劉紅軍 康永勝 冼曉暉 林德進(jìn) 唐云峰 李華強(qiáng) 梁羽 陳景勉 卜佳強(qiáng)

迷你經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡下治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉紅軍 康永勝 冼曉暉 林德進(jìn) 唐云峰 李華強(qiáng) 梁羽 陳景勉 卜佳強(qiáng)

目的 比較迷你經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 選取我院2013年6月至2016年6月因輸尿管上段嵌頓性結(jié)石手術(shù)患者128例，其中63例行經(jīng)迷你皮腎鏡碎石取石術(shù)，65例行經(jīng)后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。比較兩組患者手術(shù)前后情況，包括結(jié)石大小、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后隨訪6個(gè)月（有8例術(shù)后失訪），比較術(shù)后結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率及癥狀緩解率等。結(jié)果 120例患者手術(shù)皆獲得成功，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前結(jié)石大小、結(jié)石取凈率、術(shù)后癥狀緩解率等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種手術(shù)方式對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均取得良好的治療效果，但后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后住院時(shí)間及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面更有優(yōu)勢(shì)。

迷你經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石術(shù)；后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，由于病程較長(zhǎng)，其結(jié)石下方一般有息肉增生，甚至結(jié)石被息肉包裹，如不積極處理，可致腰腹部疼痛、血尿等，疾病發(fā)展至后期可導(dǎo)致輸尿管上段擴(kuò)張、積水，繼而可致腎積水，積膿，最后導(dǎo)致發(fā)病側(cè)腎臟功能的喪失。現(xiàn)對(duì)我院2013年6月至2016年6月因輸尿管上段嵌頓性結(jié)石進(jìn)行兩種手術(shù)治療的128例患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位于第四腰椎體以上，單發(fā)，結(jié)石長(zhǎng)徑不超過(guò)2.5 cm。②病程超過(guò)6周。③至少經(jīng)歷過(guò)一次失敗的微創(chuàng)治療（體外震波碎石或輸尿管鏡下碎石）。④無(wú)合并高血壓或糖尿病等內(nèi)科疾病。術(shù)前均經(jīng)廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者及其家屬知情同意。本組最初患者共128例，入選者皆經(jīng)體格檢查、彩色B超、腹部平片、靜脈腎盂造影或逆行造影，CT等檢查證實(shí)為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，年齡17～78歲，平均32.5歲。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表將患者分成兩組，A組63例行迷你經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mini?PAU），其中25例有過(guò)1次體外震波碎石術(shù)（ESWL），3例有兩次ESWL術(shù)史，20例有過(guò)1次輸尿管鏡下碎石史，15例有過(guò)一次ESWL術(shù)和一次輸尿管鏡下碎石術(shù)。B組65例行鏡后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU），其中30例有過(guò)1次ESWL術(shù)史，22例有過(guò)1次輸尿管鏡下碎石史，10例有過(guò)1次ESWL術(shù)和1次輸尿管鏡下碎石史，3例有過(guò)2次ESWL術(shù)史。兩組患者年齡、結(jié)石大小、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，采用全身麻醉。A組采用迷你經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：麻醉成功后，先取截石位，經(jīng)尿道膀胱鏡下于病變側(cè)輸尿管內(nèi)逆行留置5Fr輸尿管導(dǎo)管直至結(jié)石下方，留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管，再改成俯臥位，常規(guī)碘伏消毒后，B超引導(dǎo)下18 G穿刺針刺入腎上盞后，斑馬導(dǎo)絲置入穿刺鞘，順序擴(kuò)張至18 Fr后，入鏡見(jiàn)到結(jié)石后以氣壓彈道碎石并沖出碎石后留置6Fr雙J管，退鏡后留置16Fr腎造瘺管固定并縫合穿刺造瘺口。B組行經(jīng)后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：麻醉成功后，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，從髂棘上方3 cm處切開(kāi)2 cm切口，以中彎血管鉗分開(kāi)腰部肌肉進(jìn)入后腹腔，以手套中指指套套扎于橡膠導(dǎo)尿管上的自制擴(kuò)張器進(jìn)入后腹腔，緩慢注入生理鹽水500～700 mL擴(kuò)張后腹腔鏡手術(shù)野。抽盡鹽水后取出擴(kuò)張器，置入30度腹腔鏡攝像頭，充入CO2建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力為14 mmHg左右，在腹腔鏡直視下建立另外兩個(gè)操作通道，分別位于患側(cè)腋后線12肋下及腋前線肋緣下，清除腹膜外脂肪后打開(kāi)腎周筋膜，于腰大肌前方，腎下極附近找到輸尿管，沿輸尿管走行找到膨大處，以無(wú)損傷抓鉗試夾結(jié)石處輸尿管，證實(shí)為結(jié)石后，于結(jié)石上2/3部處縱向切開(kāi)輸尿管后，取出結(jié)石，留置6F雙J管，4?0腸線間斷縫合輸尿管切口，取出結(jié)石后安放腎周引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果數(shù)據(jù)均采用x±s表示，組間計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩種檢驗(yàn)方式均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后A組有3例失訪，B組有5例失訪，故兩組有效人數(shù)均為60例。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，術(shù)后第2個(gè)月行泌尿系CT復(fù)查了解輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留。A、B兩組結(jié)石大小分別為19.6±1.4 mm、19.8±1.9 mm；體質(zhì)指數(shù)分別為（23.6±2.4）Kg/m2、（22.8±2.2）Kg/m2；癥狀緩解率分別為 85.5%、84.6%；兩組結(jié)石取盡率均為100%；以上指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組的手術(shù)時(shí)間分別為84.1±44.6 min、102.1±45.5 min；術(shù)后第一天的血紅蛋白下降分別為16±11 g/L、5±3 g/L；術(shù)后24小時(shí)視覺(jué)疼痛評(píng)分分別為48分，15分；術(shù)后住院時(shí)間分別為（6.5±1.5）天、（3.5±0.5）天；術(shù)后并發(fā)癥分別為5例（8.3%）、2例（3.3%），以上指標(biāo)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1和表2。

3 討 論

大的輸尿管嵌頓性結(jié)石的定義為：位于腎盂輸尿管連接部和第四腰椎體下緣之間，且固定于同一位置的時(shí)間至少六周以上者。而且，它一般合并同側(cè)腎積水，在靜脈腎盂造影中阻止顯影劑流到結(jié)石下方［1?4］，輸尿管嵌頓性結(jié)石下方往往合并多發(fā)息肉形成，導(dǎo)致輸尿管鏡難以到達(dá)結(jié)石處碎石，同時(shí)結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張迂曲，以致雙J管難以成功留置到腎盂內(nèi)；息肉包裹結(jié)石導(dǎo)致ESWL術(shù)失敗，即使擊碎結(jié)石亦難以排出。并且，在手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管亦很難從結(jié)石下方越過(guò)到達(dá)結(jié)石以上的輸尿管腔或腎盂內(nèi)。本組所選病例皆至少經(jīng)歷過(guò)一次失敗的微創(chuàng)治療，選擇何種方式治療這種難治性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石目前仍有爭(zhēng)議。徹底清除結(jié)石以解除梗阻，清除感染，防止結(jié)石進(jìn)一步增大，并保護(hù)腎功能，是治療的基本目標(biāo)［3，4］，治療輸尿管上段結(jié)石的方法有：體外震波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，較少見(jiàn)的腹腔鏡下和開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)［3］，每種方法都有其局限性。目前許多文獻(xiàn)報(bào)道表明各種方法其成功率也各不相同［5，6］。

表1 兩組患者結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、出血量和住院日的比較

表2 兩組患者癥狀緩解、結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥和視覺(jué)疼痛評(píng)分的比較

雖然傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可望達(dá)到中位數(shù)為97%的結(jié)石清除率，但因其有術(shù)后較長(zhǎng)的住院時(shí)間和術(shù)后較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，而不推薦作為一線治療方法［3，7?9］。在當(dāng)今內(nèi)鏡時(shí)代，大多數(shù)的輸尿管結(jié)石以輸尿管鏡或體外震波碎石術(shù)治療，盡管創(chuàng)傷很小但實(shí)際上，據(jù)報(bào)道體外震波碎石術(shù)的凈石率介于 45%至60%之間［1，3］，眾所周知，嵌頓性結(jié)石對(duì)體外震波碎石反應(yīng)不敏感。根據(jù)空間擴(kuò)張?jiān)恚罕惠斈蚬苷衬ぐ慕Y(jié)石沒(méi)有空間膨脹的特性，所以結(jié)石對(duì)體外震波反應(yīng)寥寥［3］，這也是近期內(nèi)鏡治療法作為輸尿管內(nèi)慢性嵌頓性結(jié)石的一線療法的原因所在［2?4］。

至于輸尿管鏡下碎石術(shù)，有些男性病人，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，再就是嵌頓性結(jié)石常合并輸尿管壁水腫，息肉和狹窄亦導(dǎo)致手術(shù)成功率下降［10］。而且大的結(jié)石在輸尿管內(nèi)粉碎后，需要在輸尿管腔內(nèi)重復(fù)操作多次才能取出，這也增加了輸尿管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，碎石時(shí)有結(jié)石沖入腎內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，雖然有多種技術(shù)和設(shè)備可防止結(jié)石上移入腎內(nèi)，但是也相應(yīng)增加了手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，而且輸尿管鏡碎石術(shù)的成功也和手術(shù)者處理局部感染等潛在問(wèn)題的能力有關(guān)［11］。Wickham于1979年第一次實(shí)施了經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)［12］。Raboy等［13］則于1992年首次實(shí)施經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。在多項(xiàng)研究中表明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管鏡結(jié)石的成功率超過(guò)95%［13，14］。根據(jù)歐洲泌尿聯(lián)合協(xié)會(huì)關(guān)于輸尿管結(jié)石治療的指南：經(jīng)歷過(guò)微創(chuàng)手術(shù)失敗后，大的嵌頓性輸尿管結(jié)石，因并發(fā)癥處理的不同手術(shù)要求和技術(shù)差異被認(rèn)為是施行腹腔鏡手術(shù)的指征，考慮推薦其行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)［15］。

Ko等［16］比較了腹腔鏡和輸尿管鏡初次治療輸尿管上段大的嵌頓性結(jié)石；發(fā)現(xiàn)第一次治療后的清除率，腹腔鏡組明顯高于輸尿管組（93%VS.68%）。Neto［17］比較了腹腔鏡、體外震波碎石術(shù)（SWL）和輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石，報(bào)道其成功率分別為93%，35%和62%，他們還報(bào)道了腹腔鏡治療組需要更少的后續(xù)治療。Ozturk等［18］報(bào)道了腹腔鏡、SWL和輸尿管軟鏡治療大的輸尿管嵌頓性結(jié)石方面的成功率分別為81%、79%、79%，這些結(jié)果證明腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石具有較高的成功率、較低的額外治療率，從而將腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)推薦為治療大的輸尿管結(jié)石的首選方式，尤其在內(nèi)鏡技術(shù)很昂貴的發(fā)展中國(guó)家更是如此［19，20］。

歐洲泌尿協(xié)會(huì)推薦選擇適當(dāng)大小的穿刺鞘的PCNL術(shù)作為治療兒童腎盂或直徑大于20 mm腎內(nèi)結(jié)石的一線療法［21］，目前，mini?PCNL（使用11?20Fr的穿刺鞘）術(shù)不僅用于清除腎下盞小結(jié)石，而且也適用于大的嵌頓性輸尿管結(jié)石和鹿角形結(jié)石［22?26］。

Vijay Kuman等［27］報(bào)道其以經(jīng)皮腎鏡術(shù)處理嵌頓性輸尿管結(jié)石患者，成功率為86%，其輸尿管穿孔率為9%。Maheshwari等［28］報(bào)道25例經(jīng)PCNL術(shù)處理大于1.5 cm的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，成功率達(dá)100%，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。PCNL術(shù)的主要并發(fā)癥是出血，從2007年開(kāi)始，修正的Clavien分級(jí)系統(tǒng)用于描述傳統(tǒng)的PCNL術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥［29］，繼而于2012年出版了PCNL術(shù)并發(fā)癥的分級(jí)和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［30］，它將Clavien分級(jí)系統(tǒng)中最高級(jí)別表示為5級(jí)，最低級(jí)別為1級(jí)，而且也有報(bào)道推測(cè)很多低級(jí)別的并發(fā)癥并不一定和PCNL術(shù)有關(guān)，有可能與手術(shù)或麻醉過(guò)程有關(guān)［25］，但是，很多研究顯示較高級(jí)別的并發(fā)癥會(huì)顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間［30］。最近報(bào)道的系列mini?PCNL術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率波動(dòng)于11.9～37%之間，ClavienⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.7～20.8%、1.4～17.3%、0～10.3%、0～0.05%和0～0.02%。相對(duì)而言，標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為16.2～60.3%，Clavien Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4～41.2%、4.5～17.6%、0～6.6%、0～2.8%和0～0.5%4，52，當(dāng)簡(jiǎn)單結(jié)石（平均結(jié)石負(fù)荷10.18 cm2）和復(fù)雜結(jié)石（平均結(jié)石負(fù)荷17.63 cm2）相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分別為：17.7%VS.16.6%、4.29%VS.5.58%、3.82%VS.4.06%、0.02%VS.0.07%、0%VS.0.04%4，15，16但是，輸血（II級(jí)）和動(dòng)脈栓塞總是發(fā)生在復(fù)雜性結(jié)石患者，可能是復(fù)雜性結(jié)石需要多通道處理的緣故［25，26］。

相對(duì)于PCNL術(shù)而言，腹腔鏡下輸尿管取石術(shù)更加微創(chuàng)，其總體并發(fā)癥發(fā)生率只有21%［31］，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是延期的尿漏，發(fā)生率為12%，我們的病例未見(jiàn)有尿漏發(fā)生。另一常見(jiàn)的并發(fā)癥是輸尿管狹窄形成，在不同的系列報(bào)道中其發(fā)生率為15%～20%［32，33］，而在Nouiro等［34］的研究中，其發(fā)生率為2.5%。輸尿管狹窄的原因也未明確，Keeley等［32］認(rèn)為2例輸尿管狹窄與縫合有關(guān)，Nouira等［34］認(rèn)為術(shù)中縫合太緊引起水腫導(dǎo)致輸尿管狹窄，他們認(rèn)為整個(gè)過(guò)程縫合應(yīng)著眼于輸尿管切口易于愈合，而不是防止漏尿。Mitchison和Bid［35］認(rèn)為延期的尿漏同時(shí)合并后腹膜纖維化可能是導(dǎo)致輸尿管狹窄的原因。我們的研究中，PCNL術(shù)組有3例，后腹腔鏡組有1例術(shù)后輸尿管狹窄，發(fā)生率為1.67%，略低于Nouiro等的2.5%。我們均以輸尿管鏡鈍性擴(kuò)張治愈。我們兩組均無(wú)尿漏發(fā)生。

我們采用迷你經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)和經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，這兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降分別為1.6±1.1 g/dL、0.5±0.3 g/dL，24 h視覺(jué)疼痛評(píng)分為48分、15分，術(shù)后住院時(shí)間分別為6.5±1.5天、3.5±0.5天。A組有5例要輸血治療，B組則無(wú)輸血病例。以視覺(jué)疼痛評(píng)分來(lái)估計(jì)患者的術(shù)后疼痛，A組疼痛明顯甚于B組。并發(fā)癥的發(fā)生，A組為5例，其中2例術(shù)后第3天有出血，行超選擇性腎動(dòng)脈造影證實(shí)并行栓塞，3例術(shù)后有輸尿管狹窄，予以行輸尿管鏡下擴(kuò)張治愈；B組為2例，1例為穿刺處出血，術(shù)后在麻醉復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即縫合止血，1例有輸尿管狹窄，予以輸尿管擴(kuò)張治愈。A組手術(shù)時(shí)間短于B組，主要原因在于B組手術(shù)步驟較復(fù)雜，雖然B組可直接取出結(jié)石，A組需要將結(jié)石擊碎，但擊碎結(jié)石畢竟耗時(shí)不多。

經(jīng)腹腹腔鏡取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其提供了更大的手術(shù)操作空間、更好的可視性以及更容易識(shí)別的解剖標(biāo)志［36］，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的劣勢(shì)在于其有限的操作空間，但是它不需要擾動(dòng)腸管，損傷內(nèi)臟器官的風(fēng)險(xiǎn)也大為降低，另外，它術(shù)后引流尿液污染腹腔的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生率也更低［37］，而且經(jīng)后腹腔鏡術(shù)后的康復(fù)時(shí)間更短［38］，加上我們中國(guó)泌尿外科醫(yī)師以前傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石大多采用經(jīng)后腹腔操作，對(duì)后腹腔內(nèi)解剖較為熟悉，所以我們傾向于經(jīng)后腹腔鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性大結(jié)石，也更傾向于采用后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)取代開(kāi)放手術(shù)。

總之，對(duì)于難治性嵌頓的輸尿管上段結(jié)石患者，經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)相比微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的時(shí)間稍長(zhǎng)，但具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院短，術(shù)后疼痛更輕微，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少的優(yōu)勢(shì)。

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Comparison of efficacy between minimally invasive percutaneous antagradeureteroscopy and ret?roperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of impacted proximal ureteral stones

LIU Hongjun，KANGYongsheng，XIAN Xiaohui，LIN Dejin，TANGYunfeng，LI Huaqiang，LIANGYu，CHEN Jinmian，BO Jiaqiang.
Department of Urology，Lianjiang People，s Hospital，Lianjiang，Guang?dong 542200，China.

Objective To compare the effects between minimally invasive percutaneous antgra?deureteroscopiy（mini?PAU）and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）for impacted proxi?mal ureteral stones，and review documedx.Methods From June 2013 to June 2016，128 patients with proximal ureteral stone were divided into A group（63 patiens who underwent mini?PAU）and B group（65 patiens who underwent RLU）.The stone size，BMI，operative time，blood loss，VAS scores and postoperative hospital stay were analyzed.All the patiens were followed up for six months，eight patients were out of followed up.The stone?free rate，the improvement of symptoms and complications were also analyzed.Results All operations were successful.The analysis about operative time，blood loss，VAS scores（visual analog scale），postoperative hospital stay and complications were statistically significant between the two groups.However，the stone size，the stone?free rate and the improvement of symptoms were not statistically significant.Conclusion Both the two kinds of surgical approaches to proximal ure?teral stones are effective，but in terms of blood loss，VASscores，postoperative hospital stay and compli?cations，retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy can be established as the more effective and reli?able method.

minimally invasive percutaneous antgradeureteroscopiy；retroperitoneal laparoscop?ic ureterolithotomy；impacted proximal ureteral stones

R693+.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.020

524400 廣東廉江 廉江市人民醫(yī)院泌尿外科

劉紅軍，Email：2477145962@qq.com

2017-05-20）