金 政，吳 彤，莊逸洋，吳 偉，黃衍壽

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

黃衍壽教授是廣東省名中醫(yī)，主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,從事醫(yī)教研40余年，在診療眩暈等心系疾病領(lǐng)域有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到見(jiàn)解。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，對(duì)所收集和整理黃衍壽治療眩暈的150首處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析處方中藥物的使用情況及各藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，研究治療眩暈的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)并探討其學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；首診處方；方藥齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):第一診斷非眩暈；參考《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療無(wú)效或加重的病例；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙等疾病。

1.2 來(lái)源與篩選

選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年8月至2016年6月黃衍壽門(mén)診治療眩暈的病例，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入處方。

1.3 分析軟件

應(yīng)用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”(V2.5)軟件。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理

根據(jù)黃衍壽多年臨床歸納與總結(jié)，將眩暈分為肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)痰阻、肝腎不足、瘀血內(nèi)阻4個(gè)證型，并提取納入處方藥物，依據(jù)《中國(guó)藥典》[3]對(duì)藥名進(jìn)行規(guī)范化處理后錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：證候統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法各證候所占比例；藥物使用頻次分析統(tǒng)計(jì)高頻中藥使用情況；組方規(guī)律分析設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥40，置信度≥0.85，提取藥對(duì)及核心組合，并采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析計(jì)算藥物之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)。新方分析設(shè)置支持度為8，懲罰度為3，基于改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)2種核心算法進(jìn)行聚類(lèi)分析，進(jìn)而使用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)方法挖掘新處方[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 證型比例分析

表1顯示，共納入處方150首，根據(jù)黃衍壽多年臨床歸納與總結(jié)，將眩暈分為肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)痰阻、肝腎不足、瘀血內(nèi)阻4個(gè)證型。

表1 黃衍壽辨治眩暈證候統(tǒng)計(jì)

2.2 用藥頻次分析

表2顯示，使用藥物共計(jì)118味，使用頻次≥30的藥物有22味藥。

表2 高頻藥物使用情況比較(頻次≥30)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

圖1表4顯示，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為40，置信度為0.85，按藥物組合頻次由高到低排序得到常用藥對(duì)及組合23個(gè)，前3位分別是川芎-丹參、川芎-天麻、生地黃-川芎。

表3 藥物組合使用情況比較(支持度個(gè)數(shù)≥40)

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則比較(置信度≥0.85)

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示(支持度40，置信度0.85)

2.4 基于熵聚類(lèi)組方規(guī)律分析

表5、6顯示，依據(jù)處方數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為3，應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的層次聚類(lèi)分析，演化出3～6味藥物核心組合。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的藥物核心組合

表6 基于熵層次聚類(lèi)的候選新處方

3 討論

眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱(chēng)為“眩暈”。眩暈相關(guān)論述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”認(rèn)為目眩頭昏等風(fēng)類(lèi)特點(diǎn)多從肝論治，為后世醫(yī)家論治眩暈的總綱。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也……逢身之虛，則為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急故成眩也?！闭J(rèn)為肝腎虧虛、風(fēng)邪上犯腦竅可致眩暈。明·虞摶認(rèn)為瘀血停于胸中，阻塞心竅而致眩暈。明·張介賓在“上虛則?！被A(chǔ)上，提出下虛作眩理論，并在《景岳全書(shū)》提及“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也，當(dāng)補(bǔ)其精。”故黃衍壽總結(jié)前賢精髓，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為“補(bǔ)腎平肝、活血祛瘀”為辨治眩暈的總綱。證候統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，150例眩暈患者中4個(gè)證候比例分別為肝陽(yáng)上亢(23.3%)、風(fēng)陽(yáng)痰阻(13.3%)、肝腎不足(36%)和瘀血內(nèi)阻(27.4%)，表明黃衍壽對(duì)眩暈的辨證病位在肝腎，以瘀血為主要病邪辨證，以陰虛為主要八綱辨證。

高頻藥物使用情況提示，黃衍壽治療眩暈時(shí)使用頻次前22位的藥物主要分為以下五類(lèi)：一是活血化瘀藥，如川芎、丹參、赤芍、紅花、牡丹皮、牛膝；二是補(bǔ)陰藥，如生地黃、山茱萸、山藥、女貞子、旱蓮草；三是平肝潛陽(yáng)藥，如天麻、石決明、鉤藤、菊花；四是利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉；五是其他藥物，其中如葛根解肌升陽(yáng)，黃芩清熱利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪補(bǔ)中益氣，酸棗仁養(yǎng)血安神?？梢园l(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陰藥藥物數(shù)量及總頻次最多，且歸經(jīng)多為肝腎經(jīng)，提示以補(bǔ)陰藥為主體，體現(xiàn)以養(yǎng)腎陰肝陰為主，同時(shí)輔以活血、祛瘀、平肝和其他辨證加減藥物。而使用頻次前10位的藥物是六味地黃丸合天麻加川芎、丹參、赤芍活血化瘀藥物，提示治法以補(bǔ)腎平肝為主，輔以活血化瘀?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析顯示，藥物組合和關(guān)聯(lián)規(guī)則均為六味地黃丸與平肝潛陽(yáng)藥物、活血化瘀藥物隨機(jī)組合，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示圖亦為佐證。

藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則的規(guī)律結(jié)果顯示，高頻藥物組合多為補(bǔ)陰藥與活血化瘀、平肝潛陽(yáng)藥物的組合，提示黃衍壽治療眩暈時(shí)選擇藥物組合多為滋陰、活血、平肝之品，治法以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以活血、平肝。且所得置信度較高的關(guān)聯(lián)規(guī)則中亦為滋陰、活血、平肝三類(lèi)藥物相輔相成，如“鉤藤→天麻”“赤芍、川芎→丹參”“生地黃、山藥→山茱萸”等。此外研究發(fā)現(xiàn)，川芎作為使用頻次較高的藥物，也在高置信度的關(guān)聯(lián)規(guī)則中頻繁出現(xiàn)，如置信度為1的“赤芍、川芎→丹參”，提示其可能是黃衍壽基于“補(bǔ)腎平肝、活血祛瘀”思想治療眩暈的基礎(chǔ)藥物。

通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，黃衍壽認(rèn)為“肝腎不足、虛陽(yáng)上亢、腦竅失養(yǎng)、久成瘀血”為眩暈的主要病因病機(jī)。水不涵木，木性生發(fā)，亢則上擾清陽(yáng)；腎元虧損，虛則腦竅失養(yǎng)；久病入絡(luò)，經(jīng)氣不疏，滯則瘀血內(nèi)結(jié)。基于此認(rèn)識(shí)，黃衍壽治療多以六味地黃丸為底滋養(yǎng)肝腎，辨證聯(lián)合川芎、丹參、赤芍等活血化瘀藥物及天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽(yáng)藥物滋水涵木、引火歸元、疏利血絡(luò)、標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)其辨治眩暈“補(bǔ)腎平肝、活血祛瘀”的學(xué)術(shù)思想。值得一提的是，在辨治眩暈時(shí)黃衍壽喜加葛根，認(rèn)為葛根有增強(qiáng)其他藥物活血化瘀之功效。不僅如此，有研究認(rèn)為[10]異黃酮為葛根的主要有效成分，常被用于心腦血管疾病的輔助治療，具有維持血管穩(wěn)定作用；另有報(bào)道[11-12]，葛根素具有明顯的降壓作用，其機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，從而發(fā)揮緩解血管張力、保護(hù)內(nèi)皮系統(tǒng)功能的作用。

本研究所得候選處方與核心組合對(duì)臨床用藥具有啟發(fā)意義。如候選新處方“桃仁、生地黃、當(dāng)歸、山茱萸、山藥”藥物組成合理，配伍得當(dāng)，其中生地黃滋養(yǎng)肝腎，山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥補(bǔ)脾益腎，三藥相配滋養(yǎng)肝脾腎稱(chēng)之為“三補(bǔ)”；桃仁活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二藥相配祛邪不傷正，養(yǎng)血不斂邪。加之配伍候選新處方“黃芩、梔子、石決明、黃芪”益氣平肝，正合黃衍壽主張的“補(bǔ)腎平肝、活血祛瘀”的學(xué)術(shù)思想?？梢?jiàn)，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)方法能挖掘出臨證經(jīng)驗(yàn)中蘊(yùn)含的傳統(tǒng)研究不易發(fā)現(xiàn)的用藥規(guī)律，有助于更加全面地解析黃衍壽治療眩暈的用藥經(jīng)驗(yàn)。

本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)黃衍壽治療眩暈的用藥規(guī)律進(jìn)行了挖掘研究，以數(shù)據(jù)還原其臨證治療眩暈“補(bǔ)腎平肝、活血祛瘀”的學(xué)術(shù)思想，為黃衍壽診療眩暈經(jīng)驗(yàn)的挖掘及傳承提供了參考。但數(shù)據(jù)挖掘需要理論與實(shí)踐相結(jié)合，且受制于人力物力，病例處方數(shù)目有限，故本研究挖掘出的治療眩暈的新處方還需進(jìn)一步的臨床考證。

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