黃善華，郭暉暉，龍春萍，沈 麗

（廣西柳州市人民醫(yī)院急診科，廣西 柳州 545006）

急性胸痛是急診科最常見(jiàn)的癥狀之一[1]，我院從2014年8月開(kāi)始創(chuàng)建胸痛中心，并于2015年11月通過(guò)“胸痛中心”的認(rèn)證，2014年8月至2017年8月，我院共接收了列入急診胸痛流程的患者3068例，其中STEMI患者517例，NSTEMI87例，UA1136例，主動(dòng)脈夾層16例，肺動(dòng)脈栓塞6例，非ACS心源性胸痛1148例，其他非心源性胸痛158例。

1 急性胸痛患者的急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

1.1 預(yù)檢分診方面

預(yù)檢分診是用科學(xué)的方法將患者進(jìn)行分類[2]，快速而正確的急診分診是患者得到及時(shí)有效治療的保證[3]。急診胸痛患者的分診主要依靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，給分診工作帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，分診護(hù)士在沒(méi)有分診制度指導(dǎo)的情況下，分診缺乏共性，容易出現(xiàn)偏差。

1.2 護(hù)理流程方面

護(hù)士對(duì)急診胸痛患者的處置流程不熟悉，特別是實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)的護(hù)士在急診科時(shí)間短，輪轉(zhuǎn)頻率高，增加了科室的培訓(xùn)難度；護(hù)士對(duì)心電圖的判讀能力欠缺，未能在第一時(shí)間正確判讀心電圖，影響急性胸痛患者的處置流程的執(zhí)行。

1.3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)方面

外出檢查前未評(píng)估患者病情或評(píng)估不到位，未做到預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員未與相關(guān)部位溝通等。

1.4 基礎(chǔ)護(hù)理方面

由于患者急性胸痛起急，ACS急性期患者必須絕對(duì)臥床休息，加上突然發(fā)病致心理緊張及環(huán)境改變，不習(xí)慣床上排便、排尿等因素極易出現(xiàn)便秘，排尿困難；吸氧管的脫落及未按照監(jiān)測(cè)血氧飽和度情況隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量等。

1.5 護(hù)理記錄方面

存在護(hù)士對(duì)《急性患者胸痛時(shí)間管理表》表格的填寫不重視，表格內(nèi)容不熟悉，對(duì)各種時(shí)間節(jié)點(diǎn)的定義不理解，表格填寫漏項(xiàng)、錯(cuò)誤，表格丟失等問(wèn)題。

1.6 急性胸痛患者的心理反應(yīng)方面

患者對(duì)急性胸痛處理流程不理解，心情焦慮，對(duì)病情的嚴(yán)重性和可能的惡性演變不理解，對(duì)治療不配合，甚至有抵觸、否認(rèn)的情緒。

2 急性胸痛患者的急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

2.1 制定急性胸痛患者分診規(guī)范，統(tǒng)一分診標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范的胸痛分診應(yīng)包含患者的既往史、家族史、疼痛的嚴(yán)重程度、持續(xù)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素以及必要的輔助檢查，同時(shí)結(jié)合國(guó)外成熟的分診標(biāo)準(zhǔn)，使測(cè)量?jī)?nèi)容數(shù)字化、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)明確化，減少分診失誤的發(fā)生。

2.2 優(yōu)化急性患者處置流程、重視細(xì)節(jié)管理

制定急性胸痛患者共性的處置相關(guān)的流程，還制定了有科室特色的護(hù)理處置流程及預(yù)案，并反復(fù)演練，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)的措施，并不斷地修訂完善。針對(duì)心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線容易纏繞的問(wèn)題，自制了導(dǎo)聯(lián)線理線器、心電圖機(jī)攜帶箱，提高了護(hù)士心電圖操作的速度。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)

進(jìn)行全員胸痛相關(guān)的流程培訓(xùn)包括急性胸痛患者的分診知識(shí)、各種處置流程、心電圖操作、心電圖判讀、病情觀察、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等方面的培訓(xùn)，通過(guò)多種形式、多渠道學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的專業(yè)技術(shù)能力。

2.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

醫(yī)護(hù)人員共同做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估，準(zhǔn)備急救物品及搶救藥品。與相關(guān)的檢查部門如B超室、放射科、介入室、電梯班及病區(qū)做好溝通，開(kāi)通危重胸痛患者檢查綠色通道，縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時(shí)間，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察觀察的意識(shí)、生命體征、在監(jiān)護(hù)的情況下護(hù)送，制定檢查途中如病情突變就近科室搶救路徑預(yù)案，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

2.5 注重基礎(chǔ)護(hù)理環(huán)節(jié)的安全管理

與患者及家屬做好宣教，告訴患者避免大小便用力，必要時(shí)使用開(kāi)塞露、導(dǎo)尿等，臥床休息，避免過(guò)度活動(dòng)。觀察吸氧鼻塞是否異位，各種管道是否通暢，根據(jù)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度情況隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量。

2.6 落實(shí)護(hù)理記錄

組織護(hù)士進(jìn)行《急性胸痛患者時(shí)間管理表》填寫要求、各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義、責(zé)任人等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，針對(duì)漏項(xiàng)嚴(yán)重的問(wèn)題，各個(gè)區(qū)域的護(hù)士負(fù)責(zé)檢查各自區(qū)域需填寫的內(nèi)容（包括醫(yī)生、護(hù)士部分）是否有漏項(xiàng)、錯(cuò)誤，并在相應(yīng)的地方注明經(jīng)手人，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)落實(shí)責(zé)任人，及時(shí)補(bǔ)充或修改，與護(hù)士護(hù)理績(jī)效掛鉤，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的重視程度。

2.7 做好心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)尊重患者，態(tài)度和藹，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，取得患者的信任，在做各項(xiàng)檢查前應(yīng)向患者及家屬做好解釋，消除或減少患者的恐懼感及不信任，取得患者及家屬的理解，積極配合治療。

2.8 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

對(duì)每個(gè)患者的診治經(jīng)過(guò)通過(guò)時(shí)間軸管理來(lái)記錄，對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)都有清晰的過(guò)程監(jiān)控，并明確責(zé)任人。根據(jù)胸痛中心創(chuàng)建評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定急性胸痛患者處置流程執(zhí)行正確率的專科指標(biāo)，制定檢查表，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)，科室質(zhì)控小組參與質(zhì)量控制，提出整改措施，提高急診胸痛患者救治醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。

急性胸痛的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。識(shí)別急性胸痛患者的急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行多環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，消除護(hù)理安全隱患，有助于快速、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效地配合診療過(guò)程，保證了患者醫(yī)療護(hù)理安全。

[1]侯文可,朱秀彪,郭江林,等.規(guī)范胸痛急救流程對(duì)高?；颊叽_診時(shí)間、輔助檢查應(yīng)用的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(8):1014-l016.

[2]寶 珍.急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究,2013,27(10):3207-3209.

[3]王國(guó)英,殷立,王立紅,等.急性胸痛分診的工作現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(18):4-6.