羅小東 王洪 郭萬(wàn)興 陳林

改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）在股骨干骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

羅小東 王洪 郭萬(wàn)興 陳林

目的 探討改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 我院骨科2014年7月至2016年7月共收治的股骨干骨折患者67例，其中采用改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）內(nèi)固定術(shù)治療患者28例（交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組），采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者39例（普通鋼板固定組），對(duì)比及分析兩組治療方法的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況和治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 接受改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療患者的臨床效果要明顯好于傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定，具體表現(xiàn)在前者的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間明顯少于后者（所有P＜0.05）。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組中的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于普通的股骨干骨折，采用傳統(tǒng)的普通鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法應(yīng)盡量少用；改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）固定治療股骨干骨折符合快速康復(fù)原則。

股骨干骨折；復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）；內(nèi)固定術(shù)

股骨干骨折是指發(fā)生在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端至小粗隆以遠(yuǎn)5 cm的股骨骨折，臨床常見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷，創(chuàng)傷失血量多，治療恢復(fù)期長(zhǎng)，骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)固定失效率高，由此可帶來(lái)關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，殘疾，肺部感染等并發(fā)癥［1，2］，目前臨床治療以鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定較為常用。本文研究對(duì)象采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）內(nèi)固定，手術(shù)微創(chuàng)，相比第1代交鎖髓內(nèi)釘（以梨狀窩為入針點(diǎn)）取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)外移，主釘近端有5°左右外翻角，對(duì)手術(shù)體位及肥胖患者要求降低，能夠更方便、快捷進(jìn)釘，很好解決了第1代交鎖髓內(nèi)釘梨狀窩進(jìn)針的各種弊端［3］。與鋼板內(nèi)固定相比具有更明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)具體匯報(bào)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2014年7月至2016年7月收治的股骨干骨折患者67例，其中觀察組28例（采用由大博穎精醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的股骨髓內(nèi)釘Ⅱ型閉合復(fù)位內(nèi)固定），男16例，女12例，年齡（17～65）歲，平均（32.73±5.81）歲。AO分型，A型骨折5例，B形骨折12例，C型骨折11例；對(duì)照組39例（采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)），男21例，女18例，年齡（15～72）歲，平均（29.73±7.81）歲。AO分型，A型骨折8例，B形骨折18例，C型骨折13例。所有入選患者均符合股骨干骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均為閉合性損傷無(wú)其他合并損傷，都獲得了9～12個(gè)月隨訪。比較兩組患者的年齡、性別、骨折類(lèi)型等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均給予骨牽引制動(dòng)，完善各項(xiàng)影像檢查（健側(cè)及患側(cè)），做好股骨長(zhǎng)度及髓腔大小測(cè)量、骨折分型等術(shù)前準(zhǔn)備工作，受傷后5～7天手術(shù)。均給予腰硬聯(lián)合麻醉。觀察者：患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床，患肢牽引復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子上方取4～6 cm縱行切口，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，C臂透視確定進(jìn)針位置及方向，擴(kuò)張器擴(kuò)大入口，順入口插入“金手指”，在牽引床牽引及助手輔助復(fù)位下（不要求完全復(fù)位），通過(guò)骨折遠(yuǎn)端，C臂透視確認(rèn)后，順“金手指”插入圓頭導(dǎo)針，退出“金手指”，導(dǎo)針引導(dǎo)下以彈性擴(kuò)髓鉆逐級(jí)擴(kuò)髓，安裝定位系統(tǒng)后置入合適大小及長(zhǎng)度主釘，分別用瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)近端鎖定。對(duì)照組：取大腿外側(cè)切口，暴露骨折端，剝離骨折端部分骨膜后，盡量保護(hù)骨折塊血運(yùn)下手法解剖復(fù)位骨折，于外側(cè)置入合適長(zhǎng)度鋼板，依次鉆孔、測(cè)深、擰入螺釘固定，沖洗后，依層次縫合切口。2組術(shù)后均合理使用抗生素，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)意外損傷；觀察術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況、疼痛情況、骨折愈合時(shí)間，有無(wú)切口感染、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS19.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中均無(wú)血管神經(jīng)等意外損傷；觀察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分（表3），組間對(duì)比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表3 2組術(shù)后1天、術(shù)后3天、7天、14天VAS評(píng)分比較（分）

圖1 典型病例影像圖示A、B術(shù)前；C手術(shù)切口；D術(shù)后；E、F術(shù)后1個(gè)月；G、H術(shù)后3個(gè)月

3 討論

骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)曾經(jīng)是臨床上應(yīng)用最廣泛、通用性良好、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的經(jīng)典內(nèi)固定方式，基層醫(yī)院廣泛采用該方法實(shí)施股骨干骨折的固定。但鋼板內(nèi)固定強(qiáng)調(diào)的是解剖復(fù)位，手術(shù)中要求骨折端暴露充分，因此導(dǎo)致骨折周?chē)浗M織剝離廣泛、損傷嚴(yán)重，可能破壞了骨折端血運(yùn)，屬于偏心式的骨外固定方式，為非應(yīng)力遮擋內(nèi)固定方法。這種固定對(duì)骨痂的塑形有一定的幫助，但力臂較長(zhǎng)，內(nèi)翻或外翻成角易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘，同時(shí)破壞了髓內(nèi)及髓外血管，影響了離心血流向向心血流轉(zhuǎn)換及髓內(nèi)和髓外血管重建，骨折延期愈合、不愈合率較高，同時(shí)，以梨狀窩為入針點(diǎn)，位置偏內(nèi)，對(duì)體位及患者要求高，術(shù)中易造成主釘位置偏移，近端外側(cè)壁骨折，影響了交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用及推廣［4，5］。

改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型），取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，解決了梨狀窩進(jìn)針?lè)逝只颊哌M(jìn)針困難、股骨頸損傷、體位擺放要求高等各種弊端［5］。也減少了手術(shù)并發(fā)癥、沒(méi)有明顯增加軟組織損傷程度、手術(shù)造成出血量減少、術(shù)后肢體功能恢復(fù)快、疼痛程度減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低［6］。但改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）同樣要面對(duì)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可能存在的容易肢體短縮、旋轉(zhuǎn)的問(wèn)題。本文改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，與術(shù)中透視人員防護(hù)、閉合復(fù)位技巧靈活掌握程度等有關(guān)。

作者體會(huì)圍手術(shù)期的幾個(gè)關(guān)鍵步驟應(yīng)值得注意，①骨折復(fù)位問(wèn)題；②肢體短縮問(wèn)題；③肢體旋轉(zhuǎn)問(wèn)題；④主釘準(zhǔn)確置入問(wèn)題。復(fù)位過(guò)程是在牽引床牽引、C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行的，術(shù)中須與助手配合良好，對(duì)術(shù)者三維空間定位能力及醫(yī)院硬件要求較高，對(duì)難復(fù)性骨折為減少X射線暴露及手術(shù)時(shí)間，可考慮斯式針固定遠(yuǎn)近端主要骨折塊輔助復(fù)位，必要時(shí)可小切口（3～5 cm）輔助復(fù)位，對(duì)術(shù)后手術(shù)效果影響有限［6］。肢體短縮問(wèn)題，要求術(shù)前應(yīng)投影健側(cè)影像，準(zhǔn)確測(cè)量股骨長(zhǎng)度，術(shù)中骨折復(fù)位后，行髓內(nèi)釘鎖定固定前再次測(cè)量患肢長(zhǎng)度，避免術(shù)后肢體短縮發(fā)生。肢體旋轉(zhuǎn)在髓內(nèi)釘固定骨折病例中發(fā)生機(jī)率較高，特別是閉合復(fù)位及粉碎性骨折，缺少術(shù)中直接觀察及參考，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可通過(guò)測(cè)量肢體長(zhǎng)軸，髂前上棘至足第1、2趾間連線通過(guò)髕骨中點(diǎn)判斷，但誤差較大，術(shù)中可進(jìn)一步參考AO組織提出的骨折端旋轉(zhuǎn)畸形三方法［7］：小轉(zhuǎn)子的形狀（小轉(zhuǎn)子形狀征）；近端和遠(yuǎn)端主要骨折塊的皮質(zhì)厚度（骨皮質(zhì)臺(tái)階征）；骨直徑的差異（直徑差異征）綜合考慮。在主釘?shù)闹萌脒^(guò)程中，正確的進(jìn)針點(diǎn)及遠(yuǎn)骨折端髓腔髓內(nèi)釘中置是成功關(guān)鍵。合理擴(kuò)髓，選擇合適大小的主釘，可防出現(xiàn)主釘變形、近端外側(cè)皮質(zhì)崩裂，內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥［8］，術(shù)前做好影像評(píng)估［9］，術(shù)中須多次透視確認(rèn)，必要時(shí)果斷改變手術(shù)方式。

總之，閉合復(fù)位具有創(chuàng)傷小，改進(jìn)型交鎖髓內(nèi)釘（Ⅱ型）內(nèi)固定固定可靠、術(shù)中透視避免了意外損傷，骨折愈合快、肢體功能康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［10］，符合BO技術(shù)的主要理念：尋求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的一種平衡。但要選擇好適應(yīng)癥，術(shù)前做好全面檢查及評(píng)估，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)操作，根據(jù)復(fù)位及手術(shù)情況靈活掌握手術(shù)方式。

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The treatment experience of femoral fractures by using second generation of interlocking intra?medullary nails

Objective To summarize the experience of the closed reduction/interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）in treatment of femoral fractures. Methods A total of 67 cases were treated in our hospital from July 2014 to July 2016，in whom 28 cases were performed the surgical approach of closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation（observation group），39 underwent traditional open reduction and plate internal fixation（control group）. The clinical data were collected and analyzed and our experience was summarized. Results The patients received closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation showed better efficacy which were less intraoperative blood loss，smaller postoperative complications，shorter fracture healing time when compared with those undergoing traditional open reduction and plate internal fixation（all P values less than 0.05）. However， there was longer operative time in observation group than that in control（P＜0.05）. Conclusion For femoral fractures，the traditional method of internal fixation with ordinary steel plate should be used as little as possible. interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）and internal fixation in the treatment of femoral fractures conform to the principle offast track surgery.

femoral fracture；reduction；interlocking intramedullary nails；internal fixation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.016

516500廣東陸豐 陸豐市人民醫(yī)院外一科

羅小東，Email：dddong804@163.com

2017-08-07）