 656例，均為術(shù)前依據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查首次確診良性前列腺增生患者(排除伴隨其他嚴(yán)重疾病并在隨訪期間死亡的患者)，術(shù)前PSA在正常范圍，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為良性前列腺增生。依據(jù)個(gè)體術(shù)前不同情況行經(jīng)恥骨上膀胱前列腺摘除術(shù)201例，行恥骨后前列腺摘除術(shù)76例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)1 379例。術(shù)后54例再發(fā)排尿障礙，年齡(60.19±3.08)歲，術(shù)后3個(gè)月～2.5年出現(xiàn)不同程度的排尿困難，排尿時(shí)呈滴瀝狀，經(jīng)相關(guān)臨床癥狀及檢查確診為排尿障礙。經(jīng)尿道試探、造影查明尿道狹窄19例(35.19%)，經(jīng)尿道鏡查明膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部攣縮15例(27.78%)，經(jīng)直腸指檢、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱殘余尿量并結(jié)合病史查明因膀胱功能障礙所致9例(16.67%)(其中7例術(shù)前因漫長(zhǎng)的前列腺增生病史未及時(shí)就診，術(shù)后逼尿肌無(wú)力，恢復(fù)差，2例因既往糖尿病病史10+年，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱)，經(jīng)直腸指檢、泌尿彩超和膀胱鏡檢查明確因腺體殘留所致7例(12.96%)，因列腺腺體增生復(fù)發(fā)所致4例(7.40%)。1.2 方法

對(duì)術(shù)后再發(fā)排尿障礙的54例患者給予對(duì)癥處理，緩解患者不適癥狀(若再發(fā)急性尿潴留視情況先給予導(dǎo)尿或膀胱造瘺)。依據(jù)患者術(shù)前不同術(shù)式給予相關(guān)檢查，查明再發(fā)排尿障礙的原因。均給予常規(guī)尿流率檢查(若已插入尿管或膀胱造瘺患者測(cè)定殘余尿量)，明確排尿障礙的存在(標(biāo)準(zhǔn)：最大尿流率<15 mL·s-1，殘余尿>50 mL)。

1.2.1 尿道狹窄者

均進(jìn)行尿液培養(yǎng)+藥敏，給予對(duì)應(yīng)的抗感染治療，嚴(yán)格無(wú)菌條件下應(yīng)用鹽酸奧布卡因凝膠給予尿道局麻及潤(rùn)滑后行尿道擴(kuò)張，留置導(dǎo)尿管(20 F)1～2周后，4例患者拔管后能自行通暢排尿。其余12例輕度狹窄患者行單純激光刀放射狀切開(kāi)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管(18 F)1～2周。3例狹窄部位瘢痕較重患者(瘢痕長(zhǎng)度小于2 cm)經(jīng)輸尿管鏡將黑泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)瘢痕尿道，通過(guò)導(dǎo)絲置入腎造瘺球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張到24 F,術(shù)后留置20 F尿管1～3個(gè)月，期間更換尿管1～2次。

1.2.2 膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄者

均進(jìn)行尿液培養(yǎng)+藥敏，積極給予抗感染治療，同時(shí)給予高滲鹽水沖洗膀胱后，因水腫引起膀胱頸縮窄的5例患者留置導(dǎo)尿管1～2周，拔出尿管后均能自行排尿。經(jīng)尿道鏡對(duì)10例因膀胱頸瘢痕性縮窄患者實(shí)施電灼熱切除進(jìn)行修整，使切面無(wú)突起，保持平坦，隨切隨時(shí)退鏡至精阜，觀察頸部與三角區(qū)處于同一平面后停止手術(shù)，避免過(guò)度切割導(dǎo)致創(chuàng)面增大，甚至導(dǎo)致膀胱漏。術(shù)后留置尿管(20 F)1～2周，視尿道恢復(fù)情況延長(zhǎng)2～6個(gè)月。

1.2.3 膀胱功能異常所致者

因術(shù)后逼尿肌障礙的7例患者給予留置導(dǎo)尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，另囑患者堅(jiān)持收肛運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練盆底肌肉，同時(shí)給予M受體激動(dòng)劑(氯貝膽堿，口服，20 mg，bid)，留置導(dǎo)尿管2～3周。2例既往糖尿病史10+年患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱(給予膀胱尿道鏡檢尿道無(wú)明顯狹窄及腺體殘留，行直腸指檢、尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷為神經(jīng)源性膀胱)給予留置導(dǎo)尿管(20 F)，白天每隔2 h放尿液一次，同時(shí)積極控制血糖維持在正常水平，給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，留置導(dǎo)尿管1～2周。

1.2.4 腺體殘留、腺體增生復(fù)發(fā)所致者

入院后均給予尿液培養(yǎng)+藥敏，對(duì)有感染患者積極給予抗感染治療，同時(shí)給予非那雄胺片(5 mg，每天1片)，對(duì)癥處理1周后，3例患者能自行排尿，出院后長(zhǎng)期口服非那雄胺片，禁食辛辣食物。其余8例患者均接受二次經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。

2 結(jié) 果

積極查明原因后給予54例患者對(duì)應(yīng)治療，門診復(fù)查隨訪5個(gè)月，排尿功能均恢復(fù)順暢，尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率均大于15 mL·s-1，肌電圖提示逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)，治愈康復(fù)。

3 討 論

手術(shù)治療是目前臨床上治療良性前列腺增生的主要手段，療效肯定，但再發(fā)排尿障礙仍是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，有些患者甚至需要行第二次手術(shù)。前列腺增生術(shù)后發(fā)生尿潴留的原因主要可以歸納為以下4點(diǎn)。

3.1 尿道狹窄

本研究表明尿道狹窄是導(dǎo)致良性前列腺增生術(shù)后尿潴留最常見(jiàn)的原因(35.19%)，手術(shù)過(guò)程中如植入的鏡鞘過(guò)粗、潤(rùn)滑不充分或植入時(shí)用力過(guò)大會(huì)造成尿道損傷；對(duì)后尿道部位實(shí)施電切手術(shù)時(shí)電切環(huán)調(diào)制過(guò)高電流或電切環(huán)不慎退出前尿道致灼傷、損傷，術(shù)后留置過(guò)粗、過(guò)硬的導(dǎo)尿管致尿道擦傷；過(guò)粗的尿管長(zhǎng)期壓迫致局部血液供應(yīng)差，局部組織可缺血壞死，損傷后致瘢痕；長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管并且護(hù)理不當(dāng)或術(shù)后泌尿感染未徹底治療，均會(huì)致尿道炎癥愈合后遺留瘢痕，使尿道愈合不佳，致術(shù)后排尿障礙再發(fā)。因此盡早給予尿道擴(kuò)張或依據(jù)個(gè)體情況給予積極手術(shù)治療對(duì)尿道狹窄有較好的療效[3]。術(shù)前認(rèn)真檢查器械，術(shù)中嚴(yán)格手術(shù)操作，動(dòng)作輕柔，術(shù)后依據(jù)不同患者尿道情況放置合適的尿管并充分潤(rùn)滑，若伴有泌尿系感染積極給予治療，制定個(gè)體化治療方案。

3.2 膀胱頸部水腫及痙攣所致頸部縮窄

常見(jiàn)于術(shù)前評(píng)估需開(kāi)放性恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的患者，縫合打結(jié)時(shí)力度把握不佳致使重新修復(fù)膀胱頸時(shí)縫合太緊以致膀胱頸流出道太狹窄，是導(dǎo)致本并發(fā)癥的主要因素；膀胱頸術(shù)中解剖不熟悉或解剖不清楚，手術(shù)時(shí)損傷嚴(yán)重，無(wú)法與前列腺包膜完好縫合，使得膀胱頸口形成皺褶；過(guò)大范圍電切膀胱頸部可增加創(chuàng)面，愈合后纖維組織過(guò)度增生導(dǎo)致流出道狹窄；術(shù)后膀胱頸部局部水腫致局部狹窄；經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)的關(guān)鍵在于避免和減少術(shù)中出血，能顯示出良好的解剖關(guān)系，清楚實(shí)施手術(shù)，術(shù)后積極查明原因，對(duì)癥防止膀胱頸部狹窄。有研究顯示改良式荷包縫合活結(jié)法對(duì)本癥有較好療效[4]。

3.3 膀胱功能異常

導(dǎo)致膀胱功能的異常主要原因有：①患者自身合并癥因素存在，如術(shù)前患者合并腦血管意外、脊髓損傷致神經(jīng)功能障礙、長(zhǎng)期糖尿病史等可誘發(fā)術(shù)前膀胱功能異常，導(dǎo)致術(shù)后排尿障礙，控制原發(fā)病可降低術(shù)后排尿障礙發(fā)生率[5]；②前列腺增生病病史漫長(zhǎng)未及時(shí)就診，術(shù)前膀胱功能已經(jīng)異常，術(shù)后逼尿肌無(wú)力，恢復(fù)差，手術(shù)雖已解除梗阻，但仍合并膀胱逼尿肌失代償或其功能未完全恢復(fù)，導(dǎo)致排尿困難。此類患者無(wú)論采取什么手術(shù)方式切除前列腺，術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練都相當(dāng)重要，臨床上通常留置導(dǎo)尿管夾管放尿訓(xùn)練膀胱功能，同時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物[6]。術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者臨床資料全面評(píng)估，做好醫(yī)患溝通，避免因膀胱本身功能障礙導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)排尿障礙。

3.4 腺體殘留、腺體增生復(fù)發(fā)

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，擔(dān)心副損傷，可致腺體切除不全，殘留的前列腺腺體阻塞尿道。若術(shù)后排尿困難，查明原因?yàn)橄袤w殘留或復(fù)發(fā)，再次手術(shù)是解決良性前列腺術(shù)后殘?bào)w殘留的首選方法[7]。

綜上，臨床工作中術(shù)者術(shù)前應(yīng)獲取患者全面臨床資料，做好術(shù)前評(píng)估，制定個(gè)性化治療方案，術(shù)中依據(jù)情況制定合適手術(shù)方式，術(shù)后積極控制尿路感染等并發(fā)癥。若術(shù)后再發(fā)排尿困難，應(yīng)依據(jù)不同術(shù)式針對(duì)性查明原因，針對(duì)病因適當(dāng)手術(shù)及保守藥物治療解除病因，盡早為患者減輕痛苦及精神負(fù)擔(dān)。

[1]楊軍鵬,陳專華.良性前列腺增生的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(2):120-122.

[2]張艷紅,王少芳,馬社君,等.影響前列腺增生合并膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征患者術(shù)后效果的多因素回歸分析[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(6):1303-1305.

[3]張衛(wèi)星,崔成國(guó).經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的高危因素及防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(8):35-36.

[4]毛向明,張國(guó)良,段素萍.前列腺摘除術(shù)后膀胱頸狹窄的防治[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1995,15(1):66.

[5]劉文學(xué).關(guān)于良性前列腺增生癥合并糖尿病經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療研究[J].糖尿病新世界,2015(4):91.

[6]黃慧玲,劉蘭蓮.留置尿管放尿時(shí)機(jī)對(duì)前列腺增生術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練探討[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,30(6):997.

[7]勞亞振.前列腺增生癥術(shù)后腺體殘留的原因和治療探討(附17例報(bào)告)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,12(4):46.

[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Causes of Postoperative Voiding Disorder in Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Different Surgical Methods and Prevention and Recurrence Treatment

SUN Zu-gang1,LIU Shuo2,WANG Zhe2,CHEN Huai-an2,MIAO Wen-long2

(1.Graduate Faculty,Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China; 2.Urinary Surgery,The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To analyze the factors of urinary incontinence after benign prostatic hyperplasia and its prevention and recurrence treatment.Methods The data of 1656 patients with benign prostatic hyperplasia after surgery with different methods were collected.The recurrence factors of post-surgery dysuria in 54 patients were analyzed as well as the re-treatment experience,prevention and therapy for recurrence were discussed.Results In this 54 cases of patients with recurrent dysuria,19 cases were caused by urinary tract stenosis,15 by bladder neck edema and spasm,9 by abnormal bladder function,7 by residual glands,and 4 by recurrent glandular hyperplasia.The most common cause was urinary tract stenosis.In addition,the bladder neck narrowing,preoperative or postoperative bladder dysfunction,postoperative gland recurrence or glandular residues could also lead to recurrence of urinary obstruction.The 54 patients were given conservative treatment and appropriate surgery,and well recovered at follow-up with completely restored urinary function.Conclusion The implementation of preventive measures should be taken during benign prostate surgery to reduce the risk factors.Appropriate surgery and conservative drug treatment can be carried out for postoperative dysuria.

benign prostatic hyperplasia;recurrent dysuria;urinary tract stenosis

孫祖剛(1989-)，男，四川廣元人，河北北方學(xué)院2016級(jí)研究生。

苗文隆(1966-)，男，河北張北人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事泌尿生殖系統(tǒng)疾病研究。

R 697

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.005

來(lái)稿日期：2017-04-10