魏強(qiáng)國，胡深，劉欣民

（廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 深圳 518052）

創(chuàng)傷性腦損傷屬于臨床常見的損傷，是指因暴力作用于頭部所致的腦組織器質(zhì)性損傷。腦積水是創(chuàng)傷性腦損傷后最為常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。目前，腦室腹腔分流術(shù)是治療創(chuàng)傷性腦損傷的主要措施，雖然多數(shù)患者可以取得滿意的效果，但仍有部分重度腦積水者的治療效果不夠理想[2]。為了進(jìn)一步提高創(chuàng)傷性腦損傷并腦積水患者的治愈率，本研究選擇2015年2月‐2017年2月本院收治的88例創(chuàng)傷性腦損傷并腦積水患者作為研究對(duì)象，探討腦室腹腔分流術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月‐2017年2月收治的88例創(chuàng)傷性腦損傷并腦積水患者作為研究對(duì)象，參照中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)（2013版）中對(duì)腦積水程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將其分為3組，即輕度組（腦室徑與雙項(xiàng)徑比值在0.26～0.40）30例﹑中度組（腦室徑與雙項(xiàng)徑比值在0.41～0.60）30例，重度組（腦室徑與雙項(xiàng)徑比值在0.61～0.90）28例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，臨床表現(xiàn)為頭暈﹑頭痛﹑視力下降及耳鳴等；患者家屬對(duì)本次研究內(nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部有感染灶，不適宜手術(shù)者；伴有全身疾病，無法耐受手術(shù)者；資料不全者。輕度組：男18例，女12例；年齡22～65歲（38.6±5.3）歲；創(chuàng)傷原因：交通傷10例；重物擊打傷10例，墜落傷10例 ；外傷-腦積水時(shí)間為 5～30 d（10.2±3.5） d ；術(shù)前雙眼眼底照相，6例見視乳頭水腫。中度組：男17例，女13例；年齡22～66歲（38.5±5.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通傷11例；重物擊打傷10例，墜落傷9例；外傷-腦積水時(shí)間為4～30 d（10.5±3.4） d；術(shù)前雙眼眼底照相，6例見視乳頭水腫。重度組：男16例，女12 例；年齡22～65歲（38.7±5.4）歲；創(chuàng)傷原因：交通傷10例；重物擊打傷10例，墜落傷8例；外傷-腦積水時(shí)間為4～32 d（10.2±3.5）d；術(shù)前雙眼眼底照相，8例見視乳頭水腫。3組在性別﹑年齡﹑致傷原因﹑外傷-腦積水時(shí)間及眼底情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均行腦室腹腔分流，分流管為博納公司鳳凰管，按照患者蛛網(wǎng)膜下腔穿刺（腰椎穿刺）測(cè)壓情況選擇不同壓力分流管，其中輕度組低壓管2例，中低壓管3例，等壓管20例，高壓管5例；中度組低壓管1例，中低壓管4例，等壓管20例，高壓管5例；重度組低壓管1例，中低壓管2例，等壓管20例，高壓管5例；具體方法：患者取仰臥位，保證頭部﹑胸部與腹部呈一條直線，給予全身麻醉（全麻），在手術(shù)部位腦室外頭皮做一個(gè)切口，并鉆孔打開顱骨。之后按照雙側(cè)或單側(cè)減壓情況合理選擇穿刺部位，即側(cè)腦室枕角或側(cè)腦室前角。充分建立分流管腹腔段，將其放置在盆腔內(nèi)。皮下隧道建立后，將不同壓力分流管分別與腦室段﹑腹腔連接。3組患者均在腦室腹腔分流術(shù)前與術(shù)后7 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察3個(gè)月，對(duì)比3組臨床治療效果[3]。治愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)均正常，運(yùn)動(dòng)功能正常；有效：臨床癥狀明顯改善，影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)功能改善；無效：臨床癥狀無變化或加重。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。②觀察對(duì)比3組患者治療前與治療后3個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale, GOS）評(píng)分﹑格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分及腦室周圍水腫帶直徑的變化。③觀察對(duì)比3組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理與分析。所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床治療效果對(duì)比

重度組術(shù)后總有效率57.14%，低于輕度組的96.67%﹑中度組的 90.00%（χ2=13.009，8.155，P ＜0.05）。見表 1。

表1 3組臨床治療效果對(duì)比 例

2.2 3組患者治療前后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分及腦室周圍水腫帶直徑的變化

輕度組與中度組治療后GOS評(píng)分﹑GCS評(píng)分均高于治療前（輕度組：t =3.656，4.052，P ＜0.05； 中 度 組：t =3.563，4.532，P ＜0.05）；腦室周圍水腫帶直徑低于治療前（輕度組：t =4.053，P ＜0.05；中度組：t =4.285，P ＜0.05）。重度組GOS評(píng)分﹑GCS評(píng)分﹑腦室周圍水腫帶直徑與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.656，0.265，0.452，P＞0.05）。見表 2。

表2 3組患者治療前后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分及腦室周圍水腫帶直徑的變化 （±s）

表2 3組患者治療前后GOS評(píng)分、GCS評(píng)分及腦室周圍水腫帶直徑的變化 （±s）

注：?與治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) GOS評(píng)分/分 GCS評(píng)分/分 腦室周圍水腫帶直徑/cm輕度組 30治療前 3.03±1.02 5.14±1.88 2.02±0.35治療后 4.72±0.72? 6.20±2.02? 1.83±0.13?中度組 30治療前 3.27±1.20 8.75±1.40 2.44±0.32治療后 4.43±1.22? 10.12±1.52? 1.23±0.05?重度組 28治療前 2.28±0.56 5.13±1.88 1.33±0.45治療后 2.80±1.18 6.20±2.52 1.28±0.22

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況

重度組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32.14%，高于中度組的6.67%﹑輕度組的6.67%（χ2=6.116，6.116，P ＜0.05）。見表 3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況 例

3 討論

腦積水是因腦脊液分泌過多﹑蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大及腦脊液吸收障礙等因素所致的病理結(jié)果。創(chuàng)傷性腦損傷后，多數(shù)患者可并發(fā)不同程度的腦積水，臨床表現(xiàn)為頭痛﹑眩暈﹑嘔吐及癲癇等癥狀，可進(jìn)一步誘發(fā)神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命安全[4]。因此，積極處理創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。

目前，腦室腹腔分流術(shù)是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水的主要方法，其優(yōu)勢(shì)為：①手術(shù)創(chuàng)傷小﹑切口小，對(duì)患者無明顯的刺激作用，利于康復(fù)；②套管式分流管降低了腦積液排流時(shí)分流管阻塞與粘連的概率；③分流效果能夠在直視下調(diào)整，安全性較佳。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，腦室腹腔分流術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水的治療效果存在明顯的差異性[5-6]。本研究分析腦室腹腔分流術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度組術(shù)后總有效率57.14%，低于輕度組的96.67%﹑中度組的90.00%（P ＜0.05）。輕度組與中度組治療后GOS評(píng)分﹑GCS評(píng)分均高于治療前（P ＜0.05）；腦室周圍水腫帶直徑低于治療前（P ＜0.05）。重度組GOS評(píng)分﹑GCS評(píng)分及腦室周圍水腫帶直徑與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果可見，針對(duì)輕度與中度創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水患者，腦室腹腔分流術(shù)能夠有效分流腦脊液，繼而降低腦內(nèi)壓，改善各項(xiàng)生理指標(biāo)；然而，隨著病情的加重，腦室積液的吸收與分泌形成一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，腦室需要擴(kuò)張來應(yīng)對(duì)過度分泌的積液，所以進(jìn)一步加重了病情。因此，腦室腹腔分流術(shù)后，重度腦積水患者顱內(nèi)壓影響了積液的分流，繼而使腦室四周水腫恢復(fù)效果不理想，各項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分無改善[7]。同時(shí)，重度組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32.14%，高于中度組的6.67%﹑輕度組的6.67%（P ＜0.05）。結(jié)果說明，腦室腹腔分流術(shù)后，重度腦積水患者極易引發(fā)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，這與部分研究結(jié)果相 符[8]。

總之，腦室腹腔分流術(shù)在輕度與中度創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水中具有較佳的應(yīng)用效果與安全性，具有操作簡便靈活的特點(diǎn)，且增加了手術(shù)空間，創(chuàng)傷少，利于康復(fù)；然而，腦室腹腔分流術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷后重度腦積水患者中應(yīng)用效果不夠理想，有可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后的觀察，盡早發(fā)現(xiàn)積水并采取相應(yīng)的治療措施，避免病情加重而影響預(yù)后。

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