童雪君，高勝霞，劉家珍

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇揚(yáng)州225009

揚(yáng)州市某三甲醫(yī)院住院患者費(fèi)用控制及效果分析

童雪君，高勝霞，劉家珍

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇揚(yáng)州225009

目的統(tǒng)計(jì)并分析該院不同類別患者的住院費(fèi)用及構(gòu)成，為有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。方法2012年1月—2016年6月從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)258 223例，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)不同類別患者住院費(fèi)用及構(gòu)成比例描述分析。結(jié)果2016年1—6月自費(fèi)患者、新農(nóng)合及醫(yī)保患者住院均次費(fèi)用降低，藥占比顯著降低，材占比及檢查檢驗(yàn)占比基本保持平穩(wěn)，其余部分費(fèi)用占比顯著增高。結(jié)論以市醫(yī)藥價(jià)格綜合改革為契機(jī)，以重點(diǎn)管控藥品費(fèi)用及耗材費(fèi)用為抓手、建立科學(xué)合理的各科室住院均次費(fèi)用測(cè)算機(jī)制、積極推進(jìn)臨床路徑及日間手術(shù)按病種結(jié)算、定期進(jìn)行醫(yī)保查房等，有效降低了住院均次費(fèi)用，并且費(fèi)用結(jié)構(gòu)更趨合理。

住院費(fèi)用；控制；分析

2015年10月，揚(yáng)州市啟動(dòng)了12所城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，實(shí)行藥品零差率銷售，并降低部分檢驗(yàn)檢查價(jià)格。改革后按零差率銷售后減少的合理收入，主要通過提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政策財(cái)政投入補(bǔ)償。與此同時(shí)，2017年該市醫(yī)保支付方式將面臨按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”向總額預(yù)付的“預(yù)付制”改革。公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改中尤為重要、同時(shí)難度最大的一項(xiàng)任務(wù)，其中控制公立醫(yī)院就醫(yī)病患的費(fèi)用是改革的重要目標(biāo)[1]。為積極應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院改革，該院采取多項(xiàng)措施以期控制住院費(fèi)用，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，經(jīng)半年多運(yùn)行以來，文章統(tǒng)計(jì)了2016年上半年費(fèi)用并進(jìn)行對(duì)比分析，為公立醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用提出參考依據(jù)。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于揚(yáng)州市某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)，收集2012年1月—2016年6月258 223例，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括住院費(fèi)用、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)等。將上述數(shù)據(jù)錄入到Excel中，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)不同類別患者的住院費(fèi)用及住院費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者費(fèi)用及其構(gòu)成比例分析

2012—2015年出院病人住院均次費(fèi)用逐年增加，增長(zhǎng)率在1.29%～9.24%之間；藥占比雖表現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)，但所占比例仍維持在41.43%～44.81%之間；材料占比緩慢增長(zhǎng)，4年間由18.43%增至20.6%；檢查及檢驗(yàn)占比均表現(xiàn)為逐年緩慢增加的趨勢(shì)；臨床診療費(fèi)占比較為平穩(wěn)，基本保持在（4.65±0.38）%之間；其他費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，這部分費(fèi)用之和占比在2012—2014年間逐年略微降低，2015年表示出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，見表1。

表12012 年—2016年6月出院病人住院費(fèi)用及其構(gòu)成一覽表

2.2 不同類型患者住院費(fèi)用及構(gòu)成比例對(duì)比分析

2012—2015年自費(fèi)患者、新農(nóng)合患者及醫(yī)?；颊咦≡壕钨M(fèi)用均逐年增加，并且每1年度均為自費(fèi)患者住院均次費(fèi)用最低，醫(yī)?；颊咦≡壕钨M(fèi)用最高。2015年新農(nóng)合患者住院均次費(fèi)用相較于2012年增長(zhǎng)16.46%，自費(fèi)患者住院均次費(fèi)用增長(zhǎng)率為12.67%，醫(yī)?；颊咦≡壕钨M(fèi)用增長(zhǎng)率為8.17%，見表2。

表22012 年—2016年6月不同類別患者住院均次費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表（元）

2012—2015年自費(fèi)患者、新農(nóng)合患者及醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用中藥占比逐年降低，材占比及檢查檢驗(yàn)占比逐年升高。在3種不同類別的住院患者中，自費(fèi)患者住院費(fèi)用中藥占比及檢查檢驗(yàn)占比最低，材占比最高；醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用中藥占比及檢查檢驗(yàn)占比最高，材占比最低；新農(nóng)合患者住院費(fèi)用中藥占比、材占比及檢查檢驗(yàn)占比均居中。見表3。

表32012 年—2016年6月不同類別患者住院費(fèi)用構(gòu)成一覽表（%）

2.3 影響因素分析

2.3.1 自費(fèi)住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合保險(xiǎn)為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制[2]，因此自費(fèi)患者住院均次費(fèi)用相對(duì)最低，并且此類病人中有一定比例為計(jì)劃生育有關(guān)，住院費(fèi)用相對(duì)較低也一定程度上拉低了均次費(fèi)用。而自費(fèi)患者中有一定比例為意外傷害病人，此類病人治療所需醫(yī)用耗材較多，因此材占比相對(duì)最高。

2.3.2 新農(nóng)合住院患者該市新農(nóng)合管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中明確規(guī)定住院均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)外的費(fèi)用80%由醫(yī)院承擔(dān)；新農(nóng)合報(bào)銷比例低于醫(yī)保，且可報(bào)銷范圍目錄庫(kù)相較于醫(yī)保也較窄；新農(nóng)合參保農(nóng)民相對(duì)醫(yī)保參保人員經(jīng)濟(jì)條件差，對(duì)醫(yī)療資源的需求低于醫(yī)?；颊?。綜合上述原因，從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看新農(nóng)合患者住院均次費(fèi)用確實(shí)明顯低于醫(yī)?；颊撸≡嘿M(fèi)用構(gòu)成中藥占比、檢查檢驗(yàn)占比均低于醫(yī)保患者，材占比相對(duì)較高。材占比較高的原因可能是由于醫(yī)療需求較低，新農(nóng)合患者選擇住院時(shí)通常病情相對(duì)較重，手術(shù)比例較高，因此導(dǎo)致使用醫(yī)用耗材相對(duì)較多。

2.3.3 醫(yī)保住院患者該市醫(yī)保管理部門主要通過每月的病案審核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“三合理”監(jiān)控，對(duì)均次費(fèi)用無明確的硬性規(guī)定。同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷比例高、目錄范圍寬。受醫(yī)保政策影響，醫(yī)保患者會(huì)利用較多醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，會(huì)使用貴重藥、做大檢查等[3]。因此，醫(yī)?；颊咦≡壕钨M(fèi)用、藥占比及檢查檢驗(yàn)占比均最高。

3 措施

3.1 以重點(diǎn)管控藥品費(fèi)用及耗材費(fèi)用為抓手

從2012—2015年住院費(fèi)用構(gòu)成比例看來，藥品費(fèi)用占了住院費(fèi)用40%以上。通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，該院不合理用藥現(xiàn)象在個(gè)別藥物品種、尤其是輔助用藥中存在集中趨勢(shì)。為加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管、配合醫(yī)改實(shí)施，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)充分討論決定暫停使用個(gè)別不合理使用較集中的藥品及耗材。

3.2 建立科學(xué)合理的各科室住院均次費(fèi)用測(cè)算機(jī)制

以醫(yī)院前3年住院患者的均次費(fèi)用為基礎(chǔ)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、設(shè)備處、財(cái)務(wù)處、藥劑科、護(hù)理部及經(jīng)管辦等相關(guān)部門充分討論，結(jié)合各臨床科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，科學(xué)測(cè)算住院患者均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)制定出相應(yīng)的績(jī)效考核方案。各臨床科室執(zhí)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況將與該科室績(jī)效掛鉤，嚴(yán)格管理、獎(jiǎng)懲分明。

3.3 積極推進(jìn)臨床路徑管理及日間手術(shù)按病種付費(fèi)

臨床路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化的管理方法，可以規(guī)范醫(yī)療行為，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本。從今年起，該院分批實(shí)施了100個(gè)病種納入臨床路徑管理，并對(duì)入徑病人數(shù)占比做出明確要求。臨床路徑管理在臨床工作中的運(yùn)用，為科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等發(fā)揮了重要作用[4]。同時(shí)，從2016年4月起，該市醫(yī)保正式實(shí)施20個(gè)日間手術(shù)病種按病種收付費(fèi)，該院積極響應(yīng)并推進(jìn)，以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員建立合理成本約束機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3.4 建立并積極推進(jìn)醫(yī)保查房制度

隨著公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革的逐步深化，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的要求越來越高，為進(jìn)一步規(guī)范和完善該院醫(yī)保管理制度，該院去年底建立醫(yī)保查房制度。醫(yī)保查房在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等職能部門負(fù)責(zé)人共同參加，每月選取2個(gè)病區(qū)進(jìn)行走訪，進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用控制意識(shí)，聽取醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理的建議和要求，同時(shí)對(duì)在院醫(yī)保病人的病案進(jìn)行檢查考核，從以往的事后管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮泻褪虑肮芾怼?/p>

4 效果分析

通過對(duì)該市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格改革前后該院住院患者費(fèi)用的縱向及橫向?qū)Ρ妊芯堪l(fā)現(xiàn)，該院2016年1—6月住院均次費(fèi)用與2015年相比降低10.67%，自費(fèi)患者、新農(nóng)合患者及醫(yī)保患者住院均次費(fèi)用均明顯降低。與2015年相比，藥占比及材占比分別降低6.48%、0.07%，檢查檢驗(yàn)占比提高1.36%，臨床診療費(fèi)占比增加1.86%，其他費(fèi)用占比增加2.33%。自費(fèi)患者、新農(nóng)合患者及醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出相同的變化走勢(shì)。從醫(yī)改半年多運(yùn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)得到初步優(yōu)化，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的預(yù)期目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)較改革前有了一定程度的改善。

5 結(jié)論

影響住院費(fèi)用的因素是多方面的，醫(yī)保支付方式、醫(yī)院有效的管理舉措、患者的醫(yī)療需求等都會(huì)影響住院費(fèi)用。因此，控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)應(yīng)采取綜合措施，各相關(guān)部門應(yīng)共同參與，方可實(shí)現(xiàn)政府、患者、醫(yī)院各方利益的均衡發(fā)展[5]。要將均次費(fèi)用、總費(fèi)用增長(zhǎng)率、平均住院天數(shù)、檢查陽性率、臨床路徑入徑率、成本空置率等管理目標(biāo)納入績(jī)效考評(píng)體系，加強(qiáng)日常的監(jiān)督考核，獎(jiǎng)懲都硬，運(yùn)用績(jī)效指揮棒，加強(qiáng)患者費(fèi)用的控制力度[6]。合理控制藥品費(fèi)用是控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要手段，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值在于知識(shí)和技術(shù)，而非推銷藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性收費(fèi)，使得醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和醫(yī)療技術(shù)得到一定程度的尊重，從而提高醫(yī)務(wù)人員鉆研技術(shù)的積極性，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)度和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

[1]寧黎霞，路玲，王素珍.新醫(yī)改背景下江西省公立醫(yī)院控費(fèi)效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012,31(12):67-69.

[2]李中凱，潘雯，陸晨，等.2010—2013年新疆某二級(jí)醫(yī)院不同醫(yī)保類型患者住院費(fèi)用分析[J].中國(guó)病案，2015,16(5): 59-61.

[3]張國(guó)，顏理倫，湯質(zhì)如，等.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,28(6):431-432,435.

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Analysis of Cost Control and Effect of Inpatients in Some AAA Hospital in Yangzhou

TONG Xue-jun,GAO Sheng-xia,LIU Jia-zhen
Medical insurance office,Yangzhou First People’s Hospital,Yangzhou,Jiangsu Province,225009 China

ObjectiveTo count and analyze the hospitalization cost and components of different kinds of patients in our hospital and provide reference for effectively controlling the hospitalization medical costs.MethodsThe data of 258 223 cases in the hospital HIS system was retrieved from January 2012 to June 2016,and the hospitalization cost and component ratio of different kinds of patients were given the descriptive analysis.ResultsThe average hospitalization cost of self-funded patients,new rural cooperative medical system patients and medical insurance patients decreased from January to June 2016,and the drug ratio obviously decreased,and the material ratio and examination ratio basically remained stable,and the other costs ratio obviously increased.ConclusionWe should take the medical price comprehensive reform as opportunities and key control of drug cost and material cost as solutions,establish the scientific and rational hospitalization averagetime cost measurement mechanism of each department,positively promote the clinical path and daily operation and regular medical insurance rounds thus effectively reducing the hospitalization average-time cost and making the cost structure more rational.

Hospitalization cost;Control;Analysis

R197.3

A

1672-5654（2017）01（c）-0090-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.090

2016-10-25）

童雪君（1988.8-），女，江蘇揚(yáng)州人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，研究方向:醫(yī)院管理和醫(yī)療保險(xiǎn)。