楊梅+張波

摘要：目的 探討針刺結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效。方法 選取2012年10月至2015年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科病房收治的94名符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者為研究對象（3例脫組）。采取隨機數(shù)字表法分為觀察組47例，對照組44例，所有病例均給予個性化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上進行針刺治療。對比2組的ERP、EEP、認(rèn)知能力及日常生活自理能力。結(jié)果 2組均可引出P300波。觀察組Fz、Cz、Pz潛伏期較對照組顯著縮短（P<0.05），波幅較對照組顯著增高（P<0.05）。對照組EEG異常率顯著高于觀察組（P<0.05）。2組治療前認(rèn)知功能MMSE總分、時間空間定向力、記憶力、注意力及計算力、語言能力等各項目評分等均未見顯著性差異（P>0.05），治療后觀察組認(rèn)知功能MMSE總分、時間空間定向力、記憶力、注意力及計算力、語言能力等各項目評分均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組治療有效率為78.72%，對照組為56.80%，組間比較觀察組高于對照組（P<0.05）。治療前2組BI指數(shù)評分未見顯著性差異（P>0.05），治療后觀察組高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 針刺治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以相互補充，增強對腦組織的刺激，增加腦組織的血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能的修復(fù)，可在臨床進行推廣。

關(guān)鍵詞：針刺；認(rèn)知功能訓(xùn)練；腦卒中后認(rèn)知障礙；臨床療效

中圖分類號：R255.2 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）02-0064-03

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，相當(dāng)比例的認(rèn)知障礙病人最終可演化為癡呆，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。本課題對部分腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者采用針刺療法結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，以促進患者的全面康復(fù)，取得良好的治療療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年10月—2015年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科病房收治的94名符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者為研究對象（3例脫組）。男52例，女39例；年齡40歲～75歲，平均（58.72±5.18）歲；病程1個月～12個月，平均（8.18±2.24）個月；缺血性腦卒中50例，出血性腦卒41例，均為右利手。采取隨機數(shù)字表法分為觀察組47例，對照組44例，在年齡、性別、病程等資料上，2組腦卒中后認(rèn)知障礙患者比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) ①存在注意、記憶、思維、語言等障礙；②簡易精神狀態(tài)檢查法評分表MMSE（漢化版）文盲<17分，小學(xué)<20分，中學(xué)或以上<24分。

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT或MRI證實，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②存在認(rèn)知功能障礙；③繼腦卒中之后發(fā)生認(rèn)知功能障礙；④無嚴(yán)重視力、聽力、言語功能障礙影響康復(fù)訓(xùn)練；⑤年齡40～75歲，均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥發(fā)病12個月以內(nèi)，意識清醒，病情穩(wěn)定。

1.2.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②有智力障礙、既往有精神病史、癲癇病史或服用影響認(rèn)知功能藥物、短暫性腦缺血發(fā)作等；③嚴(yán)重視力障礙、聽力障礙及言語障礙；④嚴(yán)重的心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復(fù)訓(xùn)練者；⑤合并有重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等不適合針刺者；⑥認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中之前；⑦年齡小于40歲或大于75歲；⑧病程超過12個月。

1.3 方法 所有病例均予相應(yīng)的對癥藥物及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（正確肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及作業(yè)治療等），并給予認(rèn)知功能訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上針對認(rèn)知功能障礙進行針刺治療并于取針后立即進行認(rèn)知功能訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練及針刺治療均每天治療一次，每周連續(xù)6天，休息一天，持續(xù)治療4周。嚴(yán)格按照評定量表由同一醫(yī)師完成，避免人為誤差?；颊呷朐汉笤诘谝淮沃委熐斑M行一次功能評定，4周后進行再次評定。

1.3.1 針刺治療 穴位：額中線、百會、四神聰、神門（雙側(cè)）、后溪（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）。采用針具：蘇州醫(yī)療用品廠制造生產(chǎn)的華佗牌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×25 mm（頭針）及0.3 mm×40 mm（體針）。操作方法：患者取坐位或臥位，額中線、百會針刺時與頭皮呈30°夾角，將針快速刺入頭皮下至到帽狀腱膜下層時，感到阻力減小后使針平行于頭皮，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針，進針0.5～0.8寸。針后以每分鐘200次左右捻轉(zhuǎn)速度，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min。四神聰平刺0.5～0.8寸，照海、懸鐘直刺0.5～0.8寸，神門直刺0.3～0.5寸，后溪直刺0.5～1寸，針刺得氣后，采用平補平瀉法。留針30 min，每10 min行針1次。

1.3.2 認(rèn)知訓(xùn)練 根據(jù)患者認(rèn)知功能障礙點，治療師采取卡片、實物等針對性一對一訓(xùn)練。認(rèn)知功能訓(xùn)練每次40 min。訓(xùn)練內(nèi)容：①記憶力：如圖片記憶：如給患者一定數(shù)量的圖卡讓其說出名稱，幾分鐘后對圖卡內(nèi)容進行再次回憶。另外還有日常生活的記憶如一天的訓(xùn)練安排、早中晚的飲食物、周圍親人朋友的名字（遵循信息內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，信息量由少到多，信息重復(fù)次數(shù)由多到少）；②定向力：日期及時間練習(xí)，反復(fù)辨認(rèn)熟悉的人的照片；③計算力：認(rèn)識數(shù)字，數(shù)字的作業(yè)練習(xí)；④注意力：化銷作業(yè)、找相同、干擾下作業(yè)、連線作業(yè)、聽覺注意選擇等訓(xùn)練患者的注意力；⑤單側(cè)忽略、視空間關(guān)系障礙者可利用七巧板拼湊圖案及畫圖等；⑥語言：按照其言語障礙點進行針對性治療。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測評定方法

1.4.1 事件相關(guān)電位（ERP）的檢測 試驗儀器為美國Nicolet Spirit腦電生理儀。受試者置于屏蔽室，取坐位，背景為微弱光線，雙眼注視前方一目標(biāo)。聲音刺激為短聲刺激，經(jīng)立體聲耳機傳至受試者雙耳。參照國際腦電圖學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，以兩乳突作為參考電極，記錄電極AEP置于額部（Fz）、頂部（Pz）、中央（Cz），對比2組的潛伏期與波幅。

1.4.2 EEG檢測 采用秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司KT88數(shù)字腦電地形圖儀，采用國際10/20安放系統(tǒng)進行電極安放，描記以耳垂聯(lián)線為參考電極（A1+A2），F(xiàn)Pz接地，低頻濾波0.3Hz，電極電阻均小于5kΩ，高頻濾波30 Hz，定標(biāo)電壓50pV，顯示速度為30mm/s，觀察患者的波形變化。

1.4.3 認(rèn)知功能評定 ①采用MMSE量表統(tǒng)計總分、項目分值（時間空間定向、記憶力、注意力及計算力、語言能力）；②治療有效率依據(jù)提高分率進行評價，提高分率=（治療后得分一治療前得分）/治療前得分x100%顯效：提高分率≧ 20%；有效：提高分率≧ 12%，不足20%；無效：提高分率<12%）。

1.4.4 日常生活自理能力評定 采用改良Barthel指數(shù)進行評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，以頻率及百分率表示計數(shù)資料，當(dāng)P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較采用t或卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組P300波比較 2組均可引出P300波。見表1。

2.2 2組EEG表現(xiàn)比較 見表2。

2.3 2組治療前后MMSE評分比較 見表3。

2.4 2組治療治療結(jié)果比較 見表4。

2.5 2組治療前后生活自理能力評分 見表5。

3 討論

認(rèn)知功能障礙在腦卒中患者中發(fā)病率較高，隨著病程的延長，將會成為制約患者整體康復(fù)的重要因素[2]。目前認(rèn)為認(rèn)知障礙發(fā)生的主要原因，是腦卒中引起的局部腦血流量減低或直接腦組織損害，導(dǎo)致腦組織慢性缺血缺氧，而影響腦代謝，使腦組織結(jié)構(gòu)受損，乃至神經(jīng)細(xì)胞變性及功能退化，導(dǎo)致認(rèn)知功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)受到影響[3-5]。諸多研究已經(jīng)表明腦卒中患者的認(rèn)知康復(fù)有助于改善認(rèn)知功能以及與其相關(guān)的日常生活活動能力[6]。

認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，張摹慧等根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)為本病屬于神志病范疇，將其歸于“健忘”、“呆癡”、“腦髓消”等癥，其本在腎，病位在腦。由于腎精虧虛、髓海失充導(dǎo)致神機失用。腦為髓之海，腎主骨生髓上通于腦。故本研究以填髓充腦、醒腦寧神為治療原則[7]。另外根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，頭部是經(jīng)絡(luò)的中樞，頭針既能刺激大腦皮質(zhì)，又能刺激頭部經(jīng)絡(luò)，現(xiàn)代研究表明針刺頭穴可促進腦血液循環(huán)，改善微循環(huán)，降低血黏度[8-10]。頭針治療腦卒中患者在臨床應(yīng)用已較為普遍?！岸矫}為陽脈之海，總督諸陽經(jīng)，上額交巔上，入絡(luò)腦”，督脈內(nèi)聯(lián)腎、腦、心，調(diào)節(jié)腎氣腎精、督脈經(jīng)氣，充養(yǎng)髓海，可寧神安腦，促使元神功能易于恢復(fù)。故針刺穴位的選擇以頭穴為主，重視督脈的作用，從腦心腎著手，選用了額中線、百會、四神聰并配以神門、后溪、照海、懸鐘等穴位。額中線、百會屬督脈，有益氣升陽、醒腦開竅的功能；四神聰為奇穴，現(xiàn)代針灸學(xué)記載該穴有鎮(zhèn)靜安神、清頭明目、醒腦開竅的功用；神門為手少陰心經(jīng)穴位，能養(yǎng)心安神；后溪照海均為八脈交會穴，后溪通于督脈，照海屬足少陰腎經(jīng)；懸鐘為八會穴之髓會[11，12]。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練主要是通過聽覺、視覺的途徑刺激患者的相應(yīng)的腦區(qū)，激發(fā)大腦細(xì)胞的功能重建，針刺則是直接在患者的軀體進行刺激[13]。針刺治療結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在促進腦血液循環(huán)的同時，可鍛煉視、聽、讀、寫等具體功能，從而更好的促進神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，配合了針刺治療的觀察組患者的ERP、EEP表現(xiàn)及認(rèn)知功能、生活處理能力的改善均顯著優(yōu)于單純進行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的對照組，進一步表明針刺結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能獲得更好的認(rèn)知功能改善效果。

綜上所述，針刺治療與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以相互補充，增強對腦組織的刺激，增加腦組織的血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能的修復(fù)，可在臨床進行推廣。

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（收稿日期：2016-11-28）