漆紅梅，羅 潔(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前全世界有3.83億人患有糖尿病，幾乎2/3的糖尿病患者居住在城市[1]。我國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，目前有超過1億的人口患有糖尿病，占全世界糖尿病患者總數(shù)的1/3[2]。健康教育作為糖尿病治療的“五架馬車”之一[3]，已逐漸從醫(yī)院延伸到社區(qū)，成為提高社區(qū)老年糖尿病患者疾病知識掌握程度和自我管理能力、控制病情的重要措施[4]。但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、患者自身健康需求和文化程度的差異性等原因，目前我國的社區(qū)糖尿病健康教育處于研究試驗階段，相對起步較晚，尚未形成完善、統(tǒng)一的健康教育管理體系[5]。“糖尿病看圖對話”是由IDF研發(fā)的一種新型互動式健康教育工具，于2009年正式應(yīng)用于中國[6]。本研究評價看圖對話互動式教育工具在社區(qū)老年糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機(jī)抽樣方法，2016年10月至2017年1月從南昌市二七南路社區(qū)居民健康檔案中隨機(jī)抽取60歲以上確診老年Ⅱ型糖尿病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，已確診的老年Ⅱ型糖尿病患者；2)年齡≥60周歲；3)病程1年以上；4)具有基本讀寫能力，溝通交流無障礙；5)患者知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)Ⅰ型糖尿??；2)神志不清，理解障礙；3)合并其他嚴(yán)重的心肺腦疾??；4)生活不能自理；5)不愿參與本研究者。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)問卷填寫條目數(shù)<80%者；2)未能回收者；3)中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人員的選取

入選條件為自愿報名參加的南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院實習(xí)結(jié)束的應(yīng)屆護(hù)生4名，具有一定的溝通交流能力，進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)。培訓(xùn)的目標(biāo)是讓護(hù)生充分熟悉“看圖對話工具”及其互動式教育模式，提高其糖尿病健康教育知識的理論水平，掌握“社區(qū)老年糖尿病患者調(diào)查問卷”的調(diào)查方法及調(diào)查的注意事項，從而有效協(xié)助調(diào)查和干預(yù)。培訓(xùn)由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)士及從事社區(qū)護(hù)理的老師承擔(dān)。

1.2.2 干預(yù)方法

研究者與南昌市某社區(qū)工作人員取得聯(lián)系，并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)從社區(qū)健康檔案中篩選出符合條件的受試者，進(jìn)行逐一溝通并取得患者合作。由經(jīng)過培訓(xùn)的4名調(diào)查人員借助IDF推出的4幅“看圖對話”圖片工具，其內(nèi)容包括：1)與糖尿病同行；2)什么是糖尿?。?)健康飲食和運(yùn)動；4)與胰島素同在及足部、高低血糖處理。開展互動式教育，每名護(hù)生各承擔(dān)一部分教學(xué)任務(wù)，采用互動式教育的形式，共安排4次課程。每次課由1名授課者和全體受試者參加，每周1次，每次1～2 h。受試者在健康教育護(hù)生的引導(dǎo)下，就圖片內(nèi)容進(jìn)行面對面小組討論。護(hù)生有意識地鼓勵患者講述本人應(yīng)對糖尿病的經(jīng)驗和教訓(xùn)，將圖片內(nèi)容與真實事例相結(jié)合，調(diào)動患者的積極性，同時回答患者提問，使其充分融入互動式課堂。互動式教育為期4周。

受試者均由社區(qū)工作人員統(tǒng)一管理，在第一次課程開始前由研究者統(tǒng)一發(fā)放課程安排表，講課前1日再次電話通知患者，以確?；颊邷?zhǔn)時參加聽課。

1.2.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，向受試者講解此次研究目的、方法和過程，在取得其知情同意后，由研究者本人在第一次授課之前和最后一次授課結(jié)束后各向調(diào)查對象發(fā)放一次問卷，前后兩次問卷內(nèi)容相同，包括“糖尿病患者健康狀況調(diào)查表”“糖尿病知識問卷四”以及“糖尿病自我管理行為量表”。其中最后一次授課結(jié)束后另向受試者發(fā)放一份“看圖對話工具滿意度調(diào)查問卷”，以統(tǒng)計患者對該工具的主觀評價。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 糖尿病患者健康狀況調(diào)查表

自行編制，內(nèi)容包括患者的人口學(xué)特征和疾病資料。人口學(xué)特征包括患者的姓名、年齡、性別、詳細(xì)住址、聯(lián)系方式、有無配偶、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療付費(fèi)形式、家庭支付醫(yī)療費(fèi)用情況以及是否獨(dú)居；疾病資料包括病程、并發(fā)癥、家族史、干預(yù)前后血糖情況、治療方式和住院次數(shù)等。

1.3.2 糖尿病知識問卷四

該量表由世界健康基金會中國糖尿病教育項目組提供，內(nèi)容涉及糖尿病基礎(chǔ)知識，包括飲食、運(yùn)動、危險因素、糖尿病的治療及急慢性并發(fā)癥等多個方面，共計30道題，滿分30分，答對給1分，答錯不給分。其中糖尿病基礎(chǔ)知識13分，糖尿病的治療10分，急慢性并發(fā)癥7分。為國內(nèi)通用的調(diào)查量表，信效度良好[7]。

1.3.3 糖尿病自我管理行為量表

該量表是Toobert等[8]開發(fā)的用于測量糖尿病患者自我管理行為的自我報告問卷，中文版由華麗等[9]于2014年翻譯修訂并進(jìn)行了較為全面的信效度檢驗，該問卷為自評式，共13個條目，總共有6個子量表，分別涉及飲食、運(yùn)動、自我血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑服藥及吸煙情況。問卷詢問患者在過去的7 d內(nèi)從事以上活動的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，在每一個子量表內(nèi)部計算諸條目的平均分作為該子量表的得分，每一子量表均單獨(dú)計分。

1.3.4 看圖對話工具滿意度調(diào)查問卷

自行編制，主要用于調(diào)查受試者在參加了糖尿病看圖對話互動式健康教育活動后對該工具的主觀滿意度，由5個條目組成，要求患者從對該工具的總體滿意度、糖尿病知識掌握效果、血糖控制效果、自我管理能力提升情況以及對社區(qū)老年糖尿病患者適用性等多個方面進(jìn)行全面評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

共入選40例糖尿病患者作為調(diào)查對象，其中，調(diào)查期間1例患者住院，5例患者因外出等原因未能接受完整健康教育，剔出2例患者問卷填寫不全，最終調(diào)查樣本量為32例。

2.1 一般資料

32例糖尿病患者，年齡60～79歲，平均年齡(68.13±5.45)歲，其余詳見表1。

2.2 疾病相關(guān)資料

糖尿病患者疾病相關(guān)資料見表2。

2.3 “看圖對話”互動式教育干預(yù)前后血糖的變化

應(yīng)用“看圖對話”互動式教育工具對社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行為期4周的健康教育干預(yù)后，患者空腹血糖及餐后2 h血糖較干預(yù)前明顯降低(P<0.01)，見表3。

表1 糖尿病患者一般資料 n=32

表2 糖尿病患者疾病相關(guān)資料 n=32

表3干預(yù)前后患者血糖比較

時間空腹血糖餐后2h血糖干預(yù)前12．51±1．6415．23±1．44干預(yù)后7．40±0．8210．30±1．02t22．8223．97P0．0000．000

2.4 “看圖對話”互動式教育干預(yù)前后患者糖尿病知識掌握程度改變情況

在實施了“看圖對話”互動式教育干預(yù)后患者對糖尿病知識的掌握程度較干預(yù)前明顯提高，干預(yù)前后糖尿病基礎(chǔ)知識、糖尿病治療知識以及糖尿病急慢性并發(fā)癥比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。干預(yù)前患者對糖尿病治療知識的掌握最少，提升效果最大，而互動式教育中糖尿病急慢性并發(fā)癥的掌握難度最大，提升效果相對不明顯。見表4。

表4 干預(yù)前后患者糖尿病知識問卷得分比較 分

2.5 “看圖對話”互動式教育干預(yù)前后患者自我管理能力改變情況

通過糖尿病“看圖對話”互動式工具的應(yīng)用，除足部護(hù)理(P>0.05)以外，患者在飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面的自我管理能力意識明顯增強(qiáng)(P<0.01)，患者每天吸煙次數(shù)也有明顯減少(P<0.05)。干預(yù)前患者主動測血糖率最低，干預(yù)前后提升效果最大，而患者對足部護(hù)理的重要性及管理能力在互動式教育過程中最難掌握，健康教育效果不明顯。見表5。

表5 干預(yù)前后患者自我管理能力比較 分

2.6 患者對“看圖對話”互動式健康教育工具的滿意度調(diào)查

通過為期4周的糖尿病“看圖對話”互動式健康教育活動，93.7%的受試者認(rèn)為自己的疾病得到了有效控制，同時相比于其他獲取糖尿病知識的途徑(書籍、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、小講課、宣傳冊、海報等)，87.5%的受試者認(rèn)為該工具更有利于其掌握糖尿病知識，90.6%的患者認(rèn)為該工具更有利于其控制血糖，81.2%的患者認(rèn)為該工具更有利于提升其自我管理能力，并且93.7%的受試者認(rèn)為該工具比其他健康教育方式更適合應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病患者這一特殊群體的糖尿病健康教育。詳見表6。

表6 滿意度調(diào)查 n=32

3 討論

近年來，全球糖尿病發(fā)病率增長迅速，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病。我國糖尿病患者人數(shù)居世界第二，發(fā)病率高達(dá)9.6%，已成為全球范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)最多、增長最快的國家[10]。糖尿病的治療，僅僅依靠藥物是不行的，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)適時對糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)，是治療糖尿病、控制并發(fā)癥的有效方法，而其中，又以健康教育為干預(yù)重點(diǎn)[11]。糖尿病“看圖對話”工具作為一種新型互動式健康教育模式，由IDF于2008年研發(fā)，目前已被翻譯成25種語言在40多個國家得到推廣與應(yīng)用，成為全球深受歡迎的糖尿病教育模式。在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)的大力支持下，該工具于2009年正式在中國啟用[11]。該工具按照“與糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康飲食和運(yùn)動”“與胰島素同在及足部、高低血糖處理”4個方面將糖尿病相關(guān)知識轉(zhuǎn)化成簡單易懂的圖片，配以少量的文字說明，做到圖文并茂，提高患者參與學(xué)習(xí)的積極性；同時教育者通過面對面交流，組織小組討論等形式使健康教育的過程結(jié)合了醫(yī)患共同教育、同伴分享教育及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)等多種教育模式，讓醫(yī)護(hù)人員與患者在更加動態(tài)的環(huán)境下充分交流學(xué)習(xí)，讓患者在充分實踐中學(xué)到知識，并自發(fā)地采取行動，改變行為[12]。

3.1 應(yīng)用“看圖對話”互動式工具對社區(qū)老年糖尿病患者血糖控制的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者空腹血糖維持在(12.4±2.9)mmol·L-1、餐后2 h血糖維持在(15.8±4.3)mmol·L-1，血糖普遍偏高，控制效果不理想，而互動式教育干預(yù)4周后患者空腹及餐后2 h血糖值普遍下降。這說明糖尿病“看圖對話”互動式教育模式能有效改善患者血糖控制情況，使患者更有意識地在日常生活中控制自己的血糖水平。糖尿病是老年人群的常見疾病，嚴(yán)重危害老年人的健康和生活質(zhì)量。有研究[13]顯示，老年人由于自身身體機(jī)能的下降以及對糖尿病血糖控制基本知識的缺乏，其血糖控制不理想，而其糖代謝異常率也普遍高于一般人群。因此，老年糖尿病患者的血糖控制要求更高、難度更大，單純的糖尿病知識講授難以有效改善患者的血糖控制情況。而“看圖對話”互動式教育工具簡單、直白的知識呈現(xiàn)形式，教育者與被教育者生活化的日常對話方式以及患者與患者之間生動的經(jīng)驗信息交換方式大大提高了患者參與學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和能力，學(xué)會用一種科學(xué)的方式來控制自己的血糖；同時，患者之間定期的溝通交流能幫助患者合理安排自己的飲食與運(yùn)動，從而為患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣起到監(jiān)督作用。由此可見，應(yīng)用“看圖對話”互動式教育工具有利于改善社區(qū)老年糖尿病患者的血糖控制情況。

3.2 應(yīng)用“看圖對話”互動式工具對社區(qū)老年糖尿病患者糖尿病知識掌握程度的影響

本調(diào)查結(jié)果顯示，在“看圖對話”互動式教育前，患者對糖尿病知識的掌握程度普遍偏低，尤其是糖尿病治療知識方面，答對率不到50%，而對糖尿病并發(fā)癥的了解也較少，這與其他調(diào)查[14]結(jié)果一致。說明社區(qū)老年糖尿病患者存在知曉率低、治療率低及達(dá)標(biāo)率低的“三低”現(xiàn)狀。而應(yīng)用“看圖對話”互動式教育工具之后，患者對糖尿病基礎(chǔ)知識、治療知識的了解程度均有顯著提升，這說明該工具對社區(qū)老年糖尿病患者了解和掌握疾病具有明顯的促進(jìn)作用，這與孫秋英等[15]的研究結(jié)果相似。但本調(diào)查結(jié)果顯示，在糖尿病急慢性并發(fā)癥方面，干預(yù)前后患者的掌握程度變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但效果不大，分析原因可能與本調(diào)查樣本量過小有關(guān)：由表2可知，32名調(diào)查對象中出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者僅占31.3%，多數(shù)患者目前并未受到糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的困擾，因此對糖尿病急慢性并發(fā)癥相關(guān)知識的學(xué)習(xí)興趣不大，因此在“看圖對話”互動式教育過程中患者對其相關(guān)知識學(xué)習(xí)不足，從而導(dǎo)致干預(yù)前后該方面知識掌握程度的效果僅有小幅度提升。老年糖尿病患者記憶力、理解力、視聽力都有不同程度的下降，這些都有可能影響知識的接受效果。而“看圖對話”互動式教育表達(dá)生動、形象，內(nèi)容針對性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)互動，使患者從靈活的溝通交流中獲得知識，使老年人避開了生硬枯燥的文字和復(fù)雜難懂的專業(yè)術(shù)語的障礙，較傳統(tǒng)的健康教育方法更具有優(yōu)勢，效果更好，有利于患者掌握糖尿病系列知識和健康信息，提高治療效果。

3.3 應(yīng)用“看圖對話”互動式工具對社區(qū)老年糖尿病患者自我管理能力的影響

糖尿病患者的自我管理能力與疾病控制狀況密切相關(guān)，系統(tǒng)的自我管理能力教育是獲得代謝控制良好結(jié)局的關(guān)鍵[16]。老年糖尿病患者的疾病管理主要以居家自我管理為主，其自我管理能力的提高主要仰賴于社區(qū)管理者對其的健康教育[17]。在“看圖對話”互動式教育過程中，教育者圍繞圖片所規(guī)定的主題，引導(dǎo)患者就某一個問題展開交流與討論，這種教育模式以患者為中心，把重點(diǎn)教育內(nèi)容放在患者最關(guān)心的問題上，由于主動參與了這一討論過程，患者感覺自己有了當(dāng)家作主的權(quán)利，因而能夠自覺管理疾病，提高對疾病的自我管理的意識和能力。本調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病“看圖對話”互動式教育前后，以外，患者在飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面的自我管理能力明顯增強(qiáng)。這說明“看圖對話”互動式教育有助于改善患者的自我管理能力。但在足部護(hù)理的自我管理方面，互動式教育前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，究其原因，可能與本調(diào)查的樣本量過小以及患者對足部護(hù)理的重視程度有關(guān)，32例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者僅占1/3，而這1/3的人群中，無一例出現(xiàn)糖尿病足，多數(shù)患者對糖尿病足部護(hù)理這一知識點(diǎn)的重視程度不夠。

3.4 患者對“看圖對話”互動式工具的主觀滿意度評價

看圖對話滿意度調(diào)查問卷顯示，受試者對該工具的滿意度普遍較高，相比于其他獲取糖尿病知識的途徑(書籍、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、小講課、宣傳冊、海報等)，受試者普遍認(rèn)為該工具在幫助其掌握糖尿病知識、控制血糖及提升其自我管理能力方面更有優(yōu)勢，效果更好，這與俞婷婷等[18]的Meta分析結(jié)果相符。而從自身角度出發(fā)，多數(shù)受試者認(rèn)為“看圖對話”互動式工具比其他健康教育方式更適用于社區(qū)老年糖尿病患者的健康教育，正如劉小青[19]的研究結(jié)果顯示，該群體由于其年齡的特殊性，存在記憶力、理解力相對較弱的特點(diǎn)，而“看圖對話”工具的生動性和互動力恰巧夠彌補(bǔ)這一缺陷。由此可見，研究對象對該工具的滿意度和接受性良好，在社區(qū)老年糖尿病患者中有一定的推廣價值。

3.5 將“看圖對話”互動式工具應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病患者健康教育的實踐體會

利用健康教育開展社區(qū)糖尿病防治是最廉價和最有效的策略，“看圖對話”工具從糖尿病基本知識、用藥、飲食、運(yùn)動、并發(fā)癥以及血糖監(jiān)測方面有針對性地幫肋患者加強(qiáng)自我管理，應(yīng)用寓教于樂的方式將圖片、文字、小講課、小組討論、病友間交流等多種教育形式結(jié)合在一起，大大增強(qiáng)了健康教育的效果。同時該教育方式有一定的理論支撐和鮮明的教育模式，實施難度較低，便于教育人員快速掌握并傳播糖尿病知識?；谶@些優(yōu)勢，本調(diào)查也取得了較為滿意的結(jié)果。

4 小結(jié)與不足

糖尿病“看圖對話”互動式健康教育工具在社區(qū)老年糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用效果良好，應(yīng)用該工具前后，患者的糖尿病知識掌握程度明顯增加，自我管理能力明顯提高，血糖明顯降低，使疾病得到了明顯的控制和改善；同時滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者對該工具的主觀滿意度普遍較高，有一定的社區(qū)推廣價值。

由于研究資源有限，本調(diào)查仍存在較多的不足之處。首先，該工具在國內(nèi)啟用時間尚短，其教育模式尚不完善，本調(diào)查僅采用了短期的教育模式，加上本調(diào)查所應(yīng)用的健康教育人員是經(jīng)過培訓(xùn)的實習(xí)護(hù)生，其本身的專業(yè)素養(yǎng)、講課能力及理論知識還有待提高，且本調(diào)查只進(jìn)行患者自身教育前后對照比較，因此該工具應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病健康教育的長期性和合理性還有待進(jìn)一步探索。

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