劉 濤 馮 旭

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530007)

單孔胸腔鏡手術在治療胸部疾病中的研究進展▲

劉 濤 馮 旭*

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530007)

單孔胸腔鏡手術是胸外科微創(chuàng)技術的重要標志之一，其手術時不使用腔鏡套管，操作時避免了對肋間神經(jīng)的擠壓和損傷，減少了并發(fā)癥。然而，此技術操作者必須具備良好的腔鏡手術基礎，本文就單孔胸腔鏡的手術入路、治療病種、麻醉方式等作一綜述。

單孔胸腔鏡;胸部疾病;綜述

微創(chuàng)外科是當前外科領域的重要組成部分，更是當前外科研究和發(fā)展的熱點。微創(chuàng)手術的手術器械、手術技術日益?zhèn)€體化及多樣化，更加微創(chuàng)或無創(chuàng)的手術入路，是臨床外科醫(yī)師不懈追求的方向，單孔胸腔鏡手術的開展較傳統(tǒng)胸腔手術更加微創(chuàng)化。本文將圍繞單孔胸腔鏡定義與歷史沿革、入路及胸部疾病的運用、麻醉方式等作一綜述。

1 概述

單孔胸腔鏡手術目前暫無統(tǒng)一認識的概念及標準定義，單孔胸腔鏡手術主要包括三層內(nèi)容:一是單切口，長度小于5 cm，一般3～5 cm;二是全胸腔鏡下完成手術操作;三是操控孔不使用肋骨撐開器開肋間隙，肋間隙由欣皮護等皮膚保護裝置軟性撐開。同時，單孔胸腔鏡手術中的“單孔”的英文翻譯亦尚無統(tǒng)一名稱，目前使用的翻譯包括“single port”、“single-trocar”、“uniportal”、“singleincision”、“single-port”等。

意大利學者Migliore等［1，2］在1998年率先開展單孔胸腔鏡手術。而胸腔鏡手術概念直至2004年由Rocco等［3］率先提出。隨后，Rocco等［4］報道了600余例經(jīng)單孔胸腔肺楔形切除、活檢;Gonzalez團隊在全球率先開展了一系列經(jīng)單孔胸腔鏡手術，包括從肺外科(開展經(jīng)單孔胸腔鏡全肺切除術至肺段切除術)到氣管外科(氣管腫瘤切除術)及縱隔外科(經(jīng)單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術)［5～10］。Hsu等［11］及Wang等［12］率先報道了多中心經(jīng)單孔胸腔鏡肺癌根治術的研究結果，其結果與多孔胸腔鏡比較，圍手術期從手術時間到出血量基本一致，無統(tǒng)計學意義。譚黎杰教授在國內(nèi)較早開展單孔胸腔鏡手術，朱余明等率先大規(guī)模開展單孔胸腔鏡肺葉切除及經(jīng)劍突單孔胸腔鏡肺葉切除術，并開展首次單孔胸腔鏡手術培訓班［13～17］。

2 手術入路

單孔胸腔鏡在僅有的一個切口完成所有操作，目前主要的手術入路包括經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術和經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術:①經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術，是經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術的最佳切口，可以依據(jù)腫瘤所處的部位、腫瘤大小選擇切口位置。但是對處于嘗試經(jīng)單孔胸腔鏡手術，腋前線及腋中線之間的第五肋間為最佳切口位置。其原因是:若選擇第五肋間上一肋間即第四肋間作手術切口，切割縫合器通過肺門組織困難，容易損傷肺門血管，若選擇第五肋間下一肋間即第六肋間作手術切口，手術器械與肺門血管、支氣管之間的夾角太小，操作困難;同時，選擇第5肋間作為切口，若腔鏡無法完成手術時需要中轉開胸時，可直接延長第5肋間切口進胸繼續(xù)手術［18～20］。②經(jīng)肋間的胸腔鏡手術優(yōu)勢在于胸壁到胸內(nèi)操作距離短，容易暴露，操作相對方便，但存在容易引起術后慢性疼痛及胸壁麻木的缺點。為避免經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術帶來的弊端，劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術由Gonzalez D等［21］在2014年8月率先開展，同時趙德平、蔣雷開展劍突下單孔胸腔鏡肺葉、縱隔腫瘤及雙肺切除等手術［22～24］。經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術優(yōu)點:①在做手術切口時不損傷肋間神經(jīng)，因此，可以避免肋間神經(jīng)損傷引起長時間的胸壁切口疼痛;②經(jīng)劍突胸腔鏡手術能經(jīng)一個切口完成雙側胸腔手術，尤其適合目前雙原發(fā)肺癌和多汗癥的雙側肺葉切除及交感神經(jīng)鏈切斷。經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡由于從劍突到胸膜頂?shù)木嚯x決定了經(jīng)劍突單孔胸腔鏡需特制的加長的腔鏡器械(一般價格昂貴)，器械的要求限制了經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術的推廣;③因左側胸腔解剖結構原因(心臟位置)，經(jīng)劍突完成左側胸腔手術時，器械壓迫心臟導致操作不能順利完成，右側胸腔手術則較左側方便;④經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術在清掃縱隔淋巴結及上葉手術操作亦較為困難，尤其是上葉血管損傷導致出血時經(jīng)劍突路徑手術處理十分困難［23，24］。

3 單孔胸腔鏡手術治療胸部疾病

3.1 單孔胸腔鏡手術與肺癌 Gonzalez等［25］首先將傳統(tǒng)胸腔鏡的其他兩個切口去掉，第五肋間1個切口，成功進行了右肺下葉切除術和淋巴結清掃，且未增加手術時間和出血量。因此，Gonzalez等［25］認為，單孔VATS肺葉切除術對選擇性病例可行;對于有雙孔操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生選擇合適的患者可以應用單孔操作，對于經(jīng)驗不多的醫(yī)師，雙肺下葉切除進行單孔VATS是最佳選擇，如若技術熟練也可進行其他肺葉切除，如應用單孔VATS成功切除左肺上葉。大量報道已經(jīng)證實:單孔視頻輔助胸腔鏡肺葉切除術和全身淋巴結清掃是安全可行的，在疼痛、創(chuàng)傷和恢復方面也有積極的效果，許多胸外科手術中心的胸腔鏡手術已經(jīng)擴展到了單孔胸腔鏡肺葉切除、肺段切除、全肺切除術和雙肺葉袖式切除術［25～27］。

3.2 單孔胸腔鏡手術與胸外傷 隨著單孔技術和設備的進步以及醫(yī)生操作經(jīng)驗的積累，使手術適應證不斷擴大，取得了良好的臨床療效。Jutley等［28］應用單孔胸腔鏡手術從一個患者胸部摘除了子彈，并檢查了肺和胸壁損傷情況。因此，單孔胸腔鏡對胸部創(chuàng)傷診治簡單、安全可靠。

3.3 單孔胸腔鏡手術與縱隔腫瘤 Wu等［29］率先報道了單孔VATS縱隔腫瘤切除，包括單孔與多孔VATS縱隔腫瘤的對比。近年來進行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術治療胸腺疾病取得了良好的效果［30］，該術式手術視野能很好地暴露，胸腺切除完整，前縱隔脂肪和心包脂肪組織清除徹底，符合該類疾病的手術治療原則，重癥肌無力和常規(guī)手術的治療效果是等同的，達到了微創(chuàng)的目的。單孔胸腔鏡胸腺切除術出血量少，術后住院時間短，患者滿意度高［30］。一般選擇直徑小于5 cm、包膜完整無縱隔腫瘤浸潤者，腫瘤過大或明顯浸潤的不適合單孔法［31］。

3.4 單孔胸腔鏡手術與手汗癥 手汗癥患者只需要切斷相應的神經(jīng)，操作簡單，因此單孔VATS手術可以更加微創(chuàng)。Chen等［32］首先報道單孔胸腔鏡和常規(guī)胸腔鏡手術臨床特征和并發(fā)癥類似。文獻中還報道為了減少單孔胸腔鏡手術過程中的出血，應用VasoView裝置對3例手汗癥患者進行T2～T5神經(jīng)切斷術，效果均良好。Günal等［33］應用單孔胸腔鏡手術治療7例少年初期手汗癥患者，術后證明是安全可行的且副作用少。

3.5 單孔胸腔鏡手術與氣胸 單孔VATS首先應用于治療氣胸，其臨床治療效果與傳統(tǒng)三切口相當，但在患者術后生活質(zhì)量中具有明顯優(yōu)勢。Jutley等［34］對35例自發(fā)性氣胸患者分別采用單孔胸腔鏡手術(n=16)和三孔胸腔鏡手術(n=19)并進行對比，住院期間單孔VATS組疼痛輕于三孔胸腔鏡手術組，且差異有統(tǒng)計學意義(視覺模糊評分0.4 vs.0.8，P=0.04)。Rocco等［35］認為，單孔胸腔鏡可以減少患者相關痛苦和降低費用，但應該選擇性應用。VATS手術器械自身固有的不足(如TROCA比較硬，器械直徑大)，且操作過程中反復從肋間進出，增加并加重了對肋間神經(jīng)損傷，導致術后患者不適感加重且時間長;另外青年人發(fā)生氣胸的比例高，對美容要求高，從而促使醫(yī)師借鑒VATS相關器械應用于氣胸治療，既改善患者術后生活質(zhì)量又達到美容效果。Gigirey等［36］借鑒單孔腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)切除膽囊經(jīng)驗，該技術不但降低術后切口疼痛及相關癥狀，且達到美容效果;因而首先將SILS系統(tǒng)應用單孔VATS治療氣胸，發(fā)現(xiàn)該技術具有同切除膽囊相同的臨床療效，縮短了住院時間，達到了美容效果，且減少了術后切口疼痛和對止痛藥物的依賴。Chen等［37］前瞻性對40例自發(fā)性氣胸患者分別應用單孔胸腔鏡手術(single incision thoracoscopic surgery，SITS)方法(10例)和傳統(tǒng)三切口VATS(20例)治療，結果發(fā)現(xiàn)兩組手術時間、出血量和切口大小差異均無統(tǒng)計學意義;術后第一個24 h疼痛指數(shù)(visual analog scale，VAS)在SITS組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)VATS組，且術后48 h患者滿意指數(shù)在SITS組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)VATS組。目前對技術的進步促使手術更“微創(chuàng)化”，術后恢復更“快速”。單孔VATS無疑是更“微創(chuàng)化”的探索，而更“快速”康復則需要麻醉更簡單、有效。Rocco等［38］應用相似技術使患者在清醒狀態(tài)下進行氣胸手術，使患者在術后1 d出院且降低了費用。

3.6 單孔胸腔鏡手術與膿胸 Tander等［39］將單孔VATS應用于兒童肺炎后膿胸清創(chuàng)術，其主要改進是將氣球系于12號胃管，先通過胸壁切口放入胸腔，然后向氣球充氣，形成胸腔內(nèi)空腔，后置入腔鏡系統(tǒng)進行手術。先后有13例兒童接受了手術，只有1例需要增加切口完成手術，均成功完成手術，且無相關手術并發(fā)癥。4例患兒術后發(fā)生自限性支氣管胸膜瘺，結果提示此種方法進行膿胸清創(chuàng)方法是安全可行的。

3.7 單孔胸腔鏡手術與胸膜疾病、肺小結節(jié) 縱隔及肺部結節(jié)病理診斷和惡性腫瘤患者準確的臨床分期是正確治療的前提，但病理標本的獲得是胸外科和病理醫(yī)師的難題。這部分患者多數(shù)合并有其他疾病，或心肺功能差而不能耐受過大的手術打擊。因此，更加微創(chuàng)化的診斷技術(單孔VATS)就能夠滿足當前臨床應用的需要。Brunelli等［40］應用單孔VATS對1例雙肺結節(jié)且肺功能差的患者同期行雙肺結節(jié)楔形切除加縱隔淋巴結采樣活檢，手術順利，術后對患者肺功能影響小、疼痛輕，認為單孔VATS適用于高危患者的手術診斷和分期。Rocco等［41］從2002年1月至2005年10月對13例縱隔淋巴結腫大而不適合縱隔鏡活檢或需要重新淋巴結活檢患者，應用單孔VATS進行活檢，取活組織部位包括主肺動脈窗、隆突下、氣管旁和食管旁淋巴結，手術均達到病理診斷的結果，且無死亡和并發(fā)癥，認為單孔VATS應用于縱隔淋巴結活檢安全、有效。有些醫(yī)師認為可將單孔VATS用于胸膜疾病和胸部結節(jié)的診療，這無疑可以實現(xiàn)更微創(chuàng)和快速康復［42］，但有些小且位置深的肺內(nèi)結節(jié)，單孔下手指不易觸摸到，定位困難。

3.8 單孔胸腔鏡手術與食管疾病 目前已有單孔胸腔鏡手術治療食管良性疾病的報道［43］。該研究認為，單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術安全、有效，患者損傷小，但此方法對術者、扶鏡手要求較高，遠期療效有待大樣本研究證實。尚未有治療食管惡性腫瘤的報道。

3.9 單孔胸腔鏡手術與心臟疾病 目前尚未見單孔胸腔鏡手術治療心臟疾病的相關報道，但Rocco等［44］對4例惡性心包積液患者應用單孔VATS開窗引流，均取得良好效果。

4 麻醉方式

單孔胸腔鏡手術已演變成十分微創(chuàng)的術式，因此人們也在探索無須氣管插管和全身麻醉更微創(chuàng)的可能性。Gonzalez等［45］認為，這對于全身麻醉的高?；颊?，如高齡或肺功能差的患者十分重要，由于避免了氣管插管、機械通氣和肌松劑的使用，麻醉引起的副反應降至最低，使得大多數(shù)患者術后不需要進入重癥監(jiān)護室。此外，由于手術僅需要單個切口操作，手術中只需要使用局麻和單個肋間隙麻醉阻滯。手術時不使用腔鏡套管，并且在手術操作時避免對肋間神經(jīng)擠壓可以減少肋間神經(jīng)束的損傷。將不插管的麻醉技術和單孔VATS肺癌根治術結合起來將是微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。但這種技術必須在有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師和單孔VATS外科醫(yī)師合作的前提下共同完成。目前國內(nèi)何健行教授團隊已經(jīng)開展不插管自助呼吸下包括氣管腫瘤切除及隆凸成形等胸外科高難度手術。

5 展望

經(jīng)單孔胸腔鏡手術是胸外科微創(chuàng)術發(fā)展的重要標志之一。經(jīng)單孔胸腔鏡手術應在有良好的傳統(tǒng)胸腔鏡手術的基礎上，尤其是經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術應有經(jīng)肋間單孔胸腔鏡經(jīng)驗的基礎上有序地逐步開展經(jīng)單孔胸腔鏡手術，可以減少并發(fā)癥，使更多患者獲益。

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R 655

A

1673-6575(2017)01-0068-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.20

2016-10-25

2016-12-22)

廣西科技攻關項目(編號:桂攻科1355005-3-19);廣西衛(wèi)生計生委資助課題(編號:Z2016314)

劉濤(1982～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:胸部疾病的微創(chuàng)治療。

*通信作者