劉昉凝 潘峰 汪良 韓曉敏 陳朝暉 邢毅飛 李兵 肖亞軍 章小平

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

單中心睪丸扭轉(zhuǎn)急診處理回顧性分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(附69例報(bào)告)

劉昉凝1潘峰1汪良1韓曉敏1陳朝暉1邢毅飛1李兵1肖亞軍1章小平1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科 430022 武漢

目的總結(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)病例治療經(jīng)驗(yàn)，提高早期診斷與治療水平。方法回顧性分析2011年5月～2017年3月收治69例睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床資料，年齡1～49歲。均系單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)49例，右側(cè)20例，病程4 h～21 d。術(shù)后隨訪至2017年8月。觀察指標(biāo)包括初診時(shí)癥狀體征、超聲結(jié)果、急診術(shù)中處理方法及術(shù)后隨訪。結(jié)果69例均表現(xiàn)為患側(cè)陰囊腫脹疼痛，彩色多普勒超聲檢查疑為睪丸扭轉(zhuǎn)，67例行睪丸探查術(shù)，根據(jù)Arda“三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)”選擇予以切除或保留，其中行睪丸切除術(shù)55例，睪丸復(fù)位固定術(shù)12例，其中局麻下行探查術(shù)9例，另2例患者本人及家屬拒絕手術(shù)探查。本組病例睪丸保留率為17.9%。術(shù)后隨訪55例睪丸切除者健側(cè)睪丸未見(jiàn)異常；5例保留睪丸者睪丸出現(xiàn)萎縮，扭轉(zhuǎn)時(shí)間均超過(guò)6 h。結(jié)論早期診斷及時(shí)治療是提高睪丸存活率的重要手段，提高首診臨床醫(yī)師對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診治水平至關(guān)重要。

睪丸扭轉(zhuǎn)；急診處理；療效評(píng)估；術(shù)后隨訪

睪丸扭轉(zhuǎn)常引起睪丸血供受阻，處理不及時(shí)可導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆萎縮。早期診斷及時(shí)處理對(duì)挽救睪丸功能至關(guān)重要，但由于此病缺乏特異性表現(xiàn)，且患者多為兒童和青少年，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，極易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本文回顧性分析我院2011年5月～2017年3月期間收治的69例睪丸扭轉(zhuǎn)病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組睪丸扭轉(zhuǎn)患者69例，年齡1～49歲，平均16歲。病程4 h～21 d，發(fā)病超過(guò)6 h者66例。21例發(fā)生在睡眠過(guò)程中，6例在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，2例在性生活過(guò)程中出現(xiàn)，8例發(fā)生在外傷后，32例無(wú)明顯誘因。

1.2臨床表現(xiàn)和體格檢查

69例患者均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)49例，右側(cè)20例。表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊腫脹疼痛，觸痛明顯，疼痛可放射至同側(cè)腹股溝及下腹部，休息無(wú)緩解，其中3例伴有低熱、惡心、嘔吐等癥狀。體格檢查患側(cè)陰囊有不同程度紅腫疼痛，睪丸附睪界限不清，睪丸橫位或上移，觸痛明顯且直立時(shí)加重，質(zhì)地稍硬，精索增粗，Prehn征(睪丸抬舉試驗(yàn))陽(yáng)性，提睪肌反射消失。

1.3輔助檢查

彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)檢查提示患側(cè)睪丸附睪體積增大，實(shí)質(zhì)回聲減低，內(nèi)部回聲不均勻。血流動(dòng)態(tài)成像(color doppler flow imaging, CDFI)顯示6例睪丸內(nèi)血流減少，11例明顯減少，52例未見(jiàn)血流信號(hào)。有19例患者在外院診斷為急性睪丸附睪炎或腹股溝疝等疾病，經(jīng)抗感染或保守治療效果不佳，來(lái)我院后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)無(wú)血流通過(guò)或血供明顯減少，疑為睪丸扭轉(zhuǎn)。

1.4治療方法和隨訪

本組67例病例行手術(shù)探查，將睪丸復(fù)位后，以熱鹽水紗布包裹15 min促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)，觀察睪丸色澤變化。睪丸血液循環(huán)恢復(fù)良好，色澤轉(zhuǎn)潤(rùn)，可予以保留；如顏色無(wú)變化，則根據(jù)Arda等[1]的“三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)”決定是否保留，即切開(kāi)睪丸達(dá)髓質(zhì)，觀察切面動(dòng)脈血滲出情況，Ⅰ級(jí)：立即出現(xiàn)滲血；Ⅱ級(jí)：10 min內(nèi)出現(xiàn)滲血；Ⅲ級(jí)：10 min內(nèi)不出現(xiàn)滲血。Arda分級(jí)評(píng)分Ⅲ級(jí)睪丸予以切除，Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)保留睪丸行復(fù)位固定術(shù)。另2例患者本人及家屬拒絕手術(shù)探查。

術(shù)后隨訪至2017年8月，隨訪時(shí)間5個(gè)月～6年。了解保留患側(cè)睪丸有無(wú)出現(xiàn)萎縮；睪丸切除者超聲檢查健側(cè)睪丸形態(tài)和血供有無(wú)變化。另血清睪酮水平結(jié)果亦納入隨訪內(nèi)容。

2 結(jié)果

67例患者術(shù)中探查均可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)睪丸顏色呈暗紅至烏黑色，睪丸、精索腫脹，鞘膜腔內(nèi)少量混濁暗紅色液體。鞘膜內(nèi)型65例，鞘膜外型2例，左側(cè)睪丸順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)21例，逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)26例，右側(cè)睪丸順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)14例，逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)6例，扭轉(zhuǎn)度數(shù)90～720°(其中12例≤180°，5例270°，52例≥360°)。行睪丸固定術(shù)12例，其中復(fù)位后部分恢復(fù)血供10例，2例血流未恢復(fù)但家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留；行睪丸切除術(shù)55例，發(fā)病時(shí)間均超過(guò)10 h，扭轉(zhuǎn)度數(shù)均超過(guò)180°，根據(jù)Arda “三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)”評(píng)分均為Ⅲ級(jí)，術(shù)后病檢證實(shí)睪丸缺血壞死。

術(shù)后隨訪63例，失訪6例。12例保留睪丸者，5例出現(xiàn)萎縮，扭轉(zhuǎn)時(shí)間均超過(guò)6 h，其中4例扭轉(zhuǎn)720°，1例扭轉(zhuǎn)540°；55例切除睪丸患者6例失訪，余隨訪期間未再次發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，性激素水平較同齡人無(wú)顯著差異。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科急癥，發(fā)病率為1/4 000[2]，發(fā)病年齡峰值為12～18歲(青春期)，其并發(fā)癥結(jié)果非常嚴(yán)重，睪丸累計(jì)丟失率為31.9%～41.9%[3]。誤診會(huì)導(dǎo)致治療延誤和睪丸丟失。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，患側(cè)睪丸陰囊劇烈疼痛，亦可向下腹和會(huì)陰部放射，同時(shí)還會(huì)伴有惡心、嘔吐或發(fā)熱，陰囊出現(xiàn)紅腫、壓痛。睪丸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)與急性睪丸炎、急性附睪炎相似，極易引起誤診，故首診醫(yī)生在接診以陰囊疼痛為主訴的男性患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者病情做全面的鑒別診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)陰囊壁紅腫，附睪位于腫脹睪丸的前方，即可診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)。附睪炎時(shí)腫大的附睪位于睪丸后方，觸痛明顯，而睪丸正常。睪丸抬高試驗(yàn)也有助于睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷，患者仰臥位時(shí)輕輕抬高睪丸，急性睪丸炎及附睪炎時(shí)由于減輕了精索的張力而使疼痛得到緩解，但睪丸扭轉(zhuǎn)患者則疼痛加重。此外急性附睪炎、睪丸炎患者多為成年人，往往有發(fā)熱，尿檢可見(jiàn)白細(xì)胞。

彩色多普勒檢查方便快捷高效，在睪丸扭轉(zhuǎn)與其他疾病的鑒別診斷中有重要價(jià)值，有報(bào)道其敏感性及特異性可達(dá)96.8%及97.9%[4]，睪丸扭轉(zhuǎn)影像表現(xiàn)為睪丸腫大、質(zhì)地不均、血流減弱或消失；而急性睪丸附睪炎多顯示為血流增加。值得注意的是，在睪丸扭轉(zhuǎn)早期或不完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，靜脈壓力低使血管部分受壓導(dǎo)致回流受阻，睪丸充血腫脹，CDFI動(dòng)脈血流信號(hào)減弱可能不明顯；當(dāng)靜脈完全阻塞引起睪丸內(nèi)壓明顯升高，動(dòng)脈灌注減少，導(dǎo)致動(dòng)脈血流信號(hào)減弱；隨著病情進(jìn)展，動(dòng)脈出現(xiàn)梗阻，此時(shí)CDFI顯示睪丸內(nèi)血流信號(hào)消失。多普勒檢查能較準(zhǔn)確地判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的程度及病情發(fā)展的不同階段，為手術(shù)的選擇提供依據(jù)。對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)診斷不明確的情況下行超聲造影檢查，睪丸病變區(qū)出現(xiàn)組織充盈缺損、增強(qiáng)強(qiáng)度降低或增強(qiáng)時(shí)間延遲等表現(xiàn)，可提高確診率。Sun等[5]報(bào)道彈性超聲成像有助于評(píng)估睪丸扭轉(zhuǎn)。本組病例多普勒檢查顯示52例無(wú)血流信號(hào)，17例血流信號(hào)減弱或明顯減弱，結(jié)合手術(shù)探查，最終保留睪丸12例(2例為患者家屬要求)，切除睪丸55例。

睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間和扭轉(zhuǎn)程度決定睪丸損傷程度，扭轉(zhuǎn)度數(shù)越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，缺血越嚴(yán)重，成功挽救概率越小。本組患者除2例拒絕手術(shù)外，均行急診手術(shù)探查，復(fù)位后血供部分恢復(fù)保留睪丸10例(2例為患者家屬要求保留)，行壞死睪丸切除55例，睪丸保留率為17.9%(12/67)，與患者睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(發(fā)病>10 h者達(dá)64例)，損傷較重(其中≥360°者達(dá)52例)有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，睪丸缺血6 h即對(duì)生精功能造成不可逆損害。有報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病5 h內(nèi)行手術(shù)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%；5～10 h挽救率降至70%，超過(guò)10 h者只有20%[2]。急診手術(shù)是防止睪丸壞死的關(guān)鍵，睪丸扭轉(zhuǎn)一旦確診，甚至懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者，初期可在局麻下試行手法復(fù)位，Güne?等[6]報(bào)道基于床旁多普勒引導(dǎo)的睪丸扭轉(zhuǎn)手法復(fù)位的方法，但手法復(fù)位后仍有再扭轉(zhuǎn)可能。Soccorso等[7]主張確診或高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即行手術(shù)探查。手術(shù)保留睪丸的療效可通過(guò)觀察睪丸是否萎縮進(jìn)行評(píng)估，但無(wú)論術(shù)中睪丸活力如何，術(shù)后都可能發(fā)生進(jìn)行性萎縮，本組5例保留睪丸患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)萎縮。有學(xué)者報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)可使患側(cè)睪丸功能受損，破壞血睪屏障，能誘導(dǎo)抗精子抗體產(chǎn)生，影響健側(cè)睪丸功能[8]，因此盡早切除壞死睪丸對(duì)于健側(cè)睪丸功能保護(hù)具有積極意義。本組睪丸切除病例隨訪期間健側(cè)睪丸未見(jiàn)異常，性激素水平與正常同齡人相比無(wú)顯著差異。12例睪丸保留患者，隨訪期間除5例出現(xiàn)睪丸萎縮外，7例患者復(fù)查超聲睪丸體積正常、CDFI提示血供良好，性激素水平正常，其中1例已結(jié)婚已育，遠(yuǎn)期結(jié)果尚需進(jìn)一步觀察。

急診及時(shí)處理睪丸扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)睪丸血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要，傳統(tǒng)麻醉方式多采用硬膜外麻醉或全麻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前需要較全面的評(píng)估患者心肺功能，而且需要禁食水等術(shù)前準(zhǔn)備。而選擇局麻手術(shù)的患者，術(shù)前只需簡(jiǎn)易急診常規(guī)檢查，無(wú)需禁食水，可與手術(shù)室準(zhǔn)備同步進(jìn)行，此時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間是挽回睪丸功能的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)開(kāi)通綠色通道，盡量減少中間環(huán)節(jié)(初診、轉(zhuǎn)診、術(shù)前準(zhǔn)備均需要時(shí)間)。睪丸切除將會(huì)對(duì)青少年患者身心造成一定的影響，術(shù)前應(yīng)和患者及家屬進(jìn)行充分溝通，闡明病情和立即手術(shù)的必要性，使其對(duì)可能的手術(shù)后果有充分的認(rèn)識(shí)，明確告知切除壞死睪丸和保留損傷睪丸對(duì)患者健康的影響，并簽署知情同意書(shū)；還應(yīng)對(duì)青少年加強(qiáng)睪丸扭轉(zhuǎn)等疾病的宣傳教育，普及疾病相關(guān)知識(shí)，如發(fā)生陰囊疼痛應(yīng)及時(shí)就診，避免延誤病情；其次，首診臨床醫(yī)師與超聲技師應(yīng)注意睪丸扭轉(zhuǎn)與其他疾病的鑒別診斷，避免漏診、誤診，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)病例做到早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療，提高睪丸挽救率。

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Aretrospectiveanalysisofemergencytreatmentontesticulartorsionasingle-centerexperience(reportof69cases)

LiuFangning1PanFeng1WangLiang1HanXiaomin1ChenZhaohui1XingYifei1LiBing1XiaoYajun1ZhangXiaoping1

(1Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China)

Pan Feng, dr_pf@126.com

Objective: To summarize the experience of testicular torsion, which may help achieve early diagnosis and improve therapeutic effects.MethodsA retrospective analysis was performed on 69 patients with testicular torsion who had undergone emergency testicular exploration from May, 2011 to March, 2017. The age of the patients ranged from 1 to 49 years old. All the patients had unilateral torsion with 49 cases on the left side and 20 cases on the right side. The course of disease varied between 4 h to 21 d. All cases were followed up until August, 2017. Observation items included signs and symptoms of initial clinical visiting, ultrasound findings, treatment in emergency surgery, and post-operative follow-up.ResultsSixty-nine patients with testicular torsion were suspected testicular torsion by color Doppler ultrasound (CDUS). According to Arda scoring system, 55 patients received orchiectomy (orchiectomy performed on 9 cases under local anesthesia), and 12 patients received testicular fixation after testicular exploration. Two patients had no treatment due to refusing exploration. The rate of testicular retention was 17.9%. Follow-up results showed that no recurrence was found in uninjured testicles of patients receiving orchiectomy. In 12 patients receiving testicular fixation, the testicles of 5 patients (duration time more than 6 h) got atrophy during the follow-up period.ConclusionsEarly diagnosis and treatment is important for improving the survival rate of testicular torsion. Therefore, improving the knowledgment and awareness of the first attending clinician in testicluar torsion diagnosis and treatment is critical and urgent.

testicular torsion; emergency treatment; therapeutic effect evaluation; post-operative follow-up

R697

A

潘峰，dr_pf @ 126.com

2017-08-23

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.014

湖北省自然科學(xué)基金(2017CFB639); 武漢市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2017060201010202)