沈銳 陳平 杜學亮 張海斌

1565 nm非剝脫點陣激光治療瘢痕疙瘩與增生性瘢痕

沈銳 陳平 杜學亮 張海斌

增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩的治療是亟待解決的醫(yī)學難題。1565 nm非剝脫點陣激光是瘢痕治療全新的治療方法，臨床嘗試使用1565 nm非剝脫點陣激光來治療增生期的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩的確有明顯的治療作用。非剝脫性點陣激光造成瘢痕組織局部的熱效應，這種熱效應，在不破壞組織膠原支架結構，不引起較強炎癥反應基礎上，能夠導致瘢痕局部的成纖維細胞增殖受到抑制，甚至能夠促進成纖維細胞的凋亡，瘢痕逐漸萎縮，達到治療目的。

凋亡；瘢痕疙瘩；增生性瘢痕；脈沖染料激光；非剝脫點陣激光

增生性瘢痕是皮膚遭受深部損傷后，局部結締組織增生而形成的病理性愈合產(chǎn)物［1，2］。由于增生性瘢痕的病因及發(fā)病機制目前并不完全清楚。臨床上，雖有手術、激素注射、壓力治療和放療等多種治療方法，但是療效不一，多數(shù)的治療方法療效差，副作用多等缺點［3］，瘢痕疙瘩，則是與增生性瘢痕相似的一種嚴重的、非自限性的、有明顯遺傳背景的瘢痕。

目前治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩最有效的方法多認為是外科手術瘢痕切除加淺層X線放射治療，但該方法有特殊的設備要求以及放射治療可能引起放射性皮炎、切口延遲愈合及照射部位皮膚癌變的風險［4］。1565 nm非剝脫點陣激光裝置是近些年來較新的治療瘢痕疙瘩與增生性瘢痕技術［5］，本文將對瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的生物學特性

細胞生物學和分子生物學的研究認為，瘢痕組織內的成纖維細胞的大量增殖與凋亡抑制及細胞外基質中膠原合成與降解失調，細胞因子的大量表達構成了增生性瘢痕的生物學基礎，并有一定的血管依賴性［5］，人們按照這種理論的思路來尋找瘢痕治療的方法。瘢痕形成的嚴重程度受損傷因素、創(chuàng)面深度、解剖部位、局部營養(yǎng)狀況等因素的影響，更重要的是個體遺傳背景也在很大程度上影響創(chuàng)面愈合的轉歸。創(chuàng)面愈合中多種基因及其介導的信號被激活，各個信號間相互作用、相互平衡，最終促進剖面愈合，因此任何基因的表達水平或活化狀態(tài)出現(xiàn)異常，均會導致創(chuàng)面愈合的異常。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩就是創(chuàng)面愈合過程紊亂的典型代表。

更多的臨床研究顯示：增生性瘢痕發(fā)生具有遺傳傾向，即所謂的“瘢痕體質”。瘢痕疙瘩的遺傳傾向更為明顯，瘢痕疙瘩可以看成特殊部位的“瘢痕體質”。較之于增生性瘢痕，瘢痕增生更為嚴重，且皮膚輕微的損傷就可能引起嚴重的、不可預測的瘢痕，治療更顯棘手。瘢痕疙瘩的發(fā)生呈現(xiàn)明顯的家族遺傳特征以及種族特征。黑種人的平均發(fā)病率為4%～6%，最高可達16%；自種人發(fā)病率僅約0.1%。瘢痕疙瘩常在某些家族中散在發(fā)病，瘢痕疙瘩其遺傳方式較為符合常染色體顯性遺傳伴不完全外顯性［6，7］。

2 脈沖染料激光治療瘢痕

增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治療重點在于早干預。多主張聯(lián)合治療，如果瘢痕內激素治療聯(lián)合應用5-氟尿嘧啶則能顯著提高療效，還能減少復發(fā)和各自不良反應。當兩種療法進一步聯(lián)合應用脈沖染料激光（pulsed dye 1aser，PDL）時，療效更佳，而PDL則主要破壞瘢痕內血管，促使瘢痕組織的缺氧，而達到了抑制瘢痕的目的［8］。臨床上觀察，PDL僅對淺表瘢痕以及創(chuàng)面愈合后的充血有良好的治療效果，對增生嚴重的瘢痕疙瘩以及增生期的增生性瘢痕僅有輔助治療作用。

3 點陣激光為瘢痕的治療提供新的研究方向

瘢痕治療，點陣激光不得不提。雖然，有學者使用剝脫性CO2點陣激光嘗試對增生期的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩治療，取得一定的臨床的效果［9-11］，但其療效、安全性需要進一步探討。目前，我們仍然愿意相信剝脫性的點陣激光并不適合有遺傳學異常背景的瘢痕疙瘩的治療以及增生期的增生性瘢痕的治療，因為點陣激光造成的皮膚損傷，已經(jīng)足以激發(fā)較強的炎癥反應，刺激瘢痕的生長，尤其瘢痕疙瘩的生長。根據(jù)臨床研究經(jīng)驗以及國內外文獻資料，非剝脫性的點陣激光可能為增生期的增生性瘢痕、瘢痕疙瘩治療研究新方向。Niwa使用1550 nm摻鉺光纖激光治療8例增生性瘢痕，顯示非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕有一定的療效［12］。但是國、內外未見1565 nm非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩的深入研究報道。

局灶性光熱作用（fractional photothemolysis，F(xiàn)P）是點陣激光治療的理論基礎，F(xiàn)P理論是在傳統(tǒng)的選擇性光熱作用（selective photothemolysis，SP）理論的基礎發(fā)展而來的［13］。根據(jù)選擇性光熱理論，水對紅外線光有最大的光吸收，換句話說：瘢痕組織中的水是點陣激光的靶基，點陣激光產(chǎn)生點陣樣排列的微小光束作用于瘢痕，瘢痕組織內的水吸收激光的能量后，形成多個柱形結構的微小熱損傷區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs）［13］。在這一治療過程中，如果激光束僅引起柱狀熱變性區(qū)，這種激光技術稱為非剝脫性的點陣激光（Nonablative fractional laser）。如果激光束的照射使瘢痕產(chǎn)生真正意義的孔徑，則稱為剝脫性的點陣激光（Ablative fractional laser）。

點陣激光（fractional laser）只是指激光的一種工作模式，只要激光光束（光點）的直徑小于500 μm，且激光的光束規(guī)則地排列成點陣狀，就是點陣激光［14］。點陣激光自2004年開始應用于臨床。剝脫性點陣激光和非剝脫性點陣激光均可應用于瘢痕的治療：剝脫性點陣激光，代表有：Er點陣激光（波長2940 nm）和超脈沖CO2點陣激光（波長10 600 nm），組織中的水吸收光后在瞬間被加熱到100℃以上，皮膚的表面組織會產(chǎn)生汽化坑；另一類為非剝脫性點陣激光，主要是Nd：YAG點陣激光、1565 nm點陣激光等等，其靶基也是水，但光束僅僅是使皮膚真皮層產(chǎn)生熱變性，沒有皮膚汽化坑的形成［15-18］。

超脈沖、剝脫性的CO2點陣激光與普通CO2激光不同。CO2點陣激光采用高峰值短脈沖技術，能使激光在整個超短脈沖期保持高峰值能量，可瞬間地、精準地汽化靶組織，熱量不會向周圍組織擴散，能最大限度地減少組織的熱損傷，因此，雖然在瘢痕上形成多個柱形結構的微損傷區(qū)，但因保留了一部分正常的瘢痕組織，因此損傷修復快。剝脫性點陣激光廣泛應用于各種淺表性瘢痕、輕度攣縮性瘢痕治療［19-27］。高能量密度的剝脫性性點陣激光能加熱至真皮層，較好地刺激膠原重排和合成。不同波長的點陣激光改善痤瘡瘢痕的療效和不良反應發(fā)生率不同，CO2點陣激光Deep FX模式有利于剝脫、凝固，用于治療瘢痕不平整部位和凹陷區(qū)，而作用淺而大光點的ActiveFX模式有利于改善紋理和色素［28］。

非剝脫性點陣激光適用于瘢痕疙瘩以及增生期增生性瘢痕的治療。

4 1565 nm非剝脫點陣激光在瘢痕疙瘩以及增生期增生性瘢痕的治療上有廣闊的前景

為什么選擇1565 nm非剝脫點陣激光來治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩。因為點陣激光的作用靶位為水，水對的激光吸收性與激光的作用效果密切相關，水的激光吸收的強度與激光的波長有關，水對激光的吸收由強到弱依次按照激光波長依次排列為2940 nm、2790 nm、10600 nm、1440 nm、1550 nm、1320 nm。水對波長為2940nm的鉺激光吸收非常好，較CO2激光強10～20倍，鉺激光穿透組織時，能量衰減快，這種激光的組織穿透性不足，在治療過程中，能量基本集中在組織表層，對肥厚的增生性瘢痕治療有限，不適合增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的治療［29］。由于水對波長1565 nm激光的吸收相當較弱，因此激光對皮膚的穿透深度也就較強。這類激光治療時，能夠穿透含水量較多的瘢痕組織，且有適度的、溫和的熱刺激、熱凝固作用，在不引起嚴重的組織損傷、壞死、炎癥的基礎上，能夠促進瘢痕組織內成纖維細胞的損傷以及凋亡，實現(xiàn)瘢痕治療的作用［30］。因為，炎癥反應的失衡也被認為系導致瘢痕形成的重要因素之一。

使用1565 nm非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩需要選擇合理的脈沖寬度和能量密度。脈沖寬度是控制熱損傷的關鍵性的因素。點陣激光對皮膚的刺激形成的熱損傷如果形成較少，那么療效可能因此減弱。在點陣激光治療時，脈沖寬度必須能讓部分的熱量釋放出來，并刺激周圍的組織，形成欠當?shù)臒釗p傷，才能起到較好的療效。

我們使用1565 nm非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩追求的是熱損傷或微小的熱凝固壞死，而非大塊的組織的熱凝固以及組織的壞死。如果能量大非氣化型可能具有氣化型的副作用。每個MTZs的能量大小與臨床療效是肯定相關的，在波長一定的情況下，能量越大，治療深度越深。我們選擇1565 nm點陣激光，而非普通的1565 nm激光，也是為了規(guī)避大塊的組織損傷。使用1565 nm非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩理想的組織治療終點的溫度50℃～70℃，因為在這個溫度下，瘢痕組織僅會發(fā)生熱的損傷，而非組織的凝固壞死以及組織氣化［22］。

各種組織細胞對熱力損傷的耐受力是不一樣的。相對其它細胞而言，成纖維細胞是相對耐熱的。有研究表明：離體成纖維細胞的熱敏感度是42℃-45℃，耐受時間是30 min。經(jīng)過這樣的刺激后該細胞仍然生長。48℃經(jīng)歷30 min，大部分細胞則會死亡［29］。O′Connel?Rodwell等發(fā)現(xiàn) NIH3T3 成纖維細胞，在55℃溫度環(huán)境下可以耐受30 s，60℃溫度環(huán)境下，僅可以耐受1 s［30］。熱卡對細胞損傷規(guī)律：時間與溫度成反比。如果熱損傷時間縮短，那么細胞可以耐受更高溫度。

對瘢痕組織使用1565 nm非剝脫點陣激光治療，利用了激光對瘢痕組織的熱效應，激光的熱效應能夠促進成纖維細胞的凋亡［31-33］。我們認為非剝脫性點陣激光造成瘢痕組織局部的熱效應，這種熱效應，在不破壞組織膠原支架結構，不引起較強炎癥反應基礎上，能夠導致瘢痕局部的成纖維細胞增殖受到抑制，甚至促進成纖維細胞的凋亡，達到瘢痕逐漸萎縮，達到控制、預防、治療增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩的目的。當然，這些需要臨床以及理論的進一步的探索與實驗研究。

2016年開始，作者及其團隊開始臨床嘗試使用1565 nm非剝脫性的點陣激光對增生期的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩治療，臨床效果滿意，每次治療后，效果立刻顯現(xiàn)，表現(xiàn)瘢痕質地變軟、扁平，瘢痕瘙癢癥狀也立刻減輕，一般治療4～5次，能起到很好的抑制瘢痕增生的效果：治療后的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩能夠較快地成熟、萎縮。使用1565 nm非剝脫點陣激光對增生期的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩治療，尤其是使用1565 nm非剝脫點陣激光治療瘢痕疙瘩，值得深入研究。

［1］ Urioste SS，Arndt KA，Dover JS，et al.Keloids and hypertro?phic scars：reviews and treatment strategies［J］.Semin Cutan Med Surg，1999，18（2）：159-171.

［2］ Asili A，Daroughel A，Shariti F，et al.New combination of tri?amcinolone，5?Fluorouracil，and pulsed?dye laser for treatment of keloid and hypertrophic scars［J］.Dermaltol Surg，2006，32：907-915.

［3］ 劉流.瘢痕治療現(xiàn)狀［J］.昆明醫(yī)學院學報，2006，27（4）：125-129.

［4］ 楊少蝶，葉庭路，馬剛.點陣激光在瘢痕防治中應用進展［J］.國際皮膚性病學雜志，2016，42（1）：40-42.

［5］ Tretti Clementoni M，Lavagno R.A novel 1565 nm non?ablative fractional device for stretch marks：A preliminary report［J］.J Cosmet Laser Ther，2015，17（3）：148-155.

［6］ 陸樹良.瘢痕的形成機制及治療對策［J］.中華燒傷外科雜志，2013，29（2）：130-133.

［7］ 胡大海，劉佳琦.任重道遠：進一步加強瘢痕的基礎與臨床研究［J］.中華燒傷外科雜志，2011，27（6）：407-410.

［8］ 郭君，譚軍，李高峰.增生性瘢痕的激光治療進展［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（5）：878-880.

［9］ Scrimali L，Lomeo G，Nolfo C，et al.Treatment of hypertro?phic scars and keloids with a fractional CO2，laser：a personal experience［J］.JCosmet Laser Ther，2010，12（5）：218-221.

［10］ Scrimali L，Lomeo G，Tamburino S，et al.Laser CO2versus ra?diotherapy in treatment of keloid scars［J］.J Cosmet Laser Ther，2012，14（2）：94-97.

［11］ 楊少蝶，葉庭路，馬剛.點陣激光在瘢痕防治中的應用進展［J］.國際皮膚性病學雜志，2016，42（1）：40-42.

［12］ Niwa AB，Mello AP，Orezan LA，et al.Fractional photother?molysis for the treatment of hypertrophic scar：clinical experi?ence of eight cases［J］.Dermatol Surg，2009，35（5）：773-777.

［13］ Manstein D，Herron GS，Sink RK，et al.Fractional photother?molysis：a new concept for cutaneous remodeling using micro?scopic patterns of thermal injury［J］.Lasers Surg Med，2004，34（5）：426-438.

［14］ 周展超.點陣激光治療萎縮性瘢痕的技巧［J］.皮膚病與性病，201l，33（3）：139-141.

［15］ Huang L.A new modality for fractional CO2laser resurfacing for acne scars in Asians［J］.Lasers Med Sci，2013，28（2）：627-632.

［15］ 李波，譚軍，吳東輝，等.Encore Active FXTM點陣CO2激光治療面部痤瘡瘢痕的研究［J］.中國美容醫(yī)學，2008，17（10）：1505-1507.

［16］ Omi T，Numano K.The role of the CO2laser and fractional CO2laser in dermatology［J］.Laser Ther，2014，23（1）：49-60.

［17］ Munavalli G.A split?face assessment of the synergistic potential of sequential q?switched nd：yag laser and 1565 nm fractional nonablative laser treatment for facial rejuvenation in fitzpatrick?skin type ii?v patients［J］.J Drugs Dermatol，2016，15（11）：1335-1342.

［18］ Shah S，Alam M.Laser resurfacing pearls［J］.Semin Plast Surg，2012，26（3）：131-136.

［19］ 蔡景龍.激光治療瘢痕的新變化［J］.中國美容整形外科雜志，2013，24（11）：645-647.

［20］ 張淑蘭，應朝霞，王詠賢.非剝脫點陣激光在皮膚科的應用［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（1）：154-157.

［21］ 黃綠萍，張春紅，陳建，等.點陣模式激光在瘢痕治療中的臨床應用［J］.中華整形外科雜志，2010，26（3）：182-185.

［22］彭炳生，李文芳.點陣激光在淺表性瘢痕治療中的臨床應用及研究進展［J］.江西醫(yī)藥，2011，46（4）：384-386.

［23］ Alster TS，Tanzi EL，Lazarus M.The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars［J］.Dermatol Surg，2007，33（3）：295-299.

［24］ Chapas AM，Brightman L，Sukal S，et al.Successful treatment of acneiform scarring with CO2ablative fractional resurfacing［J］.Lasers Surg Med，2008，40（6）：381-386.

［25］ Hantash BM，Bedi VP，Chan KF，et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device［J］.Lasers Surg Med，2007，39（2）：87-95.

［26］ Hedelund L，Moreau KE，Beyer DM，et al.Fractional nonabla?tive 1，540?nm laser resurfacing of atrophic acne scars.A ran?domized controlled trial with blinded response evaluation［J］.Lasers Med Sci，2010，25（5）：749-754.

［27］ Tierney E，Mahmoud BH，Srivastava D，et al.Treatment of surgical scars with nonablative fractional laser versus pulsed dye laser：a randomized controlled trial［J］.Dermatol Surg，2009，35（8）：1172-1180.

［28］ Huang L.A new modality for fractional CO2laser resurfacing for acne scars in Asians［J］.Lasers Med Sci，2013，28（2）：627-632.

［29］ 程飚，付小兵，盛志勇.離體成纖維細胞熱損傷模型制作的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（7）：391-393.

［30］ O′Connell?Rodwell CE，Shriver D，Simanovskii DM，et al.A genetic reporter of thermal stress defines physiologic zones over a defined temperature range［J］.FASEB J，2004，18（2）：264-271.

［31］ Simanovskii DM，Mackanos MA，Irani AR，et al.Cellular tol?erance to pulsed hyperthermia［J］.Physical Review，2006，74（1 Pt 1）：011915.

［32］劉凡光，顧瑛，李峻亨，等.510nm激光誘導血管平滑肌細胞凋亡的初步研究［J］.中國激光醫(yī)學雜志，1996，5：137-139.

［33］ 舒彬，郝林林，吳宗耀，等.He?Ne激光誘導瘢痕成纖維細胞凋亡的體外實驗［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，6（12）：747-749.

Treating the keloids and the hypertrophic scars with nonablative fractional 1565 nm laser

SHEN Rui，CHEN Ping，DU Xueliang，ZHANGHaibin.
Department of and Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)irst People′s Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，China.

The keloids and hypertrophic scars are the medical problem that remain to be solved.1565-nmnonablative fractional laser is a novel and promising method.1565-nmnonablative frac?tional laser has been successfully used to treat the keloids and hypertrophic scars in their proliferative stage.Nonablative fractional laser can cure and wither keloids and hepertrophic scars in that it leads to topical thermal effect which doesn′t destroy collagen scaffold of scars and doesn′t cause strong inflamma?tory response in scars，on contrary it inhibits fibroblast proliferation，induces apoptosis of fibroblasts of scars.

apoptosis； keloids； hypertrophic scars； pulsed dye 1aser； nonablative fractional laser

R622

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.027

528000廣東佛山佛山市第一人民醫(yī)院整形美容科

沈銳，Email：shenruihaohao@163.com

2017-07-12）