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        姜良鐸應(yīng)用角藥治療肺間質(zhì)纖維化用藥規(guī)律探討?

        2017-03-08 11:18:38吳建軍王建云姜良鐸
        關(guān)鍵詞:角藥紫河車本草綱目

        吳建軍,李 欣,孫 博,焦 揚,王建云,劉 靜,姜良鐸

        (1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029; 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,北京 100040; 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078; 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

        姜良鐸教授從醫(yī)40余年,創(chuàng)立狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論和角藥思想,提出“通則不病,病則不通”的生物管道學(xué)說,并將角藥思想應(yīng)用于臨床取得了顯著療效。茲就姜良鐸教授應(yīng)用角藥治療肺間質(zhì)纖維化用藥規(guī)律進行探討,以饗讀者。

        1 角藥思想簡介

        所謂角藥配伍就是3味藥的組合。角藥思想是建立在從狀態(tài)論治的臨證思維下,合理把握整體狀態(tài),根據(jù)宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的動態(tài)病理變化,針對不同層次的狀態(tài)選用多個由3味藥物組成的組合進行診療的組方規(guī)則。

        角藥在組方原則上按《素問·至真要大論》所說的“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也”和“君一臣二,奇制之也”的制方精神,一般地說,君藥較少,則臣、佐藥較多。角藥的配伍可有君臣佐使,亦可有君一臣二,亦可有君一臣三佐五,而組成不同方劑。角藥組方奧妙無窮,變化多端,對復(fù)雜的疑難雜病有良好的治療效果。如喘病之內(nèi)伏寒飲、氣陰不足、痰氣化火、風(fēng)木刑金、三焦不暢之狀態(tài),用麻黃、姜半夏、川椒溫化痰飲、宣肺平喘;柴胡、生艾葉、烏梅祛風(fēng)通絡(luò),止咳平喘;黃芩、赤芍、枳殼清氣血分之熱,理氣化痰;百部、杏仁、五味子潤肺化痰,加強止咳平喘之力;黨參、白芍、甘草補脾益氣,扶正祛邪。補脾意在消除生痰之源,宣肺意在排痰平喘。痰郁久化毒,毒易損臟傷腑,體虛之人可用黃芪、銀花、連翹益氣解毒,陰虛之體可用虎杖、敗醬草、薏苡仁清熱解毒。諸藥相伍則久伏之邪消散,內(nèi)郁之痰熱得清,肝膽火息風(fēng)止,三焦氣道通暢,邪祛正復(fù),喘止息平病祛而愈[1]。

        2 關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)的角藥

        表1顯示,筆者以2003年3月至2015年8月在姜良鐸教授門診就診的肺間質(zhì)纖維化患者為研究對象,對姜良鐸治療肺間質(zhì)纖維化常用藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,探索其治療肺間質(zhì)纖維化的常用藥物組方規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn),按照置信度與支持度約束,結(jié)合項數(shù)限制進行分析,可以演化出3味藥核心組合即角藥,將篩選出的角藥組合與臨床驗證,選擇合理的藥物組合[2-3]。

        表1 姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化常用角藥

        3 角藥在肺間質(zhì)纖維化中的應(yīng)用

        3.1 肺間質(zhì)纖維化病機分析

        姜良鐸認為該病分早、中、晚3期,根據(jù)病情分為急性加重期和緩解期。反復(fù)外感、環(huán)境毒邪、肺腎虧虛是其發(fā)病原因,痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻為其發(fā)病關(guān)鍵。在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上復(fù)加外感可加重病情進展。急性加重期以痰熱陰虧為主,緩解期以肺、腎、脾虧虛為主;早期以痰瘀阻絡(luò)、肺失宣降為主,中期以痰瘀阻絡(luò)、肺氣虧虛為主,晚期以痰瘀阻絡(luò)、腎氣虧虛為主[4]。

        3.1.1 肺、脾、腎氣虛是根本 肺為嬌臟,五臟六腑之華蓋,為外邪侵襲或久病咳喘,肺之氣陰耗傷,宣肅失常,喘咳乃作;喘咳既久,子盜母氣,脾氣為之虧;母病及子,腎氣虧虛動則喘息。

        3.1.2 痰、瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素 飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行……可見水液的運行受肺脾腎等臟腑的調(diào)節(jié)。肺失宣肅,脾失健運,腎失蒸化,膀胱氣化不利,三焦失暢,津液輸布失常聚而為痰,則見咳嗽、痰多甚或上逆作喘。

        瘀血的生成,一則與肺脾腎氣虛、推動乏力,氣虛血瘀有關(guān),二則與各種致病因素致氣機阻滯、氣滯血瘀有關(guān),三則與痰瘀互結(jié)有關(guān)。

        3.1.3 因痰致瘀,因瘀致痰,痰瘀互結(jié) 血與水,上下內(nèi)外,皆相濟行,故病血者,未嘗不病水,病水者亦未嘗不病血也。痰濁、瘀血互為因果,與氣血運行失常有關(guān)。痰濁內(nèi)阻,氣血運行失常,氣滯則血瘀;瘀血內(nèi)停,氣血運行失常,津液不循正化,痰濁由生??梢?,痰瘀互結(jié)既是肺纖維化發(fā)生發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物,也是肺纖維化的致病因素,二者互相影響更加重了病情。

        3.1.4 久病入絡(luò) 痰瘀閉阻于肺,肺絡(luò)不通, 肺失宣降, 則見喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀。肺朝百脈,主治節(jié),肺失宣肅,氣機升降失常,經(jīng)不流氣,則日益加重肺絡(luò)閉阻。

        3.2 角藥在肺間質(zhì)纖維化中的應(yīng)用

        3.2.1 貝母、知母、黃芪 知母苦、甘,寒,歸肺、胃、腎經(jīng)?!侗静菥V目》載“知母之辛苦寒涼,下則潤腎燥而滋陰,上則清肺金而瀉火,乃二經(jīng)氣分藥也”[5],可清熱瀉火、滋陰潤燥,既可與栝樓、貝母配伍用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠,也可與貝母配伍用于陰虛燥咳、干咳少痰等。

        貝母苦甘、微寒,歸肺、心經(jīng)?!侗静輩R言》載“貝母,開郁,下氣,化痰之藥也,潤肺消痰,止咳定喘”[6],可清熱化痰,潤肺止咳,用于內(nèi)傷久咳、燥痰、熱痰之證。即可與沙參、麥冬合用,用于肺陰虧虛之有痰者,又可配伍知母以清肺潤燥、止咳化痰,治療肺熱、肺燥合并痰熱者。

        黃芪甘、微溫,歸脾、肺經(jīng)。《醫(yī)學(xué)啟源》載:“黃芪甘溫純陽,其用有五:補諸虛不足,一也;益元氣,二也;壯脾胃,三也[7]……”可補氣升陽,益衛(wèi)固表,利水消腫,托瘡生肌,可配伍紫菀、五味子等,用于肺氣虛弱,咳喘氣短。三藥合用可補益肺脾、清肺潤燥、止咳化痰,用于肺脾氣虛,痰熱蘊結(jié)之喘息、乏力氣短、咳嗽、咯痰等。

        3.2.2 白果、海蛤殼、黃精 白果甘、苦、澀、平,有毒,歸肺經(jīng)。《本草綱目》載白果“熟食溫肺益氣,定喘嗽,生食降痰”[8]?!侗静荼阕x》“上斂肺金除咳逆,下行濕濁化痰涎”,可斂肺定喘,兼有化痰之功,為治療咳嗽、喘息的常用藥物,可與五味子、胡桃肉配伍用于肺腎兩虛之虛喘,亦可于麻黃、黃芩配合治療外寒風(fēng)寒、內(nèi)有蘊熱之喘咳。

        海蛤殼咸、寒,歸肺、胃經(jīng)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載海蛤殼“主咳逆上氣,喘息,煩滿,胸痛寒熱”[9],可清肺化痰,配伍桑白皮、海浮石等用于痰熱咳喘。

        黃精甘平、歸脾、肺、腎經(jīng)。《本草綱目》載黃精“補諸虛……填精髓”[5],可滋腎潤肺,補脾益氣,既用于陰虛肺熱,干咳少痰,又用于肺腎陰虛之久咳虛喘等。三藥合用可益肺脾腎、清肺化痰、斂肺定喘止咳化痰,用于肺、脾、腎氣虛及痰熱蘊結(jié)之喘息、乏力氣短、咳嗽、咯痰等。

        3.2.3 黃精、水蛭、紫菀 黃精甘、平,歸脾、肺、腎經(jīng)?!侗静菥V目》載黃精“補諸虛……填精髓”,可滋腎潤肺、補脾益氣,既用于陰虛肺熱、干咳少痰,又用于肺腎陰虛之久咳虛喘等。

        水蛭咸、苦、平,有小毒,歸肝經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》載水蛭“主逐惡血、瘀血、月閉、破血瘕積聚”[9]可破血逐瘀消癥。

        紫菀辛、甘、苦、溫,歸肺經(jīng),《本草正義》“紫菀柔潤有余,雖曰苦辛而溫,非燥烈可比。專能開泄肺郁,定咳降逆,宣通窒滯,兼疏肺家氣血。[10]”可潤肺化痰止咳,無論咳嗽新舊,寒熱虛實,皆可配伍應(yīng)用。三藥合用可益肺脾腎、潤肺止咳、活血祛瘀,用于肺、脾、腎氣虛,痰瘀互結(jié)之喘息、咳嗽、咯痰、舌暗,口唇紫紺等。

        3.2.4 赤芍、栝樓、紫河車 赤芍苦、微寒,歸肝經(jīng),《滇南本草》載赤芍“瀉脾火,降氣,行血,破瘀。[11]”可清熱涼血,散瘀止痛,善走血分,能清肝火,除血分郁熱而有涼血、止血、散瘀消斑之功。

        栝樓甘、微苦,寒,歸肺、胃、大腸經(jīng),《本草綱目》載栝樓“潤肺燥,降火,治咳嗽,滌痰結(jié)”[5]可清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便用于痰熱咳喘。

        紫河車甘、咸、溫,歸心、肺、腎經(jīng),《本經(jīng)逢原》載紫河車“能峻補營血,用以治骨蒸羸瘦,喘嗽虛勞之疾。[12]”可溫腎補精、益氣養(yǎng)血,與人參、蛤蚧等配伍,治療肺腎兩虛之喘嗽。三藥合用可補益肺腎、活血化痰,用于肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)之動輒喘息、氣短、咳嗽、咯痰、舌暗、口唇紫紺等。

        3.2.5 山萸肉、紫河車、生麥芽

        紫河車作用同前。

        山萸肉酸、澀、微溫,歸肝、腎經(jīng),《藥性論》載“止月水不定,補腎氣?!笨裳a益肝腎,收斂固澀。

        生麥芽甘、平,歸脾、胃、肝經(jīng),《本草綱目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”[5],可消食健胃,與山楂、神曲等合用可治療飲食停滯之腹脹、食少等。且生麥芽秉谷物之生發(fā)之性,一則可益氣,二則可舒肝,通調(diào)三焦,可協(xié)助山萸肉。紫河車在補益肺腎的基礎(chǔ)上舒肝并通調(diào)三焦。三藥合用補益肺腎、健脾,用于肺、脾、腎氣陰兩虛之動輒喘息、汗出、氣短、咳嗽、咯痰、納呆等。

        另外合并表證時姜良鐸教授多采用麻黃、石膏、金沸草合用,以宣肺、通肺絡(luò)、清熱、降氣化痰。

        4 典型病案

        鐘某,男,86歲,2008年7月8日來診?;颊?年前于安貞醫(yī)院確診肺間質(zhì)纖維化合并感染,給予對癥抗感染治療后喘息、氣短、咳嗽咯痰緩解出院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后喘息、氣短加重、乏力,晨起胸悶憋氣,咳嗽咯痰,少量白黏痰,畏寒,納呆,喜熱飲,進食嗆咳,大便干結(jié),3-5d一行,夜尿2~3次,平素易感。舌暗紅有瘀斑,苔薄黃稍膩,脈弦滑。初診肺痹,辨證肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)證,治法補益肺腎、活血化痰。以自擬方:栝樓30 g紫河車15 g,赤芍12 g,白芍12 g,白果6 g,海蛤殼30 g,黃精15 g,水蛭15 g,紫菀15 g,山萸肉15 g,生麥芽30 g,黃芪15 g,知母10 g,貝母10 g,黃芩15 g,丹參15 g,熟大黃3 g,14付,水煎服,日1付。

        討論:此病例為上述角藥組合的典型代表。患者久患肺系疾,日久肺腎攝納失常,肺不主氣、不納氣,則見活動后喘息、氣短;肺氣上逆則見咳嗽,咯痰;脾氣虛,運化乏力則見納呆;氣虛衛(wèi)外失固則見畏寒、易感;肺與大腸相表里,肺失宣肅,大腸傳導(dǎo)功能失常則見大便干結(jié);氣虛津液輸布失常,痰濁由生則見咯痰;氣虛則血瘀,加之久病痰瘀互結(jié),痹阻肺絡(luò),則日益加重喘咳。方以角藥組合:貝母、知母、黃芪,白果、海蛤殼、黃精,黃精、水蛭、紫菀,赤芍、栝樓、紫河車,山萸肉、紫河車、生麥芽,加用黃芩以增強清肺瀉熱,熟大黃以活血通腑,丹參以活血化瘀,加用白芍,一則可養(yǎng)血平肝,從而疏調(diào)三焦;二則白芍味酸,有收斂之功效,輔助全方以收斂肺腎之氣。服藥14付后活動后喘息、氣短有所緩解,進食量增加,大便干較前有所緩解,2-3 d一行,仍有咳嗽、咯痰少量白痰,繼予上方增加熟大黃至6 g以通腑加活血。

        [1] 魏文浩,姜良鐸.從狀態(tài)辨治方法與思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(4):281-282.

        [2] 吳建軍,孫博,劉靜,等.基于聚類分析探討姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化用藥規(guī)律

        [3] 吳建軍,孫博,焦楊,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的姜良鐸教授治療肺間質(zhì)纖維化組方規(guī)律探討

        [4] 姜良鐸,張曉梅,肖培新.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因論治[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(4):252-254.

        [5] 李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:726.

        [6] 倪朱謨.本草匯言[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005,85-86.

        [7] 張元素.醫(yī)學(xué)啟源[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:185.

        [8] 李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:1802.

        [9] 沈連生.神農(nóng)本草經(jīng)中藥彩色圖譜[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996:457.

        [10] 張山雷.本草正義[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2006:132.

        [11] 蘭茂.滇南本草[M].昆明:云南科技出版社,2004:24.

        [12] 張璐.本經(jīng)逢原[M]北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:264.

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