李淑萍，黎小紅，陳偉琴(.宜豐縣人民醫(yī)院外科，江西 宜豐 336300； .南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

腸瘺是指腸管與其他空臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或至體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)改變[1]。腸瘺是腹部外科中常見重癥疾病之一，病情復雜，可引起全身或局部病理生理功能紊亂，病死率高達15%～20%[2]。早期患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，常與原有疾病癥狀體征難以區(qū)別，臨床?？烧`認為術后腸功能恢復慢所致。不僅影響創(chuàng)口愈合、延長住院時間、增加住院費用，還由于腸瘺導致大量消化液丟失，使機體穩(wěn)定狀態(tài)失衡[3]；同時瘺口大量消化液的流出，對瘺口周圍及皮膚產(chǎn)生腐蝕作用，容易導致瘺口周圍皮膚潰爛、疼痛甚至感染。并且手術后并發(fā)腸瘺患者及家屬從思想上常誤認為與醫(yī)院的醫(yī)療技術有直接關系，心理上對治療護理抵觸，常存在醫(yī)患糾紛隱患。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使患者改變不健康行為和生活方式，以降低或消除影響健康的危險因素[4]，為此本研究采用集束化護理干預聯(lián)合健康教育對腹部手術后腸瘺患者進行護理，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2016年3月宜豐縣人民醫(yī)院外科收治腹部手術后腸瘺患者19例，男12例、占63.16%，女7例、占36.84%，年齡18～69歲，平均46.8歲；良性疾病術后發(fā)生腸瘺11例，其中胃十二指腸潰瘍4例，腹部外傷6例、闌尾炎1例；惡性腫瘤術后發(fā)生腸瘺8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者不同程度地表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、消瘦、貧血，瘺口處有大量消化液流出，瘺口周圍皮膚糜爛、紅腫。所有患者均存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙。

1.3 護理方法

采取集束化護理干預聯(lián)合健康教育方法，集束化護理集合了一組護理干預措施[5]，其中每一個元素經(jīng)臨床證實都能改善患者的臨床癥狀及預后，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能改善患者的預后[6-7]。科室以護士長為核心，科內(nèi)醫(yī)生協(xié)作，成立科室腸瘺護理小組，小組成員為科室的傷口造口小組人員和對腸瘺護理感興趣的護理人員。小組成員每天觀察并記錄腸瘺患者情況，共同討論出現(xiàn)并發(fā)癥的原因并落實相應的護理措施，每周進行討論并制定整改計劃。

2 結(jié)果

19例腸瘺患者中，16例治愈，其中14例患者經(jīng)保守治療26～47 d瘺口愈合，2例因吻合口毀壞轉(zhuǎn)為永久性乙狀結(jié)腸造口；1例死亡，死于腹腔嚴重感染及多器官功能衰竭；2例自動出院。治療有效率為84.2%，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

集束化護理統(tǒng)集了一系列具有循證基礎的治療與護理措施，特別針對各種難治臨床疾患[5]。在集束化護理過程中，必須要持續(xù)執(zhí)行集束護理策略里的各項措施，且不能只執(zhí)行單獨一項或其中幾項，必須完整執(zhí)行。

3.1 病情觀察

密切觀察病情變化、生命體征、神志、皮膚溫度及彈性，記錄24 h液體出入量。加強病房巡視，每日認真評估，仔細觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量以及了解腹部體征等。

3.2 心理護理干預

患者有手術史，而腸瘺常發(fā)生在手術后1周左右，患者在手術后病情好轉(zhuǎn)的情況下突發(fā)病情變化加重，家屬患者均不能接受，對手術和治療護理疑慮多以及對疾病預后的擔憂、高額的醫(yī)療費用以及部分黏貼造口袋后自我形象的紊亂。普遍存在恐懼、焦慮、疑慮、抑郁、自卑等負性情緒。護士要關心理解患者出現(xiàn)的心理過激反應，耐心傾聽患者主訴，使他們愿意說出所關心的問題及負性心理，采取交談法、轉(zhuǎn)移法等手段鼓勵安慰患者，進行健康宣教、心理支持，控制和疏導患者的不良情緒，進行治療護理時以熱情和藹、認真仔細的言行神態(tài)給患者溫暖、信心和力量，邊治療邊交談，并詳細向患者講訴病情，介紹主管醫(yī)師的技術、能力，及時告知檢查結(jié)果和病情恢復情況，讓患者在心理上感覺到自己被重視和關心，有安全感，從而使怨氣減輕，緩解醫(yī)患矛盾，消除醫(yī)患糾紛隱患的發(fā)生。同時積極介紹成功病例以及成功患者現(xiàn)身說法，使患者積極配合治療及護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，促進患者疾病康復。心理護理的目的是調(diào)動患者自身的潛在的積極因素，激發(fā)其以堅強的意志去戰(zhàn)勝疾病[8]?；颊吡己眯睦頎顟B(tài)的保持，有助于患者的治療與后期的恢復[9]。所有患者都能積極配合治療。

3.3 肺部并發(fā)癥的預防

腸瘺患者長期臥床，早期禁食、胃腸減壓；全身營養(yǎng)及衛(wèi)生情況差，應保持床單位清潔、干燥、平整，指導患者勤刷牙漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。鼓勵患者床上主動活動、練習深呼吸、吹氣球、有效咳嗽、翻身、肢體活動等。每天進行有效的胸背部的拍打及振動，拍打的方法為手指并攏，手心成空心狀，雙手交替拍打在肺葉的相應胸背表面上，振動的方法為一只手掌貼附患者胸壁上，另一只手則放在其手背上加壓，在一個體位進行拍打或振動的時間至少約為3～5 min，在拍打振動期間指導患者“吸氣—咳”的有效咳嗽，所有患者均未發(fā)生肺部感染。

3.4 皮膚并發(fā)癥的干預護理

1)腸瘺患者臥床時間較多，所以發(fā)生壓瘡的概率較普通患者高，在進行皮膚護理過程中要保持患者皮膚及床單位的清潔干燥，每日溫水清洗至少2次；使用氣墊床，使用康惠爾泡沫敷料進行局部減壓；每1～2 h翻身一次，仔細準確評估皮膚情況，每班交接班認真檢查皮膚情況。2)瘺口處常有消化液、滲出液滲出，易刺激瘺口周圍皮膚，發(fā)生皮膚潮紅、糜爛甚至潰瘍，使患者感覺不舒適，并經(jīng)常需要更換敷料和衣物，增加護理工作量及患者的經(jīng)濟負擔。發(fā)生皮膚潮紅使用造口護膚粉涂抹，3M液體敷料噴灑表面，再黏貼康惠爾透明貼保護皮膚；發(fā)生皮膚糜爛甚至潰瘍的要進行清創(chuàng)，根據(jù)情況選用濕性敷料。對于滲液、消化液多的要使用負壓吸引器及時吸取瘺口的滲液、分泌物，再配著使用兩件式造口袋，收集引流管周圍滲液，保護皮膚。用造口袋收集腸瘺液，可以較好地保護患者瘺口周圍皮膚[10]。除一例不肯使用濕性敷料出現(xiàn)周圍皮膚潮紅、糜爛外，其余都未發(fā)生皮膚并發(fā)癥。

3.5 感染控制的干預護理

腸瘺患者的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌移位。感染是腸外瘺患者死亡的主要原因，抗感染治療由局部引流和全身使用抗生素兩部分組成。1)充分引流、沖洗易于控制感染。腸瘺時腹腔內(nèi)通常積滯較多液體，瘺口周圍水腫，周圍皮膚紅腫，感染嚴重，若不及時引流可致腹腔膿腫及全身性感染，腹腔雙套管沖洗能有效治療腸外瘺等[3]。充分引流和沖洗可減少漏出物在腹腔內(nèi)的積滯，要保證充分引流通暢，觀察記錄引出的量、性狀、顏色，負壓調(diào)節(jié)為0.02～0.04 mPa，生理鹽水持續(xù)滴入不斷沖洗，減少消化液對腹腔及皮膚的刺激和腐蝕，減輕腹腔感染，為有效感染創(chuàng)造條件，甚至促進瘺口自愈。同時黏貼造口袋可以及時收集雙套管周圍的滲出液，解決滲出液對皮膚刺激的問題，防止?jié)B液污染傷口及患者衣物和床單位，保持傷口的干凈、衛(wèi)生。促進傷口的愈合，使患者換藥次數(shù)減少，舒適度增加，縮短住院的時間，患者的醫(yī)療費用減少。2)應用抗感染藥物。在充分引流、沖洗的基礎上合理使用抗感染藥物可盡早達到控制感染的目的，清洗傷口時要徹底清洗干凈，根據(jù)瘺口處分泌物的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物，避免長期使用抗生素，感染控制后應停止。所有患者未出現(xiàn)嚴重感染。

3.6 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持干預護理

腸瘺患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì)，合并感染，使機體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通路甚為重要?；颊呔扇∧c內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。良好的營養(yǎng)支持使30%～40%的腸瘺可以自愈。腸外靜脈高營養(yǎng)可采用PICC或中心靜脈置管實施，選用的靜脈途徑取決于營養(yǎng)液的滲透壓以及使用時間。導管的護理十分重要，應嚴格遵守無菌操作規(guī)范，根據(jù)標準規(guī)范做好各類管路維護護理，避免導管相關并發(fā)癥發(fā)生。除了對患者實施腸外營養(yǎng)治療之外，還需要叮囑患者多補充蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)熱量[11]?；颊咭坏┎∏榉€(wěn)定，腸道功能恢復，即開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。EN量由少到多，循序漸進，調(diào)節(jié)好輸注速度，應盡早完全過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)。以加強對腸道黏膜的保護作用，促進瘺口愈合，同時加強床上主動活動及下床活動，不斷增強抵抗力，促進恢復。

綜上所述，采用集束化護理干預聯(lián)合健康教育進行護理，有助于腸瘺患者的恢復和并發(fā)癥的預防，提高患者的生活質(zhì)量，提高患者及家屬對護理的滿意度，積極配合治療工作，減緩醫(yī)患矛盾。同時可以提高護理人員交流溝通能力、增強護理工作責任感，充分調(diào)動護理人員的積極性，值得臨床推廣應用。

[1] 曹偉新.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：39.

[2] 曹偉新.李樂之外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：242-243.

[3] 黎介壽.腸外瘺[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013：89-91.

[4] 左月燃.對護理專業(yè)開展健康教育的認識和思考[J].中華護理雜志,2000,35(6):325-327.

[5] 胡敏.集束化護理在胸部外傷患者中的應用研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014，20(7):824-826.

[6] 張衛(wèi)星，張蔚藍，杜紅蓮，等.臨床護理路徑聯(lián)合集束化護理提高護理管理質(zhì)量的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(13):1564-1566.

[7] 張玲，葉向紅.妊娠期重癥胰腺炎并發(fā)多個腸瘺患者的護理[J].中華護理雜志,2013,48(10):933-934.

[8] 李秀萍.小腸瘺23例護理體會[J].中國醫(yī)學剖新，2012，9(4)：74-75.

[9] 陳甫江.43例胃腸手術后腸外瘺的臨床診治分析[J].大家健康,2014,23(8):109.

[10] 廖柳蔭.腸外瘺瘺口周圍皮膚并發(fā)癥的預防護理體會[J].當代醫(yī)學,2015,23(21):87-88.

[11] 黃康正.腸外瘺的最新研究進展[J].中外醫(yī)學研究,2015,13(10):153-155.