郭青良 閻圣男 時(shí)穎濤 李宇航

(河南省第二人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州市 451100)

念珠菌性腎盂腎炎致上尿路梗阻的診治體會(huì)(附7例報(bào)告)

郭青良 閻圣男 時(shí)穎濤 李宇航

(河南省第二人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州市 451100)

目的探討念珠菌性腎盂腎炎致上尿路梗阻的診療方法和療效。方法采用輸尿管鏡檢術(shù)或經(jīng)造瘺腎盂鏡檢術(shù)，取出絮狀團(tuán)塊進(jìn)行真菌培養(yǎng)，配合藥物及腎盂灌洗等方法治療7例(8側(cè))念珠菌性腎盂腎炎致上尿路梗阻患者。治療方法:停止抗生素應(yīng)用，改為抗真菌治療;堿化尿液(pH≥7.5)輔助治療，口服碳酸氫鈉片，1.5 g/次，3次/d，連續(xù)口服3～4周。抗真菌治療:氟康唑注射液腎盂灌洗1周。口服氟康唑分散片治療3～4周，連續(xù)3次尿培養(yǎng)陰性后停藥。及時(shí)去除異物(如雙J管)、結(jié)石等病原菌載體。結(jié)果7例均行輸尿管鏡檢證實(shí)有絮狀團(tuán)塊梗阻。絮狀物經(jīng)顯微鏡及培養(yǎng)確診為白假絲酵母菌6例，熱帶假絲酵母菌1例。隨訪1個(gè)月，有5例連續(xù)3次尿沉渣顯微鏡檢無(wú)菌絲和孢子。1例雙側(cè)感染的患者，左腎結(jié)石殘留，左側(cè)輸尿管再次梗阻。1例女性2型糖尿病患者左腎及輸尿管上段形成鑄型“霉菌球”久治不愈，在外院切除左腎。結(jié)論念珠菌性腎盂腎炎是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，上尿路開(kāi)放、異物、長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用及糖尿病是主要致病原因。導(dǎo)致上尿路梗阻后應(yīng)及早解除梗阻，采取綜合措施治療。

念珠菌;腎盂腎炎;上尿路梗阻

念珠菌性腎盂腎炎致上尿路梗阻報(bào)道較少，其診斷及治療是泌尿外科棘手問(wèn)題之一。筆者分析我院2011年9月至2016年1月收治的7例念珠菌性腎盂腎炎致上尿路梗阻的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例(8側(cè))上尿路念珠菌感染患者，男4例，女 3例，2型糖尿病男女各 1例;年齡28～62歲，平均36歲;病程2～9個(gè)月，平均5.1個(gè)月;腰痛不適單側(cè)5例、雙側(cè)1例，無(wú)癥狀1例;尿頻、尿急及尿痛3例，肉眼血尿3例，鏡下血尿2例;無(wú)尿或少尿1例;發(fā)熱2例。上尿路結(jié)石5例(4例腎結(jié)石，1例雙腎雙輸尿管結(jié)石)，尿道閉鎖伴左輸尿管狹窄1例，醫(yī)源性左輸尿管損傷1例。左側(cè)上尿路結(jié)石2例，右側(cè)上尿路結(jié)石2例，雙側(cè)上尿路結(jié)石合并腎功能不全1例，移植腎結(jié)石1例，左輸尿管損傷1例。留置輸尿管支架7根，腎造瘺管2根，開(kāi)放術(shù)后2例，經(jīng)皮腎造瘺取石術(shù)2例，腔內(nèi)碎石術(shù)2例，腹腔鏡子宮切除術(shù)1例。尿常規(guī)WBC 10～30個(gè)/HP，尿蛋白(±)～(++);中段尿培養(yǎng)4例，腎盂尿培養(yǎng)3例，均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng);6例患者留置支架管及引流管，有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物史，其中1例同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑。

1.2 診治方法

1.2.1 診斷方法 患者入院后行泌尿系彩超及腹部平片檢查。泌尿系彩超提示:腎盂內(nèi)及(或)輸尿管內(nèi)有低回聲占位;腹部平片檢查提示:雙J管位置無(wú)異常;其中4例行泌尿系SCT平掃及增強(qiáng)檢查，未能明確診斷。患者在硬膜外麻醉下行輸尿管鏡檢術(shù)或經(jīng)造瘺腎盂鏡檢術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管內(nèi)有大量絮狀物或白色團(tuán)塊，呈橡皮樣，有彈性，包裹結(jié)石及雙J管，其中1例男性患者雙側(cè)輸尿管結(jié)石術(shù)后留置雙條D-J管，“霉菌球”將支架包裹并堵塞輸尿管。術(shù)中取出絮狀團(tuán)塊及異物，其中3例白色團(tuán)塊術(shù)中行快速冰凍檢查，證實(shí)為真菌團(tuán)。所有患者均行絮狀物及團(tuán)塊病理檢查及尿培養(yǎng)，培養(yǎng)、顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)假菌絲和芽孢而確診。術(shù)后有造瘺管者繼續(xù)留置腎造瘺管引流，無(wú)造瘺管者術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管與尿管一并固定引流。

1.2.2 治療方法 一旦證實(shí)為真菌感染，立即停止抗生素應(yīng)用，改為抗真菌治療;堿化尿液(pH≥7.5)輔助治療，口服碳酸氫鈉片，1.5 g/次，3次/d，連續(xù)口服3～4周。抗真菌治療:200 mL(0.4 g)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管或腎造瘺腎盂灌洗1周?？诜拐婢幬镏委?口服氟康唑分散片，首次400 mg，此后200 mg/d，根據(jù)肌苷清除率足量應(yīng)用3～4周，連續(xù)3次尿培養(yǎng)陰性后停藥。及時(shí)去除異物(如雙J管)、結(jié)石等病原菌載體。

2 結(jié)果

7例患者均行輸尿管鏡檢證實(shí)有絮狀團(tuán)塊梗阻，其中白色團(tuán)塊包裹雙J管5例，包裹結(jié)石1例，同時(shí)包裹雙J管、結(jié)石1例。1例4次取出絮狀團(tuán)塊，但因結(jié)石殘留而復(fù)發(fā)。絮狀物經(jīng)顯微鏡檢及培養(yǎng)確診為白假絲酵母菌6例，熱帶假絲酵母菌1例。7例均獲得隨訪，1個(gè)月后5例連續(xù)3次尿沉渣顯微鏡檢無(wú)菌絲和孢子，尿培養(yǎng)陰性，到達(dá)痊愈。1例雙側(cè)感染的患者，左腎結(jié)石殘留，“霉菌球”再次梗阻左側(cè)輸尿管，再次輸尿管鏡檢，清除絮狀團(tuán)，留輸尿管導(dǎo)管引流，綜合治療后痊愈。1例腎功能不全患者治療后腎功能恢復(fù)正常。1例女性2型糖尿病患者左腎及輸尿管上段形成鑄型“霉菌球”久治不愈，在外院切除左腎。所有患者藥物治療后復(fù)查肝腎功能無(wú)明顯損傷。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 真菌性腎盂腎炎是一種較罕見(jiàn)的泌尿系感染，真菌感染占泌尿系感染的2.0%，但醫(yī)源性泌尿系感染中真菌感染約占11.0%。常見(jiàn)的致病菌為白色念珠菌、鐮霉菌和曲霉菌。念珠菌是假絲酵母菌的俗稱，是單細(xì)胞真菌，因其出芽繁殖后，芽管延長(zhǎng)不與母細(xì)胞脫落形成假菌絲而得名［1］。念珠菌廣泛存在于人體皮膚表面、消化道、陰道等處，是條件性致病真菌，以白色念珠菌最常見(jiàn)［2］，其次是熱帶念珠菌。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染;各種原因?qū)е碌木植筐つし烙芰腿砻庖吡ο陆?，特別是糖尿病患者單核細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙易菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染;醫(yī)源性因素如尿路支架、腎造瘺引流管的應(yīng)用使輸尿管失去抗反流作用，使腎盂、膀胱與外界形成直接通路，破壞了皮膚黏膜的屏障作用。各種泌尿系內(nèi)鏡的檢查也增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。白色念珠菌侵入腎盂后，菌體先黏附于上皮細(xì)胞，接著埋入上皮細(xì)胞表面，再轉(zhuǎn)化為侵襲性菌絲引起感染［3］，最終引起念珠菌性腎盂腎炎。

3.2 念珠菌性腎盂腎炎的癥狀 念珠菌性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)與非特異細(xì)菌性腎盂腎炎相似，如高熱、畏寒、尿頻、尿急、尿痛，甚至有胃腸癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐等，但以尿中排出白色霉菌團(tuán)塊“霉菌球”為其特點(diǎn)。有時(shí)團(tuán)塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛，如果雙側(cè)輸尿管皆被“霉菌球”堵塞，可引起無(wú)尿［4］。由于念珠菌致病性較弱，往往缺乏典型和特異的癥狀，診斷主要依靠尿培養(yǎng)及顯微鏡檢找到假菌絲和芽孢。本組均因梗阻而行輸尿管鏡檢或經(jīng)造瘺管腎盂鏡檢發(fā)現(xiàn)并取出“霉菌球”，經(jīng)培養(yǎng)、病理檢查確診，可見(jiàn)無(wú)梗阻的念珠菌感染病例亦不在少數(shù)。

3.3 念珠菌性腎盂腎炎的治療 念珠菌性腎盂腎炎是治療上的難點(diǎn)。首先應(yīng)消除糖尿病、免疫力下降、結(jié)石等易感因素;若存在輸尿管梗阻應(yīng)及時(shí)行輸尿管鏡檢或經(jīng)皮腎造瘺解除梗阻。在上尿路疾患已造成腎功能不同程度損傷的前提下，而真菌感染又加重了腎功能的破壞。局部用藥是將敏感藥物直接作用于病變部位，改變真菌的生長(zhǎng)環(huán)境，抑制其生長(zhǎng)，減少腎功能損害［5］。但當(dāng)感染已侵及腎實(shí)質(zhì)時(shí)，局部應(yīng)用藥物不能達(dá)腎實(shí)質(zhì)作用于真菌，應(yīng)采取全身與局部結(jié)合的綜合治療措施［6］:停止抗菌藥物應(yīng)用，防止菌群失調(diào)加重;堿化尿液改變真菌生長(zhǎng)的適宜環(huán)境(pH 5.1～6.4)，抑制其生長(zhǎng);經(jīng)輸尿管導(dǎo)管或造瘺管敏感藥物腎盂灌洗［7，8］，清除黏膜表面真菌;口服適量敏感抗真菌藥物，清除腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的真菌;及時(shí)去除異物、結(jié)石等病原菌載體，防止復(fù)發(fā)，同時(shí)需改善全身基礎(chǔ)病，如糖尿病、免疫性疾病等。本組1例患者因?yàn)槟I臟結(jié)石殘留而反復(fù)復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致患腎切除。念珠菌性腎盂腎炎治愈的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是癥狀消失、尿常規(guī)正常、多次尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)再鞏固治療［6］。

念珠菌性腎盂腎炎是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，上尿路開(kāi)放手術(shù)、結(jié)石、異物，以及長(zhǎng)期廣譜抗生素應(yīng)用、糖尿病致免疫力降低共同導(dǎo)致了菌群失調(diào)，是真菌感染的主要原因。輸尿管鏡檢查是及早發(fā)現(xiàn)、診斷、解除梗阻的有效手段。及早采取去除病因、糾正血糖、局部及全身抗真菌治療、堿化尿液等綜合治療措施，是行之有效方法。

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R 692.7

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1673-6575(2017)01-0123-02

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2016-10-28

2016-12-25)

郭青良(1966～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:泌尿外科微創(chuàng)及男科學(xué)。